CD64指數對糖尿病足截趾風險的預測價值

孫好杰 竇連軍 耿厚法 梁 軍

糖尿病足是最常見導致患者非創(chuàng)傷截肢的原因，臨床醫(yī)生早期評估病情及通過炎性指標了解糖尿病足預后顯得相當重要。課題組前期發(fā)現CD64作為炎性指標可反映糖尿病足的感染程度，但能否預測糖尿病足患者的截趾風險尚不知曉[1]。因此，本研究探討CD64指數在預測糖尿病足截趾中的價值，旨在為指導臨床治療糖尿病足提供參考。

對象與方法

1.研究對象:選取2017年10月～2018年8月筆者醫(yī)院住院的121例糖尿病足患者，其中男性69例，女性52例，患者年齡45～79歲，平均年齡60±9歲；糖尿病足病程3～37天，平均病程13±8天，根據截趾情況分為未截趾組(n=89)和截趾組(n=32)。診斷標準：糖尿病的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病的診斷標準；糖尿病足的診斷以國際糖尿病足工作組制定的診治指南為診斷標準。排除標準：合并其他感染性疾病、炎性疾病、近4周內應用過抗生素、需要大截肢、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷的患者。本研究通過筆者醫(yī)院倫理學委員會審批，入選患者簽署知情同意書。

2.方法:(1)臨床資料的采集：性別、年齡、吸煙史、糖尿病病程、糖尿病足病程、血糖、血脂、踝肱指數、糖化血紅蛋白、糖尿病合并癥及并發(fā)癥等。(2)治療:所有患者入院后由糖尿病足多學科團隊按照國際糖尿病足共識推薦的原則進行。患者常規(guī)給予靜脈抗生素應用，入院時抗生素的選擇是廣譜的，覆蓋革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌、鏈球菌等，有竇道或深部有壞死組織給予手術清創(chuàng)。截趾適應證：嚴重感染破壞足部，威脅生命；足量鎮(zhèn)痛藥不能控制的疼痛；進展性壞疽。(3)標本采集：患者于入院后第2天清晨，抽取空腹外周靜脈血5ml，采用離心機2500r/min離心20min后分離血清，標本存于-80℃以留備用。(4)炎性指標：CD64指數采用美國貝克曼庫爾特流式細胞儀進行檢測。C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)采用酶聯免疫方法檢測；降鈣素原(procalcitonin，PCT)采用酶聯免疫吸附試劑盒檢測；白細胞計數(white blood cell，WBC)采用美國Beckman公司的全自動血細胞分析儀檢測。(5)糖尿病周圍神經病變的診斷標準：以下5項檢查中有2項或2項以上異常診斷：尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；溫度覺異常；踝反射消失；振動覺異常；神經傳導速度有2項或2項以上減慢。(6)糖尿病腎病診斷標準：采用放射免疫法測定24h尿的尿白蛋白排泄率(UAER)，糖尿病腎病定義為UAER>30mg/24h。

結 果

1.兩組臨床資料比較：根據糖尿病足截趾情況分為未截趾組(89例)和截趾組(32例)，兩組糖尿病足病程、空腹血糖、甘油三酯、尿酸、肌酐、踝肱指數比較，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，詳見表1。

2.未截趾組和截趾組炎性指標比較：截趾組的CD64、PCT、CRP和WBC水平高于未截趾組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，詳見表2。行Pearson分析提示，兩組的CD64與PCT、CRP和WBC呈正相關(r值分別為0.894、0.921、0.753，P均<0.01)。

表1 兩組臨床資料比較

與非截趾組比較，*P<0.05,**P<0.01

表2 兩組炎性指標的比較

與非截趾組比較，*P<0.05,**P<0.01

3.糖尿病足截趾的危險因素:多因素Logistic回歸分析提示，踝肱指數、CD64是糖尿病足截趾的獨立危險因素(P均<0.01)，詳見表3。

表3 糖尿病足截趾的Logistic回歸分析

4.CD64對糖尿病足患者截趾的預測：ROC曲線下面積(0.925)顯示，CD64指數與糖尿病足患者截趾風險密切相關，其敏感度為87.5%，特異性為83.1%，根據Youden指數最大法，CD64的截斷點是2.68。

討 論

糖尿病足是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因，給患者帶來痛苦，給家庭和社會帶來經濟負擔。研究發(fā)現糖尿病足感染導致的截趾或截肢風險約增加155倍，因此，探討影響糖尿病足截趾的危險因素十分重要[2]。

研究表明炎性指標的變化和糖尿病足預后相關，而傳統(tǒng)指標如WBC、CRP等特異性和敏感度較低，且細菌培養(yǎng)時間長，而某些患者行微生物學檢查前用過抗菌治療，使體內細菌繁殖受到抑制，影響了培養(yǎng)結果[3～7]。因此，尋找敏感和可靠炎性指標有重要的臨床價值。文獻報道CD64指數對細菌感染性疾病有好的診斷價值，可判斷感染患者的預后，其特異性及敏感度好于傳統(tǒng)炎性指標[8～10]。作為新的炎性指標，CD64是IgG的Fc受體之一，能結合IgG1和IgG3，表達于巨噬細胞、單核細胞等抗原遞呈細胞，對體液及細胞免疫有重要作用，正常情況下在中性粒細胞表面有低水平的表達，當機體受到外界感染后，表達會顯著增加，且CD64對細菌感染特異性高，受抗生素的影響小，在醫(yī)院也容易實施檢測，課題組前期也發(fā)現CD64與糖尿病足感染的嚴重程度有關[1]。

本研究結果顯示，未截趾組和截趾組的糖尿病足病程、空腹血糖、甘油三酯、尿酸、肌酐、踝肱指數比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，糖尿病足病程和截趾相關，其原因為糖尿病足病程長，感染概率大，加重病情，耽誤治療時機，導致截趾；高血肌酐及血尿酸在一定程度上代表腎損害，糖尿病合并腎臟疾患中，更易發(fā)生足潰瘍導致足趾截趾[11]。UKPDS研究顯示，糖尿病多伴有大血管和微血管病變，血管并發(fā)癥的發(fā)生與血糖、血脂等有關，而代謝指標的異常與糖尿病足截趾相關[12，13]。糖尿病足下肢病變篩查的重要指標之一為踝肱指數，其與糖尿病足潰瘍的發(fā)生有較好的相關性，踝肱指數低或異常升高不但能較早預測糖尿病足的發(fā)生，也與糖尿病足的截趾相關[14]。其原因為異常的ABI與缺血有關，足部缺血嚴重，一方面導致營養(yǎng)物質及抗生素不能有效的到達足部，影響抗感染的效果，另一方面細菌毒素及代謝產物不能隨血液循環(huán)排除體外，導致聚集于足部，加重糖尿病足，導致截趾。

本研究結果顯示，截趾組的CD64、PCT、CRP及WBC均顯著高于未截趾組(P<0.05)，且CD64與PCT、CRP及WBC呈正相關(P<0.05)，既往研究也發(fā)現PCT、CRP及WBC與糖尿病足截趾相關[5,15,16]。但也有研究表明CRP、PCT及WBC在感染時敏感度不足且缺乏特異性，如在膿毒癥、嚴重細菌及多臟器衰竭時，PCT水平會升高；運動、急性失血及分娩時，WBC會升高；腫瘤、心肌梗死、急性創(chuàng)傷時，CRP會升高，而CD64對細菌感染的特異性高，且CD64升高程度與感染的嚴重程度呈正相關，結合CD64在截趾組水平高，表明截趾組的感染程度重[17]。Logistic回歸分析顯示，糖尿病足病程、CD64是糖尿病足截趾的獨立危險因素(P<0.05)，表明CD64與糖尿病足患者的截趾密切相關，其水平越高，截趾的風險越大，其原因可能是CD64介導活化中性粒細胞參與細胞毒性作用，增加了吞噬細胞釋放IL-1、TNF-α及IL-6等炎性反應因子，激發(fā)多條氧化還原通路，放大了免疫效應，導致機體內微循環(huán)出現障礙，加重足部缺血，從而使預后不良[18]。

ROC曲線下面積提示，CD64對于糖尿病足患者截趾有較高的預測價值，Youden指數最大法得出CD64的截斷點，提示CD64的參考區(qū)間為2.68，作為糖尿病足患者截趾風險預測的臨界點，敏感度為87.5%，特異性為83.1%，說明CD64的水平越高，截趾的風險越大，且CD64有自身的優(yōu)勢，如僅在受到感染時水平升高，檢測的速度快，水平和年齡無關，樣本需要量少等。

綜上所述，CD64作為新的炎性指標，其表達可反映糖尿病足患者截趾的預測情況，有很大的臨床應用前景。