機(jī)器人肝門(mén)部膽管癌手術(shù)34例系列報(bào)告

常正堯，趙國(guó)棟，丑賽，劉榮，

(1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外二科，北京 100853)

肝門(mén)部膽管癌是一種少見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，預(yù)后差，5年總生存率為0～16%[1-4]。盡管新輔助治療有望提高肝門(mén)部膽管癌的總體預(yù)后[5]，手術(shù)切除仍然是肝門(mén)部膽管癌最有效的治療手段。由于其特殊的腫瘤生物學(xué)特征，復(fù)雜的局部解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也居高不下。隨著手術(shù)技術(shù)及醫(yī)療器械的不斷革新，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為腹部外科的主流術(shù)式。而傳統(tǒng)腹腔鏡操作不靈活、器械活動(dòng)度差、支點(diǎn)效應(yīng)、反人體工學(xué)等固有缺陷，限制了其在肝門(mén)部膽管癌手術(shù)中的應(yīng)用[6]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有靈活性高、穩(wěn)定性好、視野清晰、精確度高等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的應(yīng)用不斷增加,然而機(jī)器人手術(shù)在肝膽領(lǐng)域仍屬于早期探索階段，相關(guān)研究較少。筆者團(tuán)隊(duì)在積累了大量的肝胰機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后開(kāi)始嘗試機(jī)器人肝門(mén)部膽管癌手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)我中心2016-2017年機(jī)器人肝門(mén)部膽管癌手術(shù)的早期經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)手術(shù)情況和近期療效評(píng)估手術(shù)的安全性和可行性。

資料與方法

一、一般資料

本研究收集2016年1月至2017年12月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心劉榮手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成的34例達(dá)芬奇機(jī)器人肝門(mén)部膽管癌手術(shù)病人的臨床資料，其中男性25例，女性9例，年齡(65.06±7.16)歲(50～79歲)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.47±3.62) kg/m2，術(shù)前總膽紅素(134.50±104.07) μmol/L，白蛋白(36.14±4.70) g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(88.94±66.23) U/L，有18例病人術(shù)前行膽管穿刺引流減黃。Bismuth分型：Ⅰ型13例，Ⅲa型3例，Ⅲb型9例，Ⅳ型9例。術(shù)前Child-Pugh肝功能評(píng)估：A級(jí)11例，B級(jí)23例。術(shù)前合并疾病方面方面：合并高血壓12例、糖尿病4例、冠心病病史1例、腦梗死病史1例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)4例。所有病人術(shù)前通過(guò)CT動(dòng)靜脈血管造影(CTA/CTV)、MRI、磁共振胰膽管成像(MRCP)和(或)正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)等影像學(xué)檢查評(píng)估腫瘤位置、大小、與周?chē)M織關(guān)系等，決定手術(shù)方式，并且簽訂術(shù)前知情同意書(shū)。術(shù)前檢查懷疑為血管受侵、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及拒絕行機(jī)器人手術(shù)的病人排除在外。

二、手術(shù)方法

病人取分腿仰臥位，頭高腳低。參考機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的布孔方法：鏡頭孔選取肚臍右下方(12 mm Trocar)；1臂位于左側(cè)鎖骨中線臍水平 (8 mm Trocar)；3臂位于右側(cè)肋緣下腋前線外側(cè)(8 mm Trocar)；2臂位于3臂和鏡頭孔連線中點(diǎn)，術(shù)中使用Trocar in Trocar技術(shù)；助手孔位于肚臍左下方(12 mm Trocar)[7](圖1)。

注：A.助手孔；C.鏡頭孔；R1.一號(hào)機(jī)械臂孔；R2.二號(hào)機(jī)械臂孔；R3.三號(hào)機(jī)械臂孔圖1 參考機(jī)器人胰十二指腸進(jìn)行肝門(mén)部膽管癌手術(shù)布孔(資料來(lái)源于文獻(xiàn)[7])

具體步驟：入腹后探查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并探查肝門(mén)部，顯露膽總管腹側(cè)部分，初步判斷腫瘤范圍及肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查制定手術(shù)方案。解剖并骨骼化肝十二指腸韌帶，并清掃周?chē)馨徒Y(jié)，顯露肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、左右肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈，明確是否侵犯左右肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈。逆行切除膽囊，游離出遠(yuǎn)端膽管至胰腺段后離斷，下端切緣行冷凍病理學(xué)檢查，逆行游離膽管直至于腫瘤上方正常膽管位置離斷保留側(cè)膽管，切緣送冷凍病理學(xué)檢查。若腫瘤為Ⅲa型，侵犯右肝管，則一期聯(lián)合右半肝切除術(shù)(圖2)；若為Ⅲb型，侵犯左肝管，則聯(lián)合左半肝切除術(shù)(圖3)，左右半肝切除時(shí)常規(guī)聯(lián)合尾狀葉切除，如右側(cè)尾狀突或Spiegel葉，部分病例聯(lián)合全尾狀葉切除。標(biāo)本及淋巴結(jié)整塊切除后放入一次性取物袋，置于助手孔旁待取出，使用5-0可吸收線行肝門(mén)部膽管成型。超聲刀繼續(xù)打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，結(jié)腸中血管左側(cè)無(wú)血管區(qū)打開(kāi)結(jié)腸系膜(L孔)[8]，上提空腸，切割閉合器離斷空腸，超聲刀離斷空腸系膜直至根部，使用直線切割閉合器行腸腸側(cè)側(cè)吻合，上提空腸袢，行結(jié)腸后膽腸吻合術(shù)。術(shù)畢于膽腸吻合口后方放置粗乳膠引流管1根，自R3臂Trocar處引出體外。常規(guī)清掃第5、8、9、12和13組淋巴結(jié)，選擇性聯(lián)合第16a2組淋巴結(jié)清掃。

三、觀察指標(biāo)及隨訪

統(tǒng)計(jì)病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后拔除胃管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切緣情況、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等圍手術(shù)期指標(biāo)。通過(guò)定期門(mén)診復(fù)查及電話完成隨訪，記錄病人的生存狀況、死亡時(shí)間、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況、輔助放化療情況等，隨訪截止時(shí)間為2018年12月31日。

圖2 機(jī)器人肝外膽管聯(lián)合右半肝切除術(shù)后左側(cè)肝管開(kāi)口，待成型和吻合 圖3 機(jī)器人肝外膽管聯(lián)合左半肝切除術(shù)后右側(cè)肝管開(kāi)口，待吻合

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

34例病人手術(shù)方式：①Bismuth Ⅰ型13例，均行肝外膽管切除+膽腸Roux-en-Y吻合；②Bismuth Ⅲa型3例，2例行右半肝切除+膽腸Roux-en-Y吻合，1例行右半肝聯(lián)合尾狀葉切除+膽腸Roux-en-Y吻合；③Bismuth Ⅲb型9例，4例行左半肝切除+膽腸Roux-en-Y吻合，4例行左半肝聯(lián)合尾狀葉切除+膽腸Roux-en-Y吻合，1例因肝左動(dòng)脈侵犯無(wú)法分離，行肝外膽管切除+膽管成型+膽腸Roux-en-Y吻合；④Bismuth Ⅳ型9，2例行左半肝切除術(shù)+膽腸Roux-en-Y吻合，1例行左半肝

聯(lián)合尾狀葉切除+膽腸Roux-en-Y吻合，6例行肝外膽管切除+膽管成型+膽腸Roux-en-Y吻合。所有病例常規(guī)行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)骨骼化清掃，具體手術(shù)方式及圍手術(shù)期情況見(jiàn)表1。

34例病人總體手術(shù)時(shí)間為(329.47±93.55) min，范圍為160～500 min；術(shù)中出血量50～2 000 ml(中位數(shù)為125 ml)；輸血率為11.76%(4/34)；術(shù)后住院時(shí)間4～53 d(中位數(shù)為9.5 d)；術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間中位數(shù)為3.5 d。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，顯微鏡下切緣組織無(wú)癌細(xì)胞殘留為根治性切除(R0)，顯微鏡下切緣組織可見(jiàn)癌細(xì)胞殘留及肉眼可見(jiàn)癌組織為姑息性切除(R1、R2)，本組總體R0切除率為61.76%(21/34)，具體臨床分型及切除方式見(jiàn)表2。

表2 34例肝門(mén)膽管癌臨床分型與切除方式(例)

根據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)[9]，術(shù)后4例(11.76%)出現(xiàn)Ⅲ級(jí)以上嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹腔出血、膽漏、肝膿腫和腹腔積液各1例，行介入或保守治療后痊愈。全組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、無(wú)圍手術(shù)期死亡病人，也無(wú)非預(yù)期二次手術(shù)。術(shù)后病理提示均為膽管腺癌，腫瘤長(zhǎng)徑0.7～6 cm，淋巴結(jié)檢出數(shù)5～16枚/例，中位數(shù)為8枚/例。按照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)《膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn)(第8版)》分期Ⅰ期2例，Ⅱ期19例，ⅢA期5例，ⅢB期8例。病理TNM分期T分期中T1期2例，T2a期16例，T2b期9例，T3期7例，其中8例伴有肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪截止日期為2018年12月31日，共有33例(97.05%)得到了完整隨訪，1例失訪，隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為16個(gè)月。截至隨訪日期10例病人死亡，死亡原因：突發(fā)腦梗死1例，腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移9例，其中4例為根治性切除(R0)病人，5例為姑息性切除(R1、R2)病人。另外23例(不含失訪1例)存活病人中，17例根治性切除(R0)病人未見(jiàn)明確復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象，6例姑息性切除(R1、R2)病人出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移，其中4例接受放化療等輔助治療。最長(zhǎng)無(wú)瘤生存期為36個(gè)月。

表1 34例肝門(mén)部膽管癌手術(shù)方式及圍手術(shù)期情況[均值(范圍)]

注：A.肝外膽管切除+膽腸Roux-en-Y吻合；B.右半肝切除+膽腸Roux-en-Y吻合；C.右半肝聯(lián)合尾狀葉切除+膽腸Roux-en-Y吻合；D.左半肝切除+膽腸Roux-en-Y吻合；E.左半肝聯(lián)合尾狀葉切除+膽腸Roux-en-Y吻合；F.肝外膽管切除+膽管成型+膽腸Roux-en-Y吻合

討 論

肝門(mén)部膽管癌惡性程度高，只有25%的病人在診斷時(shí)可行手術(shù)切除，并且有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年生存率僅為10%～43%[10]，病人遠(yuǎn)期預(yù)后主要依賴徹底的淋巴結(jié)清掃與根治性腫瘤切除，因此手術(shù)切除仍被認(rèn)為是肝門(mén)部膽管癌唯一的根治性方法[11]。由于其解剖位置的特殊性(肝門(mén)部位置深，解剖結(jié)構(gòu)變異性高，匯集肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、膽管等重要結(jié)構(gòu))和早期易向鄰近組織浸潤(rùn)的生物學(xué)特點(diǎn)，使得手術(shù)切除難度高、風(fēng)險(xiǎn)大。

近代微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療器械的不斷革新，使膽道外科手術(shù)技術(shù)發(fā)生了重大的變化。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)在理論上開(kāi)拓了微創(chuàng)下肝門(mén)部膽管癌手術(shù)的領(lǐng)域，與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)不同，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)器械的動(dòng)作擁有7個(gè)自由度、有消除生理抖動(dòng)、3D高分辨率清晰視野等優(yōu)點(diǎn)，允許術(shù)者能夠以一種高度精確的方式進(jìn)行手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)很好地克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃、肝門(mén)部膽管切除重建上的不足。目前關(guān)于微創(chuàng)肝門(mén)部膽管癌手術(shù)的相關(guān)報(bào)道仍較少，見(jiàn)表3。

本研究完成的34例機(jī)器人肝門(mén)部膽管癌手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(329.47±93.55) min，術(shù)中出血量為50～2 000 ml(中位數(shù)為125 ml)，與前期國(guó)際報(bào)道的數(shù)據(jù)相近。Xu等[21]報(bào)道的10例機(jī)器人肝門(mén)部膽管癌切除術(shù)與32例開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比研究，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[(703±62) min比(475±121) min，P<0.001]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高(90%比50%，P=0.031)。本研究中手術(shù)時(shí)間與前期文獻(xiàn)報(bào)道中腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間基本接近，可見(jiàn)機(jī)器人肝門(mén)部膽管癌切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的控制上是有潛力的，筆者認(rèn)為在有豐富機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)配合下，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間是可以有效縮短的。

本組病人的Clavien-Dindo Ⅲ級(jí)以上術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%(4/34)，包括腹腔出血、膽漏、肝膿腫和腹腔積液各1例，行介入或保守治療后痊愈。其并發(fā)癥的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道[22-23]的開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相近。另外，術(shù)中淋巴結(jié)清掃以及根治性(R0)切除率與國(guó)內(nèi)外開(kāi)腹手術(shù)的大宗病例的文獻(xiàn)報(bào)道[24-25]相比，亦無(wú)明顯差異。當(dāng)然，其各項(xiàng)手術(shù)學(xué)指標(biāo)與開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)之間的對(duì)比情況仍需進(jìn)一步開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

為了達(dá)到根治性手術(shù)的要求，肝門(mén)部膽管癌常需聯(lián)合肝臟切除，根據(jù)國(guó)際著名醫(yī)療中心的報(bào)道[26-28]，肝門(mén)部膽管癌聯(lián)合肝葉切除病例可占全部病例的60%以上，其根治性切除率提高到50%～80%。本研究中共有21例Ⅲ型、Ⅳ型病人，聯(lián)合肝切除占手術(shù)切除的66.67%(14/21)，根治性切除率為61.90%(13/21)。機(jī)器人手術(shù)可實(shí)現(xiàn)半肝切除、半肝+尾狀葉切除、淋巴結(jié)清掃等復(fù)雜操作，一定程度上擴(kuò)大了微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證。

與傳統(tǒng)的開(kāi)腹肝門(mén)部膽管癌手術(shù)一樣，其技術(shù)難點(diǎn)在于肝門(mén)區(qū)的顯露、膽管成型及膽腸吻合。機(jī)器人的3D視野及放大作用在膽管成型相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)有極大的優(yōu)勢(shì)，本團(tuán)隊(duì)最多完成機(jī)器人下8根膽管的復(fù)雜重建和吻合操作(圖4)。機(jī)器人系統(tǒng)在消化道重建時(shí)沒(méi)有開(kāi)腹便利，頭高腳低體位會(huì)造成腸道自然下墜，牽引器械的缺乏很難將消化道穩(wěn)固在鏡下理想的位置，筆者根據(jù)機(jī)器人手術(shù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)了L孔法簡(jiǎn)化了操作難度。肝門(mén)部膽

表3 微創(chuàng)肝門(mén)部膽管癌切除相關(guān)文獻(xiàn)資料

注：NA.無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

管癌手術(shù)應(yīng)掌握必要的血管重建技術(shù)，機(jī)器人下操作缺乏有效的血管固定裝置，因此對(duì)外科技術(shù)要求極高，不建議早期開(kāi)展時(shí)聯(lián)合血管重建。膽道手術(shù)是一個(gè)“上肝下胰”的手術(shù)，尤其是肝門(mén)部膽管癌手術(shù)，早期應(yīng)做好機(jī)器人肝臟手術(shù)和機(jī)器人胰腺手術(shù)充分的技術(shù)儲(chǔ)備及多學(xué)科協(xié)同進(jìn)行充分的安全保障，不可倉(cāng)促開(kāi)展。

圖4 Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌機(jī)器人切除術(shù)后8根膽管開(kāi)口，待成型和吻合

近年來(lái)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在肝膽胰外科中逐漸開(kāi)展，機(jī)器人手術(shù)的安全性與可靠性也逐步得到認(rèn)可。Gonzalez-Ciccarelli等[29]學(xué)者指出，即使是高難度的肝膽手術(shù)，在經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的手術(shù)團(tuán)隊(duì)下開(kāi)展亦能夠取得極好的臨床療效。本研究初步表明，機(jī)器人肝門(mén)部膽管癌切除術(shù)是安全可行的，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但目前仍存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)性切緣率高和術(shù)中操作欠規(guī)范等問(wèn)題，有待進(jìn)一步優(yōu)化和解決。本研究存在的不足：樣本量較少，在病例的選擇上可能存在偏倚，缺乏與同期開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)的對(duì)比研究。現(xiàn)階段亟待積累更多的臨床病例以優(yōu)化手術(shù)操作，并側(cè)重遠(yuǎn)期預(yù)后分析和對(duì)比研究。