卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤7例CT及MRI診斷分析

孟 穎 梁宇霆

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科，北京 100006)

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤(malignant ovarian germ cell tumors，MOGCTs)較為少見，占卵巢所有惡性腫瘤的2%～3%[1]，包括卵黃囊瘤、胚胎性癌、未成熟畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、非妊娠性絨毛膜癌、混合性生殖細(xì)胞腫瘤等[2]。既往文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道多為個(gè)案報(bào)道或臨床診療相關(guān)，影像表現(xiàn)方面的總結(jié)較少。本研究通過回顧性分析本院7例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography， CT)及磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)特點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)在實(shí)際工作中準(zhǔn)確診斷的經(jīng)驗(yàn)及誤診的教訓(xùn)，提高對(duì)此類卵巢腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2018年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者的資料，臨床、病理及CT或MRI影像資料均完整者共7例。影像檢查與手術(shù)間隔時(shí)間為4～18 d，平均間隔時(shí)間為9.6 d。發(fā)病年齡13～34歲，平均年齡25.8歲。臨床癥狀主要包括：偶然發(fā)現(xiàn)腹部腫塊7例，月經(jīng)不規(guī)則、間斷陰道出血3例，腹脹2例。均否認(rèn)家族史。

病理結(jié)果：未成熟畸胎瘤3例，卵黃囊瘤2例，胚胎性癌、無性細(xì)胞瘤各1例，臨床分期均為IA期，3例未成熟畸胎瘤中I級(jí)1例，II級(jí)2例。

實(shí)驗(yàn)室檢查血清腫瘤標(biāo)志物結(jié)果：2例卵黃囊瘤甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)均明顯升高；1例胚胎性癌AFP、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)同時(shí)明顯升高；1例未成熟畸胎瘤糖類抗原(carbohydrate antigen 125,CA125)明顯升高，余各指標(biāo)正常或輕度升高，詳見表1。

1.2 影像檢查方法

2例患者行CT、5例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查。增強(qiáng)掃描檢查前禁食水4 h。

CT掃描采用GE optima 660成像儀，掃描前半小時(shí)口服腸道陽性對(duì)比劑顯影比樂500 mL+水500 mL，已婚婦女用陰道栓充盈陰道。CT增強(qiáng)對(duì)比劑為碘海醇，利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3 mL/s的流速注射60～80 mL行動(dòng)脈期、靜脈期掃描。掃描數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行三維重建。

表1 血清腫瘤標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查Tab.1 Results of laboratory tests of serum tumor markers

AFP: alpha fetoprotein;HCG: human chorionic gonadotropin;CEA: carcinoembryonic antigen;CA125: carbohydrate antigen 125;CA199: carbohydrate antigen 19-9. The range of normal value：AFP(0-20 ng/mL)；HCG(0-10 IU/L)；CEA(0-5 μg/L)；CA125(0-30.2 U/mL)；CA199(0-30.9 U/mL)；N: undetected; -: negative

MRI掃描應(yīng)用GE Discovery 750 3.0T成像儀、8通道腹部線圈進(jìn)行。掃描前半小時(shí)肌肉注射654-2以減輕平滑肌蠕動(dòng)。掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI及LAVA-Flex動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為Gd-DTPA，經(jīng)肘靜脈注射，劑量為0.2 mmol/kg。DWI序列擴(kuò)散敏感系數(shù)b值選取0及1 000 s/mm2。

1.3 圖像分析

由兩位放射科醫(yī)師對(duì)CT及MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，包括腫塊位置、大小、形態(tài)、囊實(shí)性、密度/信號(hào)、強(qiáng)化程度、DWI及表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)信號(hào)，對(duì)腫瘤做出定位定性診斷，對(duì)影像特征進(jìn)行總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 影像診斷符合率

7例患者術(shù)前CT或MRI均診斷為單側(cè)卵巢惡性腫瘤，定位診斷和良惡性診斷符合率為100%。進(jìn)一步組織學(xué)判斷：3例未成熟畸胎瘤及1例卵黃囊瘤診斷準(zhǔn)確(4/7,57.1%)，胚胎性癌誤診為絨毛膜癌(1/7，14.3%)，無性細(xì)胞瘤未能診斷生殖細(xì)胞來源(術(shù)前影像學(xué)診斷為卵巢惡性腫瘤)，1例卵黃囊瘤誤診為上皮源性交界或惡性囊腺癌。

2.2 影像表現(xiàn)

7例患者均為單側(cè)腫塊，右側(cè)5例，左側(cè)2例；腫塊最大徑范圍為8.6～17.5 cm，平均值為13.2 cm；腫塊為類橢圓形，體積較大，形態(tài)略不規(guī)則，邊界較清楚。

1例胚胎性癌呈實(shí)性腫塊，明顯不均勻強(qiáng)化，患側(cè)卵巢血管增粗，有助于判斷腫塊來源(圖1)；2例卵黃囊瘤呈囊實(shí)性腫塊，較其他惡性生殖細(xì)胞腫瘤囊性成分多，其中1例可見明顯出血信號(hào)(圖2)；3例未成熟畸胎瘤均表現(xiàn)為巨大囊性為主，腫塊伴不規(guī)則實(shí)性成分，3例均可見少許脂肪成分(圖3)，其中1例行CT檢查可見散在鈣化灶；1例無性細(xì)胞瘤呈實(shí)性腫塊，可見短T2信號(hào)纖維間隔將腫塊分隔成結(jié)節(jié)狀，增強(qiáng)掃描纖維間隔明顯強(qiáng)化(圖4)。5例MRI檢查患者的腫瘤實(shí)性成分DWI像為高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)，ADC值的范圍為(0.782～1.51)×10-3mm2/s，平均值為1.21×10-3mm2/s。7例患者健側(cè)卵巢均可見顯示，結(jié)構(gòu)完整。7例患者均可見少量盆腔積液征象。

3 討論

3.1 概況

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤是指一組來源于胚胎性腺原始生殖細(xì)胞且具有不同組織學(xué)特征的腫瘤。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，本病發(fā)病年齡廣泛，主要發(fā)病年齡為青春期及育齡期女性，發(fā)病中位年齡為16～20歲，其中15～19歲的女性發(fā)病率最高[1]；基本為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)發(fā)病更為常見，其中無性細(xì)胞腫瘤約10%～15%為雙側(cè)發(fā)病[7]。血清腫瘤標(biāo)志物AFP、HCG與卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤密切相關(guān)[1，8]，除前文表1所示外，單獨(dú)HCG明顯升高考慮非妊娠性絨毛膜癌，未成熟性畸胎瘤則AFP可升高，無性細(xì)胞腫瘤HCG可升高，無性細(xì)胞瘤和胚胎性癌患者的乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)會(huì)升高，而癌胚抗原(carcino embryonic antigen，CEA)、CA125、CA199為本院懷疑卵巢惡性腫瘤的常規(guī)檢查，與卵巢上皮源性腫瘤相關(guān)性大，本研究中所收集的7例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者中此三項(xiàng)標(biāo)志物除1例明顯升高外，其余均輕度升高。臨床癥狀以捫及盆腔腫塊為主, 生長迅速，常伴有腹痛、消瘦，青春期女性多伴有內(nèi)分泌癥狀(性早熟、不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)、多毛等)，常合并乳腺增大[8]。生殖細(xì)胞腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)多為ⅠA期，早期患者治愈率可達(dá)100%，晚期患者可達(dá)80%[7]。

圖1 女，34歲，卵巢胚胎性癌Fig.1 A 34-year-old woman with embryonal carcinoma

A: Axial contrast-enhancement CT (CECT) at venous phase showed a solid mass in front of uterus with heterogeneous enhancement. Note the intrauterine contraceptive device, the normal right ovary(narrow white arrow), and small amount of free pelvic fluid.B: Coronal CECT showed the left ovarian blood vessels were obviously augmented (thick white arrow).

圖2 女，25歲，卵黃囊瘤Fig.2 A 25-year-old woman with yolk sac tumor

A: Axial fat saturated (FS) T1WI MRI showed a tumor with scattered high signal intensity (SI) demonstrating hemorrhage.B: Axial T2WI FS MRI showed a tumor with central large cystic component and the surrounding solid components with several cystic foci. Note the normal left ovary(white arrow), and small amount of free pelvic fluid;MRI:magnetic resonance imaging;SI:signal intensity.

圖3 女，30歲，未成熟畸胎瘤Fig.3 A 30-year-old woman with immature teratoma

A: Sagittal T2WI FS MRI showed a huge tumor with mainly cystic component and irregular solid component. Small amount of free pelvic fluid.B: Coronal fat sequence MRI showed a tumor with a little high SI demonstrating fat(white arrow);FS:fat saturated;MRI:magnetic resonance imaging;SI:signal intensity.

圖4 女，32歲，無性細(xì)胞瘤Fig.4 32-year-old woman with dysgerminoma

A: Sagittal T1WI C+ FS MRI showed the solid tumor enhanced slightly to moderately, multiple small nodules separated by strongly enhanced fibrovascular speta(white arrow).B: Axial ADC image showed the tumor with low ADC signal, and the ADC value was 0.782×10-3mm2/s；FS:fat saturated;MRI:magnetic resonance imaging;ADC:apparent diffusion coefficient.

3.2 影像表現(xiàn)

MRI對(duì)軟組織的分辨率高，多平面成像，無輻射，普遍應(yīng)用于女性盆腔腫瘤的檢查，DWI為功能成像，通過探測(cè)組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散情況來反映組織微環(huán)境微結(jié)構(gòu)的改變，對(duì)腫瘤的良惡性鑒別有很大作用。CT則掃描時(shí)間短，可腹盆腔一次掃描、大范圍觀察腫塊及轉(zhuǎn)移情況，螺旋CT薄層掃描經(jīng)后處理的多平面重建圖像有利于顯示腫塊與周圍臟器的位置關(guān)系以及腫塊供血?jiǎng)用}、回流靜脈情況。

無性細(xì)胞瘤是最常見的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，約占30%～40%[7，9]，文獻(xiàn)[9-11]關(guān)于無性細(xì)胞瘤的影像表現(xiàn)報(bào)道相對(duì)較多，表現(xiàn)為實(shí)性為主的囊實(shí)性腫塊，部分可見散在斑點(diǎn)狀鈣化灶，典型表現(xiàn)為腫塊內(nèi)多發(fā)纖維血管間隔將腫塊分隔為多發(fā)結(jié)節(jié)狀，增強(qiáng)掃描間隔明顯強(qiáng)化。本組中無性細(xì)胞瘤亦可見此典型征象，但因?qū)Υ苏飨笕狈φJ(rèn)識(shí)，僅診斷為惡性卵巢腫瘤。

未成熟畸胎瘤為第二常見的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，約占20%[7]，起源于生殖細(xì)胞的三個(gè)胚層， 含有不等量的未成熟組織和成熟組織，病理學(xué)上參照Norris分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)未成熟神經(jīng)上皮組織的含量由少到多分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)[12]，本組3個(gè)病例中Ⅰ級(jí)1個(gè)，Ⅱ級(jí)2個(gè)。CT及MRI表現(xiàn)為體積較大的復(fù)雜囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化伴出血、壞死，腫塊內(nèi)可見散在分布的鈣化灶，以及特征性的少許脂肪成分[13-14]。本組中2例MRI及1例CT檢查未成熟畸胎瘤均診斷準(zhǔn)確，主要是因?yàn)槟[塊巨大不均質(zhì)，以強(qiáng)化的實(shí)性成分為主伴特征性的脂肪及鈣化灶。

卵黃囊瘤與未成熟畸胎瘤的發(fā)病率相近，表現(xiàn)為復(fù)雜的囊實(shí)性腫塊，多伴有不規(guī)則的囊性、出血或壞死區(qū)域，年輕女性卵巢實(shí)性腫瘤伴明顯出血信號(hào)有助于診斷，此外，卵黃囊瘤血管豐富，在MRI T2WI像腫瘤內(nèi)部可見明顯信號(hào)流空征象[15-16]。

胚胎性癌臨床少見，影像表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道較少，表現(xiàn)為實(shí)性為主的囊實(shí)性復(fù)雜腫塊，明顯不均勻強(qiáng)化，缺乏特征性表現(xiàn)，單獨(dú)依靠影像學(xué)表現(xiàn)做出特異性診斷有一定困難[17]。本組中胚胎性癌HCG明顯升高，誤診為絨毛膜癌，AFP和HCG同時(shí)升高對(duì)胚胎性癌有診斷意義。

原發(fā)性非妊娠性絨毛膜癌是高度惡性的腫瘤,極為罕見[18-20]，本組病例中未收集到該類病例。絨毛膜癌表現(xiàn)為較大的實(shí)性腫塊伴壞死和出血區(qū)域，血供極為豐富，動(dòng)脈期腫塊周邊可見明顯增粗的不規(guī)則血管，病變易早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，可在原發(fā)性腫瘤不明顯的情況下發(fā)生廣泛性播散[21]。血清標(biāo)志物HCG明顯升高有助于診斷。

3.3 卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的診斷思路

首先定位，發(fā)現(xiàn)女性盆腔腫物，觀察腫塊與盆腔臟器(子宮、卵巢、膀胱等)的位置關(guān)系，若考慮為附件腫物，尋找雙側(cè)卵巢是否可見。年輕女性CT及MRI掃描雙側(cè)卵巢通?？梢?，若一側(cè)卵巢未見明確顯示或結(jié)構(gòu)不完整，且相應(yīng)卵巢血管明顯增粗，與腫塊關(guān)系密切，則提示可能為卵巢來源[22-23]。

定性診斷，評(píng)估卵巢腫瘤的良惡性征象，若腫塊不均質(zhì)，含實(shí)性成分，伴出血、壞死或囊變，密度/信號(hào)不均，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分不均勻強(qiáng)化，DWI像實(shí)性成分為明顯高信號(hào)，相應(yīng)ADC值減低，則傾向?yàn)閻盒阅[瘤。

本文中7例患者僅5例診斷為生殖細(xì)胞來源，3例未成熟畸胎瘤及1例卵黃囊瘤有相對(duì)特征性表現(xiàn)故診斷準(zhǔn)確。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)誤診的原因主要是未能將惡性生殖細(xì)胞腫瘤與相應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物相結(jié)合，AFP及HCG有一定的鑒別診斷價(jià)值；其次，生殖細(xì)胞腫瘤的患者發(fā)病年齡較小，多為青春期前或育齡期女性。卵巢腫瘤種類較多，不同病理類型的卵巢腫瘤可能會(huì)表現(xiàn)出相似的CT或MRI表現(xiàn)，在做出影像診斷之前，一定要結(jié)合患者的年齡及腫瘤標(biāo)志物等臨床相關(guān)信息，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。

鑒別診斷：卵巢的惡性生殖細(xì)胞腫瘤少見，在診斷前一定要與常見的分化差的上皮細(xì)胞來源腫瘤相鑒別，后者發(fā)病年齡大，多為中老年婦女，血清CA125升高，AFP、HCG水平正常；通常是雙側(cè)卵巢受累而不是單側(cè)；常呈現(xiàn)廣泛性腹腔種植轉(zhuǎn)移及腹水，極少出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。

3.4 本文的不足

本研究病例數(shù)較少，檢查方法為CT及MRI常規(guī)掃描序列，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為主，需要在以后的工作中收集更多的病例進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)可以加入新的掃描方案進(jìn)一步診斷及鑒別診斷卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤。

3.5 結(jié)論

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤少見，既往工作中由于對(duì)此類腫瘤的認(rèn)識(shí)不深刻，造成部分病例誤診，通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，認(rèn)識(shí)到卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的CT及MRI有一定的特征性表現(xiàn)，結(jié)合臨床患者年齡及腫瘤標(biāo)志物可提高診斷準(zhǔn)確性，為臨床制定治療方案及判斷預(yù)后提供更全面的信息。