全髖關節(jié)置換治療髖部復雜性骨折切開復位內固定術后并發(fā)創(chuàng)傷性骨性融合療效研究

陸純德

上海建工醫(yī)院骨科(上海200983)

作為臨床常見的一種骨折類型，髖部骨折多因高能量暴露而引起，使得髖臼沖擊性損傷，可引發(fā)髖臼和股骨近端的髖部復雜性骨折，使得髖關節(jié)頭、臼關節(jié)面嚴重創(chuàng)傷，并破壞股骨頭血供[1]。全髖關節(jié)置換術(Total hip arthroplasty，THA)是目前臨床常用于治療多種骨折類型患者的主要術式[2-3]，在治療髖部骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎方面具有良好的療效[4-5]，但對髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合而言，此類患者行THA的手術難度較大，且目前臨床研究有關該方面的相關報道并不多見，為此，本研究通過回顧性分析，探討C型臂X線機透視下THA在髖部骨折內固定術后發(fā)生髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合中的治療效果，旨在為改善此類患者的治療效果提供臨床依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料 采用回顧性研究，收集2017年1月至2018年12月本院21例髖部骨折內固定術后出現(xiàn)髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合患者臨床資料，排除失訪或資料不全者。其中男19例，女7例；年齡24～51歲，平均(38.89±7.13)歲；左髖13例，右髖8例；橫形加后壁骨折4例，雙柱骨折2例，后柱骨折合并后壁骨折7例，后壁骨折8例；伴有股骨近端骨折14例；患肢短縮1～4 cm，平均(2.25±0.67)cm。行骨折切開復位內固定術和內固定取出術，術后發(fā)生髖部感染5例，均行清創(chuàng)手術，感染得以有效控制。術后繼發(fā)髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合18～60個月，平均(30.13±3.27)個月。

2 治療方法

2.1 手術方法：完善術前檢查，明確THA手術方案，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取側臥位，選擇髖關節(jié)后外側的入路方式，使股骨頭頸部的后側結構顯露，取出內固定物。采用股骨頸截骨對髖關節(jié)強直進行解除，于C型臂X線機透視下對股骨頸截骨平面進行準確定位。通過髓腔開口器將股骨近端髓腔打開，并沿著股骨長軸進行逐步擴髓，采用合適的生物型全髖關節(jié)假體(美國Zimmer公司)和股骨頭，在大轉子截骨后通過克氏針張力帶進行原位固定；在髖關節(jié)復位后，置入負壓引流，對髖關節(jié)后方肌肉和軟組織進行嚴密縫合。

2.2 術后處理：在術后1 d拔出負壓引流管，根據(jù)臼杯和股骨柄的生物壓配情況判斷下地活動時間，通常于術后3 d開始行關節(jié)主動鍛煉，第5 d在支具輔助下行走，第6-8周后完全負重行走；為預防術后下肢深靜脈血栓形成，術后給予常規(guī)抗凝、抗感染治療；為預防術后異位骨化，口服吲哚美辛至術后4周。

2.3 隨 訪：術后均進行門診隨訪，復查X線片，并采用Harris髖關節(jié)評分標準評估患者手術前后髖關節(jié)功能的改善情況。Harris髖關節(jié)評分：根據(jù)運動范圍、疼痛、功能和畸形進行評分，總分100分，評分越高，說明患者關節(jié)功能越好[6]。

結 果

1 安全性評價 本組患者均順利進行THA治療，手術過程中未出現(xiàn)血管損傷、神經(jīng)損傷或骨折等相關并發(fā)癥，術后切口均一期愈合。

2 隨訪結果和髖關節(jié)功能評價 術后隨訪6-24個月，平均(19.34±1.13)個月。末次隨訪時平均Harris評分為(92.14±4.04)分，較術前(49.97±4.27)分顯著升高(t=36.58，P<0.01)。直至末次隨訪，本組患者均未出現(xiàn)感染或下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 影像學評估 經(jīng)X線片檢查，提示術后可即刻壓配生物髖臼杯和股骨柄假體。術后3個月，經(jīng)X線片顯示廣泛性骨長入，采用Engh標準[7]進行評價，假體-骨界面均為骨性固定，未見髖臼旋轉中心改變，髖臼杯穩(wěn)定性好、位置滿意。術后12個月，經(jīng)X線片檢查提示5例患者假體柄下沉低于1 mm，其余患者均未出現(xiàn)假體柄下沉。直至末次隨訪，患者均未發(fā)生假體松動、脫位或假體周圍骨溶解，4例出現(xiàn)髖異位骨化，按照Brooker分級標準[8]，Ⅰ級3例，Ⅱ級1例。典型病例見圖1、圖2。

圖1 患男，52歲，右側髖臼骨折伴有股骨轉子間骨折，行骨折切開復位內固定術50個月，內固定取出32個月后繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關節(jié)骨性融合強直，伴有髖關節(jié)感染；圖A：經(jīng)X線片檢查提示左髖關節(jié)間隙消失，骨性融合強直，髖臼螺絲釘存留，傷口破潰伴竇道形成，膿性分泌物流出；圖B：部分取出髖臼螺絲釘，置入抗生素骨水泥間隔體，行全身抗感染治療，仍見傷口破潰和膿性分泌物流出；圖C：全部取出髖臼螺絲釘內固定物，行全身抗菌治療，置入抗生素骨水泥間隔體；圖D：傷口愈合良好未見紅腫，在有效控制髖關節(jié)感染后行THA術

討 論

目前的臨床技術難以平整光滑對合復位并固定髖部關節(jié)內骨折，并且負重下的髖關節(jié)活動和磨損容易導致創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎。并且，即便可達到解剖復位和固定良好，仍約有25%的患者出現(xiàn)髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎[9]、股骨頭壞死[10]。此外，由于復雜性髖部骨折局部嚴重創(chuàng)傷和切開復位手術的影響，在發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的同時可導致局部異位骨化，病程較長、病情較重者可導致髖關節(jié)骨性強直[11]，對患者髖關節(jié)功能造成嚴重影響，降低患者生活質量。

在髖部骨折繼發(fā)髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合后，其局部解剖關系復雜，若在髖關節(jié)融合狀態(tài)解除后，從髖臼部截骨面上明確髖臼中心的位置則存在一定難度，同時若無閉孔上緣、髖臼橫韌帶可以提供參考定位，則可通過術中X線透視準確定位髖臼銼研磨位置。并且，在打磨髖臼時，應注意髖臼前后柱的厚度，避免髖臼后壁缺損。創(chuàng)傷性髖關節(jié)骨性融合患者多為年輕群體，適宜采用生物型全髖關節(jié)假體[12]，同時按照股骨近端髓腔狀況采用合適的股骨假體柄，有助于獲得滿意的生物壓配效果[13]。本研究中的病例均在大轉子截骨后通過克氏針張力帶進行原位固定，其優(yōu)勢在于具有加壓固定大轉子骨塊的作用，可促進骨斷面間的骨愈合，并且可預防單一采用鋼絲固定對大轉子骨質造成線性切割[14]。

圖2 患男，31歲，左側髖臼骨折伴有股骨頸骨折脫位，行骨折切開復位內固定術30個月，術后繼發(fā)髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合10個月；圖A：術前X線片提示左髖關節(jié)間隙消失，呈現(xiàn)骨性融合狀，周圍骨橋形成且包繞髖關節(jié)；圖B：THA術后1 d內X線片；圖C：術后12個月，X線片提示人工髖關節(jié)假體未見松動、下沉，周圍新生異位骨化不明顯

本研究發(fā)現(xiàn)，本組患者均順利進行THA治療，手術過程中未出現(xiàn)血管損傷、神經(jīng)損傷或骨折等相關并發(fā)癥，并且末次隨訪時Harris評分較術前評分顯著升高。同時，直至末次隨訪，本組患者均未出現(xiàn)感染或下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。結果表明，髖部骨折內固定術后出現(xiàn)髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合的患者應用THA治療可獲得良好的療效，治療效果顯著。異位骨化是髖關節(jié)骨性融合患者行THA術后的一種常見并發(fā)癥，并且多發(fā)于2次以上髖關節(jié)手術治療的患者[15]。髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合患者行THA治療時，一系列復雜的手術操作均有可能造成術后異位骨化的發(fā)生，如充分顯露并松解骨和軟組織、取出內固定、解除髖關節(jié)骨融合狀態(tài)過程中大面積刨削和截骨等，從而對患者術后髖關節(jié)功能的恢復造成極大的影響。本研究中，僅4例患者出現(xiàn)髖異位骨化，其中Brooker分級Ⅰ級3例，Ⅱ級1例。究其原因，可能因本組樣本量偏少，且隨訪時間偏短，但通過徹底清理異位骨化、采用脈沖式?jīng)_洗方法、給予吲哚美辛治療和指導患者術后早期行功能鍛煉等綜合方法進行治療。

綜上所述，髖部骨折內固定術后出現(xiàn)髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性融合的患者應用THA治療可獲得良好的療效，且通過C型臂X線機透視可進行準確定位，采用合理的角度選擇并安裝合適的生物型人工髖關節(jié)假體，最終可獲得滿意的治療效果。