心房顫動患者左房耳形態(tài)與血栓及短暫性腦缺血發(fā)作關(guān)系的研究

張 楊 馬展鴻 蔣 濤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院放射科，北京 100020)

心房顫動(atrial fibrillation, AF)(以下簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，研究[1]顯示，AF在中國人群中的發(fā)病率約為0.77%，且隨著年齡的增長而急劇增加。血栓栓塞是心房顫動最嚴(yán)重的合并癥[2]，尤其缺血性腦卒中更是房顫致死、致殘的重要原因，既往有一項多中心研究[3]結(jié)果顯示，住院患者中因房顫引起腦卒中發(fā)病率高達(dá)24.8%。然而左房耳(left atrial appendage, LAA)是房顫患者血栓形成的主要部位，心因性血栓的發(fā)生大約90%在左房耳形成[4]。近來研究[5]顯示，復(fù)雜的左房耳結(jié)構(gòu)與左房耳血栓形成密切相關(guān)。但是既往研究病例數(shù)目相對較少，且多需測量左房耳開口徑線或左房耳體積，在臨床工作中操作相對復(fù)雜。本研究樣本量較大，對左房耳進(jìn)行了形態(tài)學(xué)分析，并討論左房耳形態(tài)與血栓形成及短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)發(fā)生的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年8月至2017年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院行射頻消融手術(shù)治療前的687例房顫患者為研究對象。所有患者術(shù)前行肺靜脈及左心房增強(qiáng)掃描及經(jīng)食道超聲檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：資料完整的射頻消融術(shù)前的房顫患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、心肌病、瓣膜病、大動脈疾病及心臟外科手術(shù)后、射頻消融術(shù)后及服用華法林抗凝的患者。

房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一的不規(guī)整的顫動波(f波)，頻率350～600 r/min，RR間期極不規(guī)則，心室率通常為60～130 r/min，QRS波群形態(tài)通常正常，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，QRS波群增寬變形。血栓陽性標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)食道超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左心房血栓、左心耳血流瘀滯或者自發(fā)性回聲顯影。

TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于局灶性的腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血造成短暫的神經(jīng)功能缺失，持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時甚至超過一天，但神經(jīng)影像學(xué)上無急性梗死病灶(MRI檢查DWI序列呈高信號)。入選患者經(jīng)食道超聲檢查結(jié)果分為左心房血栓組和無血栓組。血栓組41例，其中男性24例，女性17例，合并糖尿病者9例，合并高血壓者19例，既往病史內(nèi)明確TIA的患者13例；無血栓組646例，其中男358例，女288例，合并糖尿病者119例，合并高血壓者278例，既往發(fā)生TIA患者49例。兩組患者在性別組成、年齡、房顫類型、合并疾病(糖尿病、高血壓)構(gòu)成比等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究左房耳形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)參考 Wang等[6]的研究，將其分為四種形態(tài)：①仙人掌型：LAA有明顯的主葉，主葉長度短于雞翅型，沒有明顯的彎曲，且可發(fā)出多個分葉；②雞翅型：LAA有明顯的主葉，且主葉呈顯著的彎曲狀態(tài)，可有少分葉；③風(fēng)向標(biāo)型：LAA有明顯的主葉，主葉較長、彎曲的較小，可發(fā)出少量分葉；④菜花型：LAA無明顯的主葉或主葉很短，形態(tài)復(fù)雜、不規(guī)則，可發(fā)出多個分葉(圖1)。

圖1 左房耳形態(tài)分型Fig.1 LAA morphologyA: cactus type; B: chicken wing type; C: windsock type; D: cauliflower type;LAA:left atrial appendage.

1.2 儀器及方法

掃描儀器為德國西門子公司雙源CT及Force CT，行肺靜脈及左心房增強(qiáng)掃描，取增強(qiáng)掃描延遲序列行后處理。采用左心房-肺靜脈三維重建后處理，分離左房耳，垂直左房耳口平面觀察左房耳口形態(tài)并進(jìn)行分型，形態(tài)分析由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師做出評價，意見不一致時協(xié)商達(dá)成共識。經(jīng)食道超聲機(jī)器采用飛利浦公司EPIQ 7C，經(jīng)食道超聲心動圖檢查方法，所有患者檢查前禁食水4 h，檢查前15 min以利多卡因膠漿于舌咽部麻醉，檢查結(jié)束后禁食水1 h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料計算百分比，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用非條件Logistic回歸模型，探討左房耳血栓形成及TIA發(fā)生的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左房耳形態(tài)與血栓的關(guān)系

結(jié)果顯示，血栓組雞翅型所占比例(19.51%)少于非血栓組(41.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)，雞翅型左房耳是血栓形成的保護(hù)性因素(OR=0.344)；血栓組菜花型所占比例(占53.66%)大于非血栓組(27.09%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，菜花型左房耳是血栓形成的危險因素(OR=3.116)，詳見表1。

2.2 左房耳形態(tài)與TIA的關(guān)系

進(jìn)一步以是否發(fā)生TIA進(jìn)行分組分析，結(jié)果顯示，TIA組雞翅型左房耳所占比例(16.13%)小于非TIA組(42.40%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，雞翅型左房耳是TIA發(fā)生的保護(hù)因素(OR=0.261)；TIA組菜花型左房耳所占比例(占46.78%)大于非TIA組(26.88%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，菜花型左房耳是TIA發(fā)生的危險因素(OR=2.391)，詳見表2。

2.3 影響血栓形成及TIA的多因素分析

分別以是否有血栓形成及TIA為因變量，將年齡及左房耳形態(tài)等因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、左房耳形態(tài)和TIA是血栓形成的影響因素。以年齡≥71歲為參照，年齡61～70歲(OR=5.114)是血栓形成的危險因素；左房耳形態(tài)以菜花型為參照，雞翅型(OR=0.323)是血栓形成的保護(hù)因素；TIA(OR=5.060)是血栓形成的危險因素，詳見表3。

年齡、左房耳形態(tài)和血栓是TIA發(fā)生的影響因素。以年齡≥71歲為參照，年齡51～60歲(OR=0.296)，年齡61～70歲(OR=0.524)是TIA發(fā)生的保護(hù)因素；左房耳形態(tài)以菜花型為參照，雞翅型(OR=0.254)是TIA發(fā)生的保護(hù)因素；血栓(OR=5.029)是TIA發(fā)生的危險因素，詳見表4。

3 討論

左房耳是胚胎發(fā)育過程中的肌性殘留物，位于左心房(left atrium, LA)上部向前側(cè)方突出的腔室，為LA的附屬結(jié)構(gòu)，是一個具有主動舒縮功能的器官，其順應(yīng)性及儲血能力均強(qiáng)于LA其他部分，對緩解左心房壓力、保證左心室充盈起著重要作用[7]。LAA形態(tài)變異較大，其內(nèi)部有豐富的梳狀肌及肌小梁，表面不光滑，血流易產(chǎn)生渦流從而減慢流速。當(dāng)發(fā)生房顫時，LA失去了協(xié)調(diào)的收縮和舒張的能力，不能有效地進(jìn)行收縮和排空，血流瘀滯從而導(dǎo)致血栓形成。LAA是血栓形成的重要位置[8]，是心房內(nèi)最易形成血栓的部位，非瓣膜性房顫患者心房內(nèi)血栓90%位于 LAA[9]。因此LAA解剖特點與左心耳成為房顫患者心房血栓的好發(fā)部位密切相關(guān)。外科微創(chuàng)手術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療房顫、預(yù)防血栓栓塞合并癥[10]，而血栓也是實施導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的相關(guān)禁忌證[11]。且左房耳血栓是血栓栓塞事件(TIA或腦卒中)的獨立危險因素。因此在房顫患者中區(qū)分血栓形成的高危人群，以積極抗凝或預(yù)防治療，對于減少房顫患者血栓栓塞事件的發(fā)生，具有十分重要的臨床意義[12-14]。

表1 左房耳形態(tài)與血栓的關(guān)系Tab.1 Relationship between left atrial appendage morphology and thrombosis n(%)

LAA:left atrial appendage.

表2 左房耳形態(tài)與TIA的關(guān)系Tab.2 Relationship between left atrial appendage morphology and TIA n(%)

表3 血栓形成的影響因素分析Tab.3 Analysis of influencing factors of thrombosis

表4 TIA發(fā)生的影響因素分析Tab.4 Analysis of influencing factors of TIA occurrence

左房耳形態(tài)被分為四型：仙人掌型、雞翅型、風(fēng)向標(biāo)型、菜花型。本研究結(jié)果表明，在房顫患者中，雞翅型所占的比例最高，而血栓發(fā)生的危險性最低，且發(fā)生腦卒中或TIA等血栓栓塞事件的風(fēng)險最低，雞翅型左房耳是血栓形成及TIA發(fā)生的保護(hù)因素；而菜花型左房耳是血栓形成及TIA發(fā)生的危險因素。此外，本研究還表明，年齡在61～70歲是血栓形成的危險因素，年齡在51～60歲及61～70歲是TIA發(fā)生的保護(hù)因素。有研究[15]顯示，在左房耳血栓患者中94.4%的患者左房耳分葉≥3個，而在左房耳為1或2葉的患者中只有0.7%發(fā)現(xiàn)有血栓，因此可以認(rèn)為，按分葉數(shù)目可將左房耳分為簡單或復(fù)雜形態(tài)，雞翅型左房耳僅有1或2葉為簡單形態(tài)，而仙人掌型、風(fēng)向標(biāo)型或菜花型左房耳因為有多個分葉為復(fù)雜形態(tài)。簡單形態(tài)的左房耳更不容易發(fā)生血栓，且發(fā)生TIA的風(fēng)險較復(fù)雜形態(tài)的左房耳更低。既往研究中，Kimura等[16]證明菜花型左房耳是房顫患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素，與本研究結(jié)果相同。Kong等[17]證明非雞翅型左房耳和較大的左房耳口部直徑是房顫患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素。此外，Zhao等[18]還發(fā)現(xiàn)較高的左房耳口部位置與左心房血栓風(fēng)險增加相關(guān)。

本研究入組病例數(shù)目較多，更好的避免了數(shù)據(jù)偏倚的情況發(fā)生。從簡單的形態(tài)學(xué)差異中，幫助臨床醫(yī)生在房顫患者中區(qū)分血栓形成及TIA發(fā)生的高危人群，為指導(dǎo)醫(yī)生治療并改善患者預(yù)后提供幫助。但左房耳血栓形成及血栓栓塞事件的發(fā)生不僅僅與LAA解剖形態(tài)有關(guān)，還與心肌細(xì)胞受損、血流動力學(xué)異常、高凝狀態(tài)等多種因素有關(guān)，其原因及機(jī)制復(fù)雜，有待進(jìn)一步的研究探討。

結(jié)論：左房耳形態(tài)學(xué)特征分為四型：仙人掌型、雞翅型、風(fēng)向標(biāo)型、菜花型，其中雞翅型所占的比例最高，該型血栓發(fā)生的危險性最低，且TIA發(fā)生的風(fēng)險最低，菜花型左房耳血栓發(fā)生的危險性較高，且是TIA發(fā)生的危險因素。因此，檢測LAA解剖學(xué)形態(tài)結(jié)構(gòu)對于評估血栓形成及TIA發(fā)生的可能性、指導(dǎo)治療及評價預(yù)后具有一定臨床意義。