醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)研究

吳玉層

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)不僅有利于提高工作效率、保證工作質(zhì)量，同時(shí)還有助于將各個(gè)環(huán)節(jié)透明化，方便人們進(jìn)行監(jiān)督管理，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的公平公正性，提高其公信力。為促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)的建設(shè)，從建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)的必要性入手，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)原則進(jìn)行了深入分析，并在此基礎(chǔ)上探究了醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);智慧監(jiān)管平臺(tái);建設(shè)研究

中圖分類號(hào)：F840? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2019）23-0171-02

一、建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)的必要性

隨著人們生活水平的提高，“身體是革命的本錢”這一思想成為越來越多遵循的生活準(zhǔn)則。這就要求我國(guó)政府能夠根據(jù)人們生活的實(shí)際需要完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，同時(shí)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管平臺(tái)，并且要求監(jiān)管平臺(tái)符合現(xiàn)代化、人性化、智慧化等特點(diǎn)，為人們提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管服務(wù)，保障我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。一直以來，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管都是醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重要組成部分，也是促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)能夠穩(wěn)步發(fā)展的基本保障。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管是相關(guān)部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方行為實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理和控制的綜合手段。用更通俗的話來說，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管就是國(guó)家政府機(jī)關(guān)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)國(guó)家、單位以及個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療服務(wù)供方和需方行為、參保人及參保單位、醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員等進(jìn)行監(jiān)督管理，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的規(guī)范運(yùn)行和保險(xiǎn)人的正常經(jīng)營(yíng)，保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，促使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康、有序發(fā)展的整個(gè)過程。從目前的情況來看，國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的對(duì)象主要是定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、參保職工。其中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理是最為關(guān)鍵的一環(huán)。

事實(shí)上，對(duì)于我國(guó)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于一個(gè)比較新穎的制度，在國(guó)內(nèi)起步較晚，整個(gè)工作體系仍然存在很多的問題，甚至還有很多工作仍然處于探索階段。在踐行醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，部分個(gè)人或者事業(yè)單位為了達(dá)到自己的目的，采用不正當(dāng)?shù)氖侄蝸頌樽约褐\求利益，損害了他人以及國(guó)家的利益。比如，有些參保單位根本就沒有按照相關(guān)規(guī)定參保，而且參保人也沒有遵守相關(guān)要求就醫(yī)治療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有按照規(guī)定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)等。針對(duì)這些情況，為了能夠維護(hù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，讓廣大人民群眾享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，我們有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各要素進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督管理。而且在信息化時(shí)代，我們正處于一個(gè)信息大爆炸的階段，隨著人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)的不斷加強(qiáng)，相關(guān)部門需要處理的醫(yī)療保險(xiǎn)信息越來越多，如果單純地依靠人工來完成此項(xiàng)工作，那基本上屬于天方夜譚。智慧化平臺(tái)的建設(shè)不僅有利于促進(jìn)工作效率、保障工作質(zhì)量，同時(shí)還有助于將各個(gè)環(huán)節(jié)透明化，方便人們進(jìn)行監(jiān)督管理，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的公平公正性，提高其公信力?？梢哉f，如果國(guó)內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管平臺(tái)不能體現(xiàn)出智慧的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化發(fā)展要求，那么就不可能提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)際影響力，也不利于國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的發(fā)展。因此，我們必須在原有的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)的建設(shè)，使醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)能夠步入正規(guī)，讓每個(gè)工作環(huán)節(jié)都能越來越規(guī)范化。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)原則

建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)，一方面，能夠更好地保障人們接受基礎(chǔ)醫(yī)療工作的權(quán)利，維護(hù)社會(huì)的和諧與穩(wěn)定，同時(shí)促進(jìn)法制社會(huì)的發(fā)展;另一方面，也可以使醫(yī)療資源得到最大化的利用，降低國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作的負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)以及減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)事業(yè)正在以一種非常強(qiáng)勁的勢(shì)頭健康發(fā)展，而醫(yī)療保險(xiǎn)更是人們最為關(guān)注的內(nèi)容之一，其與人們的生命健康息息相關(guān)，可以說是所有保險(xiǎn)內(nèi)容的重中之重。建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)，能夠最大程度上地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的飛速發(fā)展，同時(shí)讓社會(huì)福利實(shí)現(xiàn)最大化目標(biāo)。從目前的情況來看，建設(shè)完善而有效的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)體系是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管內(nèi)容的重要組成部分，而保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益是保險(xiǎn)監(jiān)督的首要目標(biāo)。當(dāng)然，在建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)的過程中，為了保證其有效性、實(shí)效性，我們必須遵循以下幾個(gè)最基本的原則。

（一）目的性原則

在建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)之前，我們首先應(yīng)該明確該工作的目的，這樣才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)的順利進(jìn)行。在開展醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作的同時(shí)，還要考慮其是否與該工作的根本目的保持高度一致性。在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督時(shí)，首先要考慮它是否和這一目標(biāo)相一致，這就是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的目的性原則，也是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的首要原則。有的研究者將醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作看成是發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的過程，也有的研究者習(xí)慣于將監(jiān)管的過程看成是發(fā)現(xiàn)工作偏差、糾正工作偏差的過程。在這個(gè)過程中，不管是發(fā)現(xiàn)偏差或者是糾正偏差過程，都需要解決兩類問題。一類是雖然目標(biāo)和規(guī)劃內(nèi)容正確，但是在實(shí)際執(zhí)行過程中卻偏離了原來的軌道。針對(duì)這種情況，我們往往需要對(duì)執(zhí)行活動(dòng)糾正偏差，使其能夠重新按照原計(jì)劃進(jìn)行下去。另一類是剛開始制定的目標(biāo)和計(jì)劃不符合實(shí)際情況，所以存在實(shí)行難度，在繼續(xù)實(shí)施的過程中會(huì)造成一些不良后果，這就需要我們對(duì)目標(biāo)、計(jì)劃作相應(yīng)的修改，這樣才能讓實(shí)際施行過程與原目標(biāo)和原計(jì)劃實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)的最終目的是服務(wù)于當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，所以無論是計(jì)劃還是施行過程都應(yīng)該促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展保駕護(hù)航。

（二）客觀性原則

事實(shí)上，監(jiān)管屬于一種信息反饋，而且是一種比較特殊而且及時(shí)的反饋過程，要求準(zhǔn)確、全面、有效。對(duì)該工作的這些要求決定了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作應(yīng)該遵循客觀性原則，也就是說應(yīng)該要求醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督主體從思想以及行為上尊重客觀事實(shí)，這樣才能保證整個(gè)工作體系符合客觀公證性的基本要求。當(dāng)然，在踐行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管過程中，還要對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行細(xì)致而規(guī)范的調(diào)查，并且還要對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行科學(xué)而合理地分析，這樣才能及時(shí)找到產(chǎn)生問題的原因，并且從根本上將所產(chǎn)生的問題一一解決。在做出監(jiān)管工作結(jié)論時(shí)，更應(yīng)該本著實(shí)事求是的態(tài)度，最終作出真實(shí)、全面的評(píng)價(jià)。醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)的服務(wù)對(duì)象非常多，所以必須要具備處理各項(xiàng)突發(fā)事件的功能。人與人情總是相伴的，所以必須保證醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管平臺(tái)的客觀性，只有具備客觀性特點(diǎn)，才能為保證公正性打下基礎(chǔ)。

（三）異體監(jiān)督

異體監(jiān)督指的是對(duì)行為主體的一種監(jiān)督手段，主要是由行為主體以外的其他主體進(jìn)行實(shí)施的，也就是說監(jiān)管者與被監(jiān)管是完全不同的兩個(gè)主體，這在一定程度上就保證了監(jiān)管工作的客觀公正性。異體監(jiān)管原則是建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)的基本原則，也是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要保障。有效的監(jiān)管活動(dòng)必須具有一定的封閉性，不僅應(yīng)該進(jìn)行科學(xué)而合理地決策，還要保證在實(shí)踐活動(dòng)中能夠?qū)Q策活動(dòng)落實(shí)到實(shí)處，最終對(duì)執(zhí)行活動(dòng)進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)管。如果醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏有效的監(jiān)管平臺(tái)作為基礎(chǔ)，那么必然會(huì)帶來一些不良后果，甚至給整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作帶來很大的負(fù)面影響。當(dāng)然，在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的建立和監(jiān)督人員的配備上，也必須遵循異體監(jiān)督的原則。在當(dāng)前的社會(huì)背景下，建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)已經(jīng)不是一個(gè)“點(diǎn)綴性”工作，而是維護(hù)其健康發(fā)展的基本要求，為相關(guān)工作者指明了工作方向。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)策略

為了國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，讓廣大人民群眾能夠享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，首先應(yīng)該完善相關(guān)的監(jiān)督管理體系，打造新一代的智慧監(jiān)管平臺(tái);同時(shí)提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，培養(yǎng)他們的責(zé)任意識(shí)。在這個(gè)過程中，建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)必不可少，為此我們可以從以下幾個(gè)方面入手。

（一）加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)資金投資力度

由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)工作還處于探索階段，所以很多工作并不完善，在建設(shè)過程中或多或少都要走一些彎路。這就要求相關(guān)部門能夠加大在醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)工作中的投資力度，同時(shí)提供高質(zhì)量的人才保障，提高人才的薪金待遇，吸引更多的人才參與到醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)中。醫(yī)療保險(xiǎn)與我們每個(gè)人都息息相關(guān)，可以說，只有讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作發(fā)揮出作用，人們才能更好地工作和學(xué)習(xí)，人們才會(huì)有更多的時(shí)間和精力做一些更有意義的事情。

（二）構(gòu)建專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)人才隊(duì)伍

建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管平臺(tái)是一項(xiàng)龐大的工程，需要很多方面人才的支持。在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，智慧監(jiān)管平臺(tái)必然不可能脫離網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支撐而發(fā)展，所以必須要有計(jì)算機(jī)方面的人才作為保障;除此以外，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，所涉及的內(nèi)容基本上都與醫(yī)療等內(nèi)容相關(guān)，所以也不可能脫離醫(yī)療方面人才的幫助。政府這雙無形之手同樣需要適當(dāng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行干預(yù)，防止其偏離原有的軌道，為人們守好最后一道防線。

（三）發(fā)揮出群眾監(jiān)督的作用

醫(yī)療保險(xiǎn)最終服務(wù)的主體是廣大的人民群眾，所以為了保障他們的根本利益，必須要充分發(fā)揮他們的監(jiān)督職能，當(dāng)他們?cè)庥霾还酱鰰r(shí)要有渠道維護(hù)自己的利益。國(guó)家政府要為人民群眾提供有利條件，同時(shí)完善相關(guān)法律法規(guī)，讓他們可以用法律武器捍衛(wèi)自己的合法權(quán)益。醫(yī)療保險(xiǎn)智慧監(jiān)管工作基本上涉及每個(gè)職工群體的切身利益，甚至關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的和諧與穩(wěn)定，必須使廣大職工和社會(huì)各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革，因此，利用社會(huì)一切可以利用的力量共同參與監(jiān)督，是醫(yī)療保險(xiǎn)順利實(shí)施的重要保障。

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