膽胰分離術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)后C級(jí)胰瘺治療中的應(yīng)用

劉軍桂，劉翔，劉全達(dá)，金奎，張濤，李華麗，白芳，段偉宏

(中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100088)

術(shù)后胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)的最嚴(yán)重并發(fā)癥，常引起嚴(yán)重的腹腔感染、腹腔出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致病人術(shù)后死亡。文獻(xiàn)報(bào)道PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為5%～25%，致死率為20%～50%[1-2]。按照2016年版國(guó)際胰瘺研究小組(international study group of pancreatic fistula，ISGPF)提出的術(shù)后胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分級(jí)系統(tǒng)[3]，對(duì)于C級(jí)術(shù)后胰瘺，由于非手術(shù)治療措施均未對(duì)始動(dòng)因素——胰腸吻合口瘺進(jìn)行針對(duì)性處理，高流量的胰瘺、嚴(yán)重的腹腔感染、繼發(fā)的腹腔出血等致命性危險(xiǎn)因素的持續(xù)存在[4]，仍威脅病人安全[5-7]。前期我們?cè)仡櫺苑治隽?例外科處理的PD術(shù)后胰瘺病例資料，提出了胰管內(nèi)支架管外引流和持續(xù)腹腔沖洗負(fù)壓引流是PD術(shù)后胰瘺外科治療的有效方法[8]。為更好地總結(jié)PD術(shù)后胰瘺的外科治療經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)回顧性分析新增病例的臨床資料，我們將該外科處理方式稱為膽胰分離術(shù)，以進(jìn)一步探討該術(shù)式在PD術(shù)后胰瘺中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、病例資料

2012年3月至2016年7月，我們對(duì)15例PD術(shù)后胰瘺病例進(jìn)行了外科處理，按照2016年ISGPF提出的術(shù)后胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分級(jí)系統(tǒng)，所有病例均為C級(jí)術(shù)后胰瘺。其中男性11例，女性4例，年齡40～77歲，術(shù)前診斷胰頭癌3例，膽管下段癌9例，十二指腸乳頭癌3例。所有病例常規(guī)行PD，消化道重建方法均采用Child法，胰腺空腸吻合方式為胰腺-空腸套入式端側(cè)吻合13例，均縫合兩層，即胰腺-空腸全層間斷縫合和胰腺被膜-空腸漿肌層間斷縫合；胰管-空?qǐng)龆藗?cè)吻合2例，即胰管-空腸全層間斷縫合和胰腺被膜-空腸漿肌層間斷縫合，兩種吻合方式均行胰管支撐管插入內(nèi)引流。術(shù)后胰瘺發(fā)生時(shí)間為6～10 d，術(shù)后腹腔引流量100～2 000 ml/d，為暗紅色混濁液體，引流液淀粉酶2 000～12 000 U/L。發(fā)熱13例，其中1例出現(xiàn)感染性休克；腹脹12例；出血14例，其中腹腔出血8例，消化道出血3例，腹腔出血并消化道出血3例。急診CT影像學(xué)檢查均證實(shí)胰腸吻合口周圍積液，12例合并腹腔積液。

二、手術(shù)方法

本組15例PD術(shù)后胰瘺病例均行急診膽胰分離術(shù)，手術(shù)原因：1例急性腹膜炎并感染性休克，14例嚴(yán)重腹腔出血和/或消化道出血。手術(shù)步驟：沿原切口進(jìn)入腹腔，快速清除腹腔積液并控制活動(dòng)性出血，活動(dòng)性出血點(diǎn)均以5-0 Prolene線縫合止血。當(dāng)考慮為門(mén)靜脈后壁或腸系膜上靜脈出血，應(yīng)以剪刀快速拆除原胰腸吻合口，必要時(shí)可以快速離斷膽腸吻合，將空腸袢完全游離并向下推移，以擴(kuò)大手術(shù)視野，暴露門(mén)靜脈全程，在直視狀態(tài)下可靠止血。距離空腸壁0.5 cm分次離斷空腸系膜，系膜斷端縫合止血，并觀察腸缺血線位置。距離原胰腸吻合口1 cm以Endo GIA離斷空腸，殘端以可吸收線包埋。胰管內(nèi)置入末端帶側(cè)孔的支撐管，側(cè)孔長(zhǎng)度2 cm，留置長(zhǎng)度3 cm，以3-0可吸收線荷包縫合主胰管，并固定胰管支撐管。距離胰腺殘端1 cm，以3-0 Prolene線U型交鎖縫合胰腺3針。胰管外引流：經(jīng)空腸的胰管外引流和胰管直接外引流，前者是在胃空腸吻合口下方經(jīng)空腸引出體外，空腸穿入和穿出處均以4-0可吸收縫線行雙重荷包縫合固定；后者是胰管直接外引流，術(shù)中選取近段腸管靠近胰腺殘端，期待行二次胰腸吻合。以大量溫水沖洗腹腔。對(duì)于殘留胰腺感染壞死明顯，考慮術(shù)后無(wú)法充分引流或易形成胰腺周圍膿腫的病例，可考慮切除殘留胰腺。切除殘留胰腺可以徹底防治胰瘺導(dǎo)致的各種術(shù)后并發(fā)癥，但應(yīng)慎重選擇(在腹腔感染狀態(tài)下，該術(shù)式可增加病人的創(chuàng)傷，且術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)吸收障礙和糖代謝障礙)。使用可以持續(xù)負(fù)壓沖洗引流、口徑略大的引流管，留置胰腺斷端2根腹腔沖洗負(fù)壓引流三腔管，小網(wǎng)膜囊、右肝下各1根腹腔沖洗引流雙腔管。術(shù)后以生理鹽水進(jìn)行持續(xù)沖洗，低負(fù)壓吸引。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

本組15例病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為胰腸吻合口瘺(C級(jí))，術(shù)中可見(jiàn)胰腸吻合口周圍均見(jiàn)膽汁樣液體及膿苔變，胰腺殘端及周圍組織見(jiàn)皂化斑。瘺口位于胰腸吻合口上壁5例，前壁1例，后壁6例，吻合口完全裂開(kāi)3例。出血部位：門(mén)靜脈右側(cè)壁出血6例，空腸袢系膜靜脈出血1例，胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血4例，胰腺殘端動(dòng)脈出血3例。術(shù)前6例消化道出血均為假性消化道出血，其中3例為胰腺斷端出血，3例為胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血，經(jīng)胰腸吻合瘺口進(jìn)入空腸。所有病例均在清除腹腔積液并可靠縫合止血后，拆除原胰腸吻合，12例行經(jīng)空腸胰管外引流的膽胰分離術(shù)，2例行胰管直接外引流的膽胰分離術(shù)，1例因胰腺壞死行殘留胰腺聯(lián)合脾臟切除術(shù)。各腹腔引流管和胰管支撐引流管均以最近途徑經(jīng)腹壁戳孔引出體外并可靠固定。手術(shù)時(shí)間為205～450 min，平均290 min；術(shù)中出血量為500～7 500 ml，平均2 200 ml。

二、術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后病例常規(guī)處理，并給予胰腺斷端持續(xù)腹腔沖洗低負(fù)壓引流，沖洗量生理鹽水500 ml/h，并常規(guī)記錄各引流管的出入量，1次/h；1周后沖洗液清亮后可逐漸停止沖洗，2周后更換直徑較細(xì)的單腔引流管，3～4周逐漸拔除腹腔引流管。記錄胰管支撐引流管引流量，1次/d，引流量90～240 ml/d，經(jīng)空腸胰管外引流病例于4個(gè)月后拔除胰管支撐引流管，胰管直接引流病例需終生帶管。14例治愈出院，住院時(shí)間為21～67 d，平均33 d；1例門(mén)靜脈右后壁出血，行經(jīng)空腸胰管外引流的膽胰分離術(shù)，術(shù)后7 d再次腹腔出血死亡，其原因考慮為術(shù)后劇烈咳嗽導(dǎo)致門(mén)靜脈修補(bǔ)處血管壁破裂。3例出現(xiàn)切口感染，給予充分引流、換藥后愈合。

討 論

術(shù)后胰瘺多為胰腸吻合口瘺，胰液與膽汁/腸液混合后，胰酶前體被激活，其消化活性成倍增加，可以迅速腐蝕周圍自身組織器官并消化失活的組織，引發(fā)致命性血管破裂出血；同時(shí)細(xì)菌異位繁殖，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染和多發(fā)膿腫。術(shù)后胰瘺是PD術(shù)后“三聯(lián)癥”(術(shù)后胰瘺、腹腔感染、腹腔出血)的始動(dòng)因素[9-10]，胰液與膽汁/腸液混合后導(dǎo)致的胰酶活性激活是整個(gè)疾病演變過(guò)程中的中心環(huán)節(jié)，因此，膽汁/腸液與胰液的完全分離是治療PD術(shù)后胰瘺的根本方法[11-15]。

按照2016年版ISGPF提出的術(shù)后胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床分級(jí)系統(tǒng)[3]，絕大部分生化漏和B級(jí)術(shù)后胰瘺病例可通過(guò)非手術(shù)治療措施治愈，如充分有效的腹腔沖洗引流、積極全身營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素類藥物的應(yīng)用等。但對(duì)于C級(jí)術(shù)后胰瘺，非手術(shù)治療效果不理想。近年來(lái)，對(duì)于不伴有術(shù)后胰瘺的PD術(shù)后晚期腹腔出血病例，血管介入治療是首選辦法[8]，但對(duì)于合并術(shù)后胰瘺、腹腔感染等無(wú)法完全去除的出血危險(xiǎn)因素的病例，以及胰腺殘端出血的病例，血管介入治療仍有局限性，故需要外科手術(shù)干預(yù)治療。膽胰分離術(shù)針對(duì)PD術(shù)后胰瘺的始動(dòng)因素和中心環(huán)節(jié)，通過(guò)手術(shù)方式使膽汁/腸液和胰液的完全分離并將胰液完全外引流，術(shù)后胰腺殘端周圍的胰酶濃度大幅降低，同時(shí)可靠的關(guān)閉空腸殘端后，胰液和腸液(膽汁)不再混合，胰酶活性降低，進(jìn)而通過(guò)術(shù)中留置的持續(xù)腹腔沖洗低負(fù)壓引流系統(tǒng)持續(xù)沖洗創(chuàng)面，阻斷了術(shù)后胰瘺的病情進(jìn)展。

注：①胰腸吻合口；②胰腺殘端；③胰管；④空腸斷端；⑤空腸閉合；⑥胰管支撐管圖1 沿原切口進(jìn)入腹腔，清除腹腔積血，暴露出原胰腸吻合口 A為術(shù)中照片，B為手繪圖 圖2 拆除原胰腸吻合口，暴露出胰管 A為術(shù)中照片，B為手繪圖 圖3 關(guān)閉原胰腸吻合空腸端，置入胰管支架管 A為術(shù)中照片，B為手繪圖 圖4 經(jīng)空腸胰管支撐外引流 A為術(shù)中照片，B為手繪圖

本術(shù)式的關(guān)鍵步驟有兩點(diǎn)：一是徹底的膽汁/腸液和胰液的完全分離；二是充分的腹腔沖洗引流。

膽胰分離包括空腸端的關(guān)閉和胰管外引流。術(shù)后胰瘺并感染導(dǎo)致原胰腸吻合的空腸袢腸壁及系膜高度水腫，離斷和關(guān)閉空腸殘端易導(dǎo)致腸壁撕裂、關(guān)閉不全、系膜出血等，并易導(dǎo)致同時(shí)膽腸吻合損傷，術(shù)后出現(xiàn)膽腸吻合口漏或者狹窄。過(guò)多的離斷空腸系膜，可能導(dǎo)致保留側(cè)腸袢缺血。在本組病例中，盡量保留空腸系膜，以Endo GIA(綠色)關(guān)閉空腸，所有病例均無(wú)腸道關(guān)閉不全、撕裂，保留側(cè)空腸血運(yùn)良好，術(shù)后均未出現(xiàn)腸漏、膽漏等并發(fā)癥。胰管支撐外引流的方式有兩種：一是經(jīng)消化道的外引流；二是直接外引流。前者適用于病人腹腔感染相對(duì)較輕，組織水腫不明顯，且病理預(yù)后相對(duì)較好的病例，該術(shù)式在早期可以減少胰腺斷端胰液的漏出，后期竇道形成拔除胰管支撐引流管后，胰液通過(guò)竇道進(jìn)入空腸，進(jìn)而改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生存質(zhì)量；后者適用于腹腔感染較重、組織水腫明顯、且病理預(yù)后較差的病例。 當(dāng)病人病情不允許時(shí)，從損傷控制的角度看，胰管直接外引流更為快捷。

接受膽胰分離術(shù)的PD術(shù)后胰瘺病例，腹腔清洗后胰腺周圍仍存在嚴(yán)重的感染，胰腺斷端處理后仍會(huì)有少量胰液漏出，因此術(shù)中必須留置有效的腹腔引流，本組病例術(shù)中放置腹腔三腔負(fù)壓沖洗引流管(自制)，進(jìn)行24 h持續(xù)沖洗，可以有效地稀釋胰腺斷端少量漏出的胰液，沖洗液速度可以控制在500 ml/h。同時(shí)給予持續(xù)的低負(fù)壓吸引，以有效排出沖洗液，防止腹腔殘留。撤管前停止沖洗，更換細(xì)引流管，直至完全拔除。

PD術(shù)后胰瘺(C級(jí))是一種非常兇險(xiǎn)的病理過(guò)程，膽胰分離術(shù)可以有效解決術(shù)后胰瘺及其并發(fā)癥。本組病例的樣本例數(shù)較少，該術(shù)式仍需要進(jìn)一步探索和完善。