頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤使用核磁共振檢測的鑒別診斷價值分析

田偉 天津市天永司法鑒定所影像科 （天津 300384）

內(nèi)容提要： 目的：對頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤使用核磁共振檢測的鑒別診斷價值進(jìn)行分析，為提高檢測效率提供參考。方法：收集具備頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤基本核磁共振檢查表現(xiàn)的病例及其相關(guān)資料進(jìn)行分析。結(jié)果：研究樣本105例，3位放射科醫(yī)生共給出315例診斷結(jié)果，315例中將患者診斷為頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的患者有205例，剩余患者中確診為脊髓蛛網(wǎng)膜炎的34例、椎間盤突出的29例、硬脊膜外膿腫的33例、星形細(xì)胞瘤的14例，醫(yī)生閱片結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；影響放射科醫(yī)生閱片結(jié)果的相關(guān)因素包括患者年齡、是否新發(fā)、是否合并高血壓、腦脊液細(xì)胞數(shù)、上下肢運(yùn)動功能以及軀體各項(xiàng)感覺水平（均有P＜0.05）。結(jié)論：核磁共振檢測對頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的診斷價值總體較優(yōu)，但誤診和漏診的現(xiàn)象仍然存在。

脊髓髓內(nèi)室管膜瘤多起源于中央管周圍的室管膜細(xì)胞，病變段以頸部最為常見[1]。脊髓室管膜瘤占髓內(nèi)腫瘤的第一位，它起源于脊髓中央管室管膜細(xì)胞或脊髓終絲等部位的室管膜殘留物。這種腫瘤屬于膠質(zhì)瘤的范圍，但是與其他膠質(zhì)瘤不同，其生長方式主要是膨脹性生長，浸潤性生長常常不明顯，對脊髓的損傷主要是腫塊壓迫引起脊髓變形，而并未侵入破壞長的神經(jīng)傳導(dǎo)束。世衛(wèi)組織的數(shù)據(jù)提示，按組織學(xué)類型不同可分為四種類型細(xì)胞型、乳頭狀型、上皮型、透明細(xì)胞型，也可見混合型，其中細(xì)胞型室管膜瘤是最常見的類型。近年來隨著各種影像手段技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，腫瘤的定位、定性診斷更加準(zhǔn)確，加之顯微外科技術(shù)尤其是顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，核磁共振是檢測該疾病最常規(guī)的手段，并且不僅用于診斷階段，還對于手術(shù)治療中的引導(dǎo)確定手術(shù)方案等也起到重要作用。MRI影像學(xué)檢測不僅具有較高的敏感性及特異性，同時對病變的定位及病變性質(zhì)的判定都具有較優(yōu)質(zhì)的提示價值，但在臨床上采用核磁共振檢測頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤較易與其他影像學(xué)表現(xiàn)類似疾病混淆[2]。在平掃圖像上，脊髓呈節(jié)段性增粗，腫瘤常表現(xiàn)為長圓柱狀占位，兩端圓鈍，邊緣較明顯，呈現(xiàn)出“臘腸樣”現(xiàn)象。脊髓室管膜瘤在像上與脊髓灰質(zhì)相比呈低或等信號，在像上呈等或高信號，其信號特點(diǎn)與其他髓內(nèi)腫瘤相比無明顯特異性，增強(qiáng)掃描后往往均勻顯著強(qiáng)化[3]。借助這些特征，不但可以高效診斷髓內(nèi)室管膜瘤，還同時可以有效同易混淆病變相區(qū)別。

因此本研究將對頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤使用核磁共振檢測的鑒別診斷價值進(jìn)行分析，為提高檢測效率提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用定群抽樣的方法選取患者，核磁共振檢測原始影像學(xué)結(jié)果均來自醫(yī)院放射科，收集時間自2017年3月～2018年2月，檢測結(jié)果均符合頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤疑似診斷的最基本條件（即第一至第七頸椎出現(xiàn)MRI異常信號，伴均勻或不均勻強(qiáng)化）。

1.2 方法

所有的核磁共振檢測原始影像學(xué)結(jié)果收集完畢后由該院放射科3位不同的放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片對患者作出影像學(xué)診斷結(jié)果的初步判定，判定為某種疾病時需給出具體的文字性診斷依據(jù)；患者的診斷結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)則參考全程負(fù)責(zé)該患者治療過程的主治醫(yī)師給出的意見，該意見結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括腦脊液細(xì)胞數(shù)、Queckenstedt試驗(yàn)），手術(shù)病理證實(shí)、臨床癥狀（包括上下肢的運(yùn)動功能、軀體各項(xiàng)感覺水平、膀胱功能）等作出的最終定性結(jié)果，并通過二者一致性的對比評估頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤使用核磁共振檢測的鑒別診斷價值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)對研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述；檢查驗(yàn)證數(shù)據(jù)的分布特征，對于符合正態(tài)分布特征的計(jì)量資料，使用±s描述，并使用t檢驗(yàn)或確切概率法進(jìn)行差別的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用秩和檢驗(yàn)；對于計(jì)數(shù)資料以及等級信息，使用例數(shù)和比例（率）進(jìn)行描述，并依據(jù)理論頻數(shù)的大小分別采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法進(jìn)行率的比較。顯著性水平ɑ=0.05。

2.結(jié)果

2.1 頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的基本信息

本研究共納入有效受試人員105例，患者年齡38～59歲，平均（47.25±11.68）歲，男性患者58例（55.24%）。調(diào)查所有患者最終確診信息發(fā)現(xiàn)，其主治醫(yī)生將患者診斷為頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的患者有85例（80.95%），剩余患者中確診為脊髓蛛網(wǎng)膜炎的4例（3.81%）、椎間盤突出的10例（9.52%）、脊椎結(jié)核的1例（0.95%）、硬脊膜外膿腫的1例（0.95%）、星形細(xì)胞瘤的4例（3.81%）。

2.2 放射科醫(yī)生閱片結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)對比分析

3位不同的放射科醫(yī)生獨(dú)立閱片對患者作出基于影像學(xué)結(jié)果的診斷，因此此處獲得的結(jié)果總數(shù)為105×3=315例。315例中將患者診斷為頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的患者有205例（65.08%），剩余患者中確診為脊髓蛛網(wǎng)膜炎的34例（10.79%）、椎間盤突出的29例（9.21%）、硬脊膜外膿腫的33例（10.48%）、星形細(xì)胞瘤的14例（4.44%）。醫(yī)生閱片結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=95.336，P＜0.01），見表1。典型病例圖片如圖1所示。

圖1.典型病例附圖

表1.放射科醫(yī)生脊髓髓內(nèi)室管膜瘤閱片結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)對比

2.3 放射科醫(yī)生閱片結(jié)果定性因素分析

對可能影響定性結(jié)果的相關(guān)因素進(jìn)行分析，相關(guān)因素包括患者年齡、是否新發(fā)、是否合并高血壓、腦脊液細(xì)胞數(shù)、上下肢運(yùn)動功能以及軀體各項(xiàng)感覺水平（均有P＜0.05），見表2。其中，從社會人口學(xué)因素以及相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)上來看，與非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤相關(guān)因素對比，可見于頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者中40～50歲年齡所占比例大幅高于其他年齡段者，與非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者不同，非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者雖然也以40～50年齡段所占比例最大，但與其他年齡段比較的差異沒有頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者懸殊；此外，頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者中合并高血壓的比例沒有非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者多；頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者脊柱X線平片異常與正常比例的對比更不明顯；上下肢運(yùn)動能力上正常與異常者的比例接近，而非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者正常者比例相對更高，只有少數(shù)表現(xiàn)異常；軀體感覺水平正常比例也低于非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的比例；腦脊液細(xì)胞數(shù)的正常與異常對比也沒有非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者對比懸殊；頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者脊柱X線平片異常與正常比例的對比更不明顯；上下肢運(yùn)動能力上正常與異常者的比例接近，而非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者正常者比例相對更高，只有少數(shù)表現(xiàn)異常；軀體感覺水平正常比例也低于非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的比例。

表2.放射科醫(yī)生閱片結(jié)果的相關(guān)因素分析

3.討論

核磁共振檢查是繼CT后醫(yī)學(xué)影像學(xué)的又一重大進(jìn)步，具有較高的軟組織分辨力[4]。但在閱片的過程中，由于多數(shù)的頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者可表現(xiàn)為脊髓呈梭形腫大，而該表現(xiàn)與髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤脊髓增粗并伴有頭、尾端合并邊界清楚的囊腫，且呈高強(qiáng)度或等強(qiáng)度T1、T2信號具有較多的相似性，因此臨床經(jīng)驗(yàn)相對豐富的放射科醫(yī)師可以結(jié)合流行病學(xué)資料對此作出一定的預(yù)判，降低誤診的概率，因此臨床上對此結(jié)果進(jìn)行區(qū)分更大程度上依賴患者其他相關(guān)的診斷結(jié)果[5,6]。多種其他類似腫物容易混淆診斷，無論從臨床表現(xiàn)還是影像學(xué)特征上，均有混淆的可能，比如星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，研究提示星形細(xì)胞瘤呈浸潤性或膨脹性生長方式，好發(fā)于頸胸段、頸段、脊髓圓錐、胸段，以頸胸段較為多發(fā)；其MRI表現(xiàn)為周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄，病變脊髓變粗，病變T1WI呈等低信號，邊界不清，T2WI以高信號為主，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)體部分大多強(qiáng)化不明顯。而脊髓室管膜瘤起源于終絲室管膜殘留物或者中央管室管膜細(xì)胞，好發(fā)于頸胸段、頸段等部位，MRI表現(xiàn)為周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄，病變脊髓變粗，病變T1WI顯示稍低或等信號，T2WI均呈不均勻高信號，髓室管膜邊界顯不清楚，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)體部分為均勻強(qiáng)化等，前已述及。

本次研究可見患者年齡、是否新發(fā)、是否合并高血壓、腦脊液細(xì)胞數(shù)、上下肢運(yùn)動功能以及軀體各項(xiàng)感覺水平均與放射科醫(yī)生定性的結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。究其原因，據(jù)相關(guān)的流行病學(xué)資料[7]顯示頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤有著顯著而集中的高發(fā)年齡段（多集中在40～50歲），可見與頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者中40～50歲年齡所占比例大幅高于其他年齡段者，與非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者不同，非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者雖然也以40～50年齡段所占比例最大，但與其他年齡段比較的差異沒有頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者懸殊；提示相比于其他與此病核磁共振檢查表現(xiàn)類似的病種（脊髓蛛網(wǎng)膜炎、椎間盤突出、脊椎結(jié)核等）而言其發(fā)病的人群分布在年齡層上相對集中，這可能是影響定性結(jié)果的有關(guān)因素；此外，新發(fā)患者的核磁共振檢查結(jié)果可能影響到最終定性，可能由于患者是首次因?yàn)榇祟惣膊〗邮芎舜殴舱駲z查從而對檢查過程存在一定的心理恐懼，從而造成檢查過程中的不自主行為影響檢查結(jié)果的可能[8,9]。從其他社會人口學(xué)因素以及相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)上來看，與非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤相關(guān)因素對比，頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者中合并高血壓的比例沒有非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者多；頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者脊柱X線平片異常與正常比例的對比更不明顯；上下肢運(yùn)動能力上正常與異常者的比例接近，而非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者正常者比例相對更高，只有少數(shù)表現(xiàn)異常；軀體感覺水平正常比例也低于非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的比例；腦脊液細(xì)胞數(shù)的正常與異常對比也沒有非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者對比懸殊；頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者脊柱X線平片異常與正常比例的對比更不明顯；上下肢運(yùn)動能力上正常與異常者的比例接近，而非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者正常者比例相對更高，只有少數(shù)表現(xiàn)異常；軀體感覺水平正常比例也低于非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的比例；均為輔助MRI特征共同鑒別診斷提供了有利依據(jù)。