新形勢(shì)下醫(yī)療保障工作探析

薛東明

摘 要：隨著社會(huì)主要矛盾的變化和扶貧攻堅(jiān)工作的深入推進(jìn)，對(duì)醫(yī)保工作提出了新要求，對(duì)此，結(jié)合實(shí)際提出了有針對(duì)性的工作措施。

關(guān)鍵詞：社會(huì)保障;醫(yī)療保險(xiǎn);成效;措施

中圖分類(lèi)號(hào)：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.30.028

1 基本情況

1.1 制度建設(shè)情況

2003年新農(nóng)合制度在固原市隆德縣試點(diǎn)，2006年在全市實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，2010年固原市率先在全區(qū)建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，2015年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌;2003年固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立并啟動(dòng)實(shí)施，2005年實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，2010年率先在全自治區(qū)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，2016年實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。

1.2 待遇保障情況

（1）住院醫(yī)療保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)年度最高支付限額一檔為7萬(wàn)元、二檔為12萬(wàn)元、三檔為16萬(wàn)元。目前，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為80.5%;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額為5萬(wàn)元，大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)上不封頂。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為82%。

（2）普通門(mén)診保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在鄉(xiāng)、村及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中實(shí)施，每人每年按45元核算，參保居民在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門(mén)診藥品費(fèi)和診療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別報(bào)銷(xiāo)70%和60%，年最高支付限額為330元;城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)和縣（區(qū)）人民醫(yī)院及中醫(yī)院中實(shí)施，每人每年按374.9元籌集，參保職工在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）和縣（區(qū)）人民醫(yī)院及中醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門(mén)診藥品費(fèi)、檢查和診療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別報(bào)銷(xiāo)70%和40%，年最高支付限額為1200元。

（3）門(mén)診大病保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病病種均為30種，起付線(xiàn)均為500元，城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)比例一、二、三檔分別為50%、60%、65%，城鎮(zhèn)職工報(bào)銷(xiāo)比例為75%?；级喾N病種的按比例累加并實(shí)行最高支付限額管理。對(duì)惡性腫瘤、慢性腎病等疾病不設(shè)最高限額，對(duì)部分重病病種實(shí)行超限額費(fèi)用審核制度。

（4）城鄉(xiāng)居民大病保障。2013年7月，寧夏城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在固原市試點(diǎn)，由人保財(cái)險(xiǎn)固原分公司具體承辦，人社部門(mén)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)管。2016年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。2018年籌資標(biāo)準(zhǔn)為37元/人、年，起付標(biāo)準(zhǔn)為8100元，為全區(qū)最低，報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)為8個(gè)段，各段費(fèi)用實(shí)行分段計(jì)算，累加支付，按55%至70%不同的比例分段報(bào)銷(xiāo)。截至2018年底，全市共累計(jì)報(bào)銷(xiāo)大病患者45707人次22473萬(wàn)元，大病患者住院醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷(xiāo)比例為65.2%，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)49.7%，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)15.5%。

2 主要成效

（1）打破戶(hù)籍界線(xiàn)，實(shí)行一制多檔，醫(yī)保參保穩(wěn)步提升。實(shí)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，打破了參保管理中戶(hù)籍界限，實(shí)行一制多檔，群眾自愿選擇參保檔次，消除城鄉(xiāng)差別和“二元”結(jié)構(gòu)，方便群眾，促進(jìn)勞動(dòng)力有序流動(dòng)，促進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)和縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

（2）重點(diǎn)保障住院，兼顧普通門(mén)診，政策體系不斷完善。固原市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)按照保基本、多層次、可持續(xù)的要求，在全力保障參保人員住院待遇的同時(shí)，先后建立和完善了城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診統(tǒng)籌制度、門(mén)診大病保障制度、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度等。

（3）提高統(tǒng)籌層次，完善監(jiān)管機(jī)制，保障水平大幅提升。固原市率先實(shí)行制度體系、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的“六統(tǒng)一”。為確保市級(jí)統(tǒng)籌制度運(yùn)行，固原市建立健全了各項(xiàng)制度，重點(diǎn)在基金撥付方面、在就醫(yī)管理方面、考核獎(jiǎng)勵(lì)方面、監(jiān)督檢查方面。

（4）加強(qiáng)醫(yī)保管理，實(shí)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)改深入發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，積極開(kāi)展總額控制下的以按病種付費(fèi)為主、按人頭、按床日等相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)方式改革，進(jìn)一步減輕了參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭。

3 存在問(wèn)題

（1）醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的缺乏，使醫(yī)療保障不平衡不充分的問(wèn)題突顯。醫(yī)療保險(xiǎn)的保障制度是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)的。固原市現(xiàn)有一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)116家，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心80家，其他一級(jí)綜合16家（全部為民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)），縣二級(jí)綜合5家，二級(jí)中醫(yī)4家，二級(jí)婦幼5家，二級(jí)精神康復(fù)中心1家，其他二級(jí)4家（民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)），三乙綜合1家。全市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均在市區(qū)或縣城，致使固原市轉(zhuǎn)院率職工達(dá)30%，城鄉(xiāng)居民達(dá)13.6%，轉(zhuǎn)外次均費(fèi)用1.8萬(wàn)元，附加在就醫(yī)環(huán)節(jié)的其他費(fèi)用人均超過(guò)2千元。

（2）長(zhǎng)期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)造成了農(nóng)村公共產(chǎn)品的短缺。農(nóng)村的落后，很大程度上表現(xiàn)為社會(huì)事業(yè)、公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的嚴(yán)重落后。特別是教育事業(yè)、社保體系、健康鄉(xiāng)村建設(shè)方面欠賬很多，需加快補(bǔ)齊。

（3）醫(yī)療保障國(guó)家補(bǔ)助部分由于我區(qū)財(cái)力有限，與發(fā)達(dá)地區(qū)的補(bǔ)貼也有很大差距。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例，從根本上說(shuō)是由醫(yī)保的籌資水平?jīng)Q定的。職工醫(yī)保籌資按職工工資為標(biāo)準(zhǔn)收繳的，企業(yè)職工則大部分按社平工資的60%收繳的。目前自治區(qū)國(guó)家補(bǔ)助部分為532元，北京市是1460元。

4 幾點(diǎn)思考

（1）牢牢把握社會(huì)主要矛盾的變化對(duì)醫(yī)療保障提出的新要求。中國(guó)特色社會(huì)主義已經(jīng)進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。做好醫(yī)療保障工作必須堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，緊盯人民美好生活需要的目標(biāo)，著力構(gòu)建給為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源，穩(wěn)步提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。

（2）牢牢把握健康中國(guó)建設(shè)對(duì)醫(yī)療保障提出的新要求。2016年，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)召開(kāi)，習(xí)近平總書(shū)記指出，沒(méi)有全民健康就沒(méi)有全民小康，健康中國(guó)建設(shè)全面加速。健康中國(guó)建設(shè)包含的內(nèi)容很多，作為健康中國(guó)主要內(nèi)容之一的醫(yī)保，一方面要發(fā)揮桶底的作用;另一方面還要延伸工作范圍，積極向疾病預(yù)防、慢病管理、小病診治方面發(fā)力，促進(jìn)國(guó)民健康水平大幅躍升。