幽門螺桿菌感染的復(fù)發(fā)及其影響因素研究

李 瀟，馮 云，張 丹，任曉陽(yáng)，和水祥，任牡丹

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西西安 710061)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)感染了我國(guó)約50%的人口，是上消化道疾病的重要病因[1]。根除Hp能夠控制活動(dòng)性胃炎，治愈消化性潰瘍及MALT淋巴瘤，是目前預(yù)防胃癌最有效的方法[2-3]。然而，Hp根除后仍存在復(fù)發(fā)的可能，隨之而來(lái)的是Hp相關(guān)疾病的復(fù)發(fā)。據(jù)報(bào)道，不同國(guó)家和地區(qū)Hp根除后的復(fù)發(fā)率差異懸殊[4]。我國(guó)關(guān)于Hp復(fù)發(fā)的研究主要開(kāi)展于15年前，樣本量偏少[5-6]。近年來(lái)，隨著Hp根除治療的廣泛開(kāi)展和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，Hp感染復(fù)發(fā)隨之呈現(xiàn)新的特征與變化。本研究通過(guò)13C呼氣試驗(yàn)及問(wèn)卷調(diào)查的方法，對(duì)Hp根除治療成功的497例患者進(jìn)行隨訪，探討西安地區(qū)的Hp感染復(fù)發(fā)率及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2016年8月至2018年1月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科進(jìn)行Hp根除治療的慢性胃炎或消化性潰瘍患者(胃鏡確診)656例，治療后4～8周復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)，結(jié)果陰性者497例認(rèn)為Hp根除治療成功，并納入長(zhǎng)期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心血管、呼吸、血液、肝腎、神經(jīng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)性疾病；胃或食管手術(shù)史；消化道腫瘤；妊娠或哺乳期婦女。本研究通過(guò)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)，患者自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2Hp根除方案選用鉍劑四聯(lián)根除方案。

無(wú)青霉素過(guò)敏史者采用方案：阿莫西林1 g bid、克拉霉素500 mg bid或呋喃唑酮100 mg bid、艾司奧美拉唑20 mg bid或雷貝拉唑10 mg bid、膠體果膠鉍200 mg bid，療程14 d。

有青霉素過(guò)敏史者采用方案：克拉霉素500 mg bid或四環(huán)素500 mg tid、甲硝唑400 mg tid或呋喃唑酮100 mg bid、艾司奧美拉唑20 mg bid或雷貝拉唑10 mg bid、膠體果膠鉍200 mg bid，療程14 d。

1.313C呼氣試驗(yàn)患者根除治療結(jié)束后1年復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)評(píng)估Hp是否復(fù)發(fā)，檢查前患者需停用抗生素、鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑等影響檢查結(jié)果的藥物1個(gè)月以上，檢查當(dāng)日空腹；在ZHP-2001型13C-呼氣質(zhì)譜儀上進(jìn)行13CO2檢測(cè)，檢測(cè)值≥4.0時(shí)，判定為Hp復(fù)發(fā)。

1.4 問(wèn)卷調(diào)查及變量定義在根除治療結(jié)束后1年隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、職業(yè)、收入等一般資料，外出就餐、共餐方式等生活習(xí)慣，以及過(guò)去1年是否住院、接觸Hp感染者等診療史。問(wèn)卷調(diào)查均是在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的調(diào)查員指導(dǎo)下完成的。變量定義：收入?yún)⒄瘴靼驳貐^(qū)的平均水平，分為<4 000元/月和≥4 000元/月2組；外出就餐頻率分為經(jīng)常(≥4次/周)和偶爾(<4次/周)在外就餐；餐館衛(wèi)生條件，星級(jí)餐廳或平均消費(fèi)≥20元/人的餐廳認(rèn)為衛(wèi)生條件好，街邊攤位或平均消費(fèi)<20元/人的餐廳認(rèn)為衛(wèi)生條件差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用Epidata3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)。在多因素分析中，應(yīng)用Logistic回歸分析Hp感染復(fù)發(fā)的影響因素，將單因素篩選的P<0.05的自變量納入進(jìn)行分析，采用前進(jìn)法，以α=0.05進(jìn)行自變量選擇剔除，并用比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)衡量其關(guān)聯(lián)程度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況Hp根除治療后1年，完成隨訪的患者共422例，均進(jìn)行13C呼氣試驗(yàn)及問(wèn)卷調(diào)查。失訪75例，其中因電話變更而失訪28例，拒絕隨訪45例，妊娠或哺乳期2例(圖1)。

圖1 患者篩選及分組流程圖

Fig.1 Flowchart of patient selection and grouping

2.2 基線資料422例完成隨訪的患者中，男255例、女167例，年齡為19～73歲，平均年齡(47.6±14.2)歲，吸煙者63例，根除方案中包含阿莫西林的患者有393例、不含阿莫西林的患者有29例、慢性胃炎294例、消化性潰瘍128例。

2.3Hp復(fù)發(fā)率根除治療后1年，13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性患者有12例，Hp復(fù)發(fā)率為2.84%(95%CI：1.25%～4.42%)。

2.4Hp復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析在隨訪中，我們對(duì)所有患者的一般資料、生活習(xí)慣和診療史等情況進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，其中復(fù)發(fā)組12例，未復(fù)發(fā)組410例。

2.4.1Hp復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的一般資料的比較 每月收入<4 000元組的Hp復(fù)發(fā)率明顯高于收入≥4 000元組(P<0.05，表1)。

表1Hp復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組一般資料的比較

Tab.1 Comparison of general data betweenHprecurrent group and non-recurrent group [n(%)]

分組變量Hp復(fù)發(fā)組Hp未復(fù)發(fā)組P年齡(歲)0.877 ≤403(25.0)126(30.7) 41～607(58.3)202(49.3) >602(16.7)82(20.0)性別0.099 男4(33.3)251(61.2) 女8(66.7)159(38.8)職業(yè)0.579 醫(yī)護(hù)人員1(8.3) 9(2.1) 農(nóng)民3(25.0)53(12.9) 其它職業(yè)8(66.7)348(85.0)收入0.003 <4000元/月10(83.3)168(41.0) ≥4000元/月2(16.7)242(59.0)

2.4.2Hp復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的生活習(xí)慣比較 在衛(wèi)生條件好的餐館就餐的患者其Hp復(fù)發(fā)率明顯低于在衛(wèi)生條件差的餐館就餐的患者(P<0.05)；接觸其他Hp感染者的復(fù)發(fā)率明顯升高(P<0.05，表2)。

表2Hp復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組生活習(xí)慣比較

Tab.2 Comparison of lifestyle betweenHprecurrent group and non-recurrent group [n(%)]

分組變量Hp復(fù)發(fā)組Hp未復(fù)發(fā)組P外出就餐頻率 0.356 經(jīng)常4(33.3)192(46.8) 偶爾8(66.7)218(53.2)餐館衛(wèi)生條件 0.011 衛(wèi)生條件差10(83.3)190(46.3) 衛(wèi)生條件好2(16.7)220(53.7)共餐方式 0.879 分餐2(16.7)45(11.0) 共餐10(83.3)365(89.0)接觸Hp感染者<0.001 是9(69.2)75(18.3) 否3(30.8)335(81.7)

2.4.3Hp復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的診療史比較 消化性潰瘍患者的Hp復(fù)發(fā)率明顯高于慢性胃炎患者(P<0.05)；根除治療后1年內(nèi)有住院治療史的患者其Hp復(fù)發(fā)率明顯升高(P<0.05，表3)。

2.5Hp復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析以Hp是否復(fù)發(fā)為因變量，以收入、餐館衛(wèi)生條件、是否接觸其他Hp感染者、疾病類型及是否住院治療作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：低收入水平(OR=3.06)、餐館衛(wèi)生條件差(OR=9.16)、接觸其他Hp感染者(OR=4.27)是Hp復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表3Hp復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組診療史比較

Tab.3 Comparison of medical history betweenHprecurrent group and non-recurrent group [n(%)]

分組變量Hp復(fù)發(fā)組Hp未復(fù)發(fā)組P疾病類型0.002 消化性潰瘍9(69.2)119(29.0) 慢性胃炎3(30.8)291(71.0)根除方案0.579 包含阿莫西林11(91.7)382(93.2) 不含阿莫西林1(8.3)28(6.8)住院治療0.001 是8(61.5)86(21.0) 否4(38.5)324(79.0)

表4Hp復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析

Tab.4 Factors influencing the recurrence ofHpinfection by multipleLogisticregression

自變量POR(95% CI)消化性潰瘍0.2582.91(0.11～45.62)低收入水平0.0283.06(1.24～12.76)餐館衛(wèi)生條件差0.0399.16(2.65～32.64)接觸其他Hp感染者0.0344.27(1.96～13.92)住院治療0.2259.30(0.39～54.13)

3 討 論

Hp的根除對(duì)慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等疾病的治療及預(yù)防至關(guān)重要。Hp復(fù)發(fā)率在不同國(guó)家和地區(qū)差異懸殊，在美國(guó)、歐洲、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家復(fù)發(fā)率為0%～2.3%，而秘魯、巴西、孟加拉國(guó)、墨西哥等發(fā)展中國(guó)家復(fù)發(fā)率為4%～73%[4,7]。Hp復(fù)發(fā)率的高低直接影響Hp相關(guān)疾病的診治效果，并且對(duì)于制訂合適的隨訪策略非常重要。我們1年的隨訪研究顯示，西安地區(qū)Hp復(fù)發(fā)率為2.84%，相對(duì)較低，與人類發(fā)展指數(shù)極高國(guó)家的復(fù)發(fā)率接近[8]，可能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平及衛(wèi)生條件的提高有關(guān)。

關(guān)于Hp復(fù)發(fā)影響因素的研究有利于制訂合理的預(yù)防及隨訪策略。本研究采用問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)可能的影響因素進(jìn)行了詳細(xì)而全面的評(píng)估，通過(guò)比較Hp復(fù)發(fā)人群與未復(fù)發(fā)人群的基本信息、生活習(xí)慣、住院情況，多因素分析顯示，低收入水平、餐館衛(wèi)生條件差、接觸其他Hp感染者是Hp復(fù)發(fā)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

我們發(fā)現(xiàn)，收入低的患者相對(duì)高收入者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(OR=3.06，95%CI：1.24～12.76，P=0.028)，與相關(guān)研究結(jié)論一致。KIM等[9]發(fā)現(xiàn)，低家庭月收入患者的Hp再感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于高家庭月收入患者明顯升高(HR=3.54，95%CI：1.08～11.67，P=0.038)。在發(fā)展中國(guó)家，貧窮人群的Hp再感染率更高，富裕人群的Hp再感染率與西方國(guó)家基本接近[10]。低收入一般與衛(wèi)生條件差相關(guān)，后者可能增加Hp的再暴露，從而增大Hp感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究表明，外出就餐地點(diǎn)的衛(wèi)生條件對(duì)Hp感染復(fù)發(fā)有明顯影響(P=0.039)，在衛(wèi)生條件好的餐館就餐的患者其Hp復(fù)發(fā)率明顯低于在衛(wèi)生條件差的餐館就餐的患者(OR=9.16，95%CI：2.65～32.64)。目前暫無(wú)就餐衛(wèi)生條件與Hp復(fù)發(fā)關(guān)系的直接報(bào)道，但XIA等[11]發(fā)現(xiàn)，飲食習(xí)慣不同人群的Hp感染率有明顯差異，糞口傳播是Hp感染的主要途徑，Hp能夠在牛奶、蔬菜、肉類等食物中存在，并導(dǎo)致Hp感染的傳播[12]，故食物加工過(guò)程的污染可能導(dǎo)致Hp感染復(fù)發(fā)。就餐衛(wèi)生條件與Hp復(fù)發(fā)的關(guān)系仍需開(kāi)展多中心、大樣本的研究。

本研究結(jié)果顯示，接觸其他Hp感染者較未接觸者的Hp復(fù)發(fā)率明顯升高(OR=4.27，95%CI：1.96～13.92，P=0.034)。既往多項(xiàng)研究表明，Hp感染存在家庭聚集性，家庭成員間可能發(fā)生Hp的傳播[13-15]。DOLAN等[13]采用DNA分析與菌株鑒定，發(fā)現(xiàn)父母、子女及兄弟姐妹間的菌群高度同源。母親向孩子傳播是家庭間Hp傳播的主要途徑[14]。GEORGOPOULOS等[15]比較了18個(gè)患者及其伴侶的Hp菌株，發(fā)現(xiàn)8個(gè)患者與其伴侶為相同菌株，且其中1個(gè)Hp復(fù)發(fā)的患者其菌株與伴侶相同。因此，為了預(yù)防Hp，成功根除患者的復(fù)發(fā)，我們應(yīng)該對(duì)其家庭成員的Hp感染情況進(jìn)行檢測(cè)和根除治療。

本研究也有一定的局限性。首先，由于研究經(jīng)費(fèi)和樣本保存的限制，我們沒(méi)有進(jìn)行DNA分析與菌株鑒定，該方法能夠協(xié)助鑒別Hp感染復(fù)發(fā)的原因是再感染抑或再燃。其次，由于Hp復(fù)發(fā)患者例數(shù)較少，對(duì)于復(fù)發(fā)總體的代表性欠佳，有可能導(dǎo)致我們?cè)诜治鰪?fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生偏差，因此尚需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)以上相關(guān)因素對(duì)Hp復(fù)發(fā)的影響。

綜上所述，西安地區(qū)根除治療后的Hp復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。低收入水平、餐館衛(wèi)生條件差以及接觸其他Hp感染者是Hp復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，故對(duì)于Hp復(fù)發(fā)的高危人群需要加強(qiáng)隨訪。