遠(yuǎn)程輔助居家心臟康復(fù)對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者血壓和血脂的影響

戈程，徐勇，邢龍芳，趙成輝，馬晶，陳韻岱

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)治療環(huán)節(jié)中，除了經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)和基礎(chǔ)藥物治療等，心血管疾病危險因素的控制也是重要一環(huán)[1]。血壓和血脂等危險因素的良好控制對減慢病情進(jìn)展、防止病情復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用[2]，因此也是冠心病一級和二級預(yù)防的重要目標(biāo)。運(yùn)動康復(fù)是冠心病患者的重要輔助治療，可提高患者運(yùn)動耐量，改善癥狀，降低血脂水平，從而改善生活質(zhì)量和降低死亡率，已作為一項重要措施納入冠心病患者二級預(yù)防治療中[3]。冠心病以及行PCI治療的人數(shù)逐年增多，但由于醫(yī)療中心的數(shù)量、距離等原因，使得依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心臟康復(fù)治療覆蓋率和參與率并不盡人意[4,5]，因此相對方便、靈活的居家心臟康復(fù)受到越來越多的重視。目前針對居家心臟康復(fù)模式的康復(fù)效果及其對血壓和血脂等危險因素的影響尚存在爭議[6,7]，為此本研究對遠(yuǎn)程監(jiān)督和指導(dǎo)的居家心臟康復(fù)治療方式對PCI術(shù)后冠心病患者血壓和血脂的影響進(jìn)行了探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，入選2016年1月至2018年3月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科門診PCI術(shù)后冠心病患者266例，隨機(jī)數(shù)表法分為研究組(遠(yuǎn)程輔助居家心臟康復(fù)組)和對照組，每組133例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)PCI術(shù)后時間>3 d；(3)認(rèn)知功能正常；(4)具備基本運(yùn)動條件，無身體慢性疼痛；(5)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺功能不全及代謝紊亂；(2)精神障礙和認(rèn)知功能異常無法配合者；(3)合并活動性肺結(jié)核和腫瘤；(4)患其他影響運(yùn)動的疾?。?5)不同意入組。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究流程 入組時收集患者基本信息、既往史、手術(shù)信息、心臟超聲、基礎(chǔ)血壓和血脂及相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果和心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果。依據(jù)心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果，由心臟康復(fù)醫(yī)師制定運(yùn)動處方。研究組患者接受二級預(yù)防健康教育和運(yùn)動指導(dǎo)，并依據(jù)運(yùn)動處方進(jìn)行居家心臟康復(fù)，通過運(yùn)動手環(huán)等便攜心率監(jiān)測設(shè)備結(jié)合智能手機(jī)，實(shí)時監(jiān)測心率并傳送至心臟康復(fù)中心平臺，接受來自康復(fù)醫(yī)師、技師和護(hù)士的遠(yuǎn)程心率監(jiān)督和定期康復(fù)指導(dǎo)[9,10]。對照組患者僅接受二級預(yù)防健康教育。12個月后隨訪患者，再次測量血壓和血脂等結(jié)果。血壓<130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)達(dá)標(biāo)[3]，低密度脂蛋白膽固醇<1.8 mmol/L達(dá)標(biāo)[11]。

1.2.2 運(yùn)動處方 依據(jù)美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會指南制定運(yùn)動處方[12]，設(shè)定目標(biāo)心律=靜息心率+(60%～70%)×(最大心率-靜息心率)，如果得出心率值高于無氧域心率，則將無氧域心率設(shè)定為目標(biāo)心率。運(yùn)動方案包括以目標(biāo)心律為限的有氧運(yùn)動(快步走或踏車)、伸展運(yùn)動、阻抗和平衡訓(xùn)練，以及進(jìn)行以上訓(xùn)練前后的熱身和放松活動。有氧和伸展運(yùn)動頻率為每周5～6次，阻抗和平衡訓(xùn)練每周2～3次[12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、職業(yè)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、超聲指標(biāo)、手術(shù)指標(biāo)、服用藥物比例等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組相比對照組患者既往運(yùn)動史和合并糖尿病比例高，最大代謝當(dāng)量、峰值千克攝氧量、無氧域千克攝氧量低，二氧化碳通氣當(dāng)量高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index; WHR: waist hip ratio; MI: myocardial infarction；LVEF: left ventricular ejection fraction; LVEDD: left ventricular end diastolic dimension; IVS: interventricular septal thickness; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin Ⅱ receptor blockers; METmax: maximal metabolism equivalents; VO2: oxygen uptake; AT: anaerobic threshold; VE: minute ventilation; VCO2: carbon dioxide production; VE/VCO2: carbon dioxide production equivalent; ΔVO2/ΔWR: VO2difference/work rate difference.

2.2 2組患者居家康復(fù)前后血壓水平的比較

相比康復(fù)前，研究組患者康復(fù)后收縮壓和舒張壓下降(P<0.001，P=0.003)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組患者康復(fù)后收縮壓變化不明顯，舒張壓有下降趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者康復(fù)后收縮壓達(dá)標(biāo)比例增高(P<0.001)，對照組患者康復(fù)后收縮壓達(dá)標(biāo)比例降低(P=0.014)，2組患者康復(fù)后舒張壓達(dá)標(biāo)比例均增高(P=0.017,P<0.001)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組患者康復(fù)后收縮壓下降程度相比對照組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)；舒張壓下降程度相比對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 2組患者居家康復(fù)前后血脂相關(guān)指標(biāo)水平的比較

相比康復(fù)前，研究組患者康復(fù)后低密度脂蛋白膽固醇水平明顯下降(P<0.001)，達(dá)標(biāo)比例明顯升高(P=0.001)，對照組患者康復(fù)后低密度脂蛋白膽固醇水平明顯增高(P=0.013)，達(dá)標(biāo)比例明顯下降(P=0.003)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。研究組患者康復(fù)后低密度脂蛋白膽固醇下降程度較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。研究組患者康復(fù)后甘油三酯、總膽固醇、尿酸和同型半胱氨酸均有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且康復(fù)后的下降幅度研究組和對照組差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

2.4 血壓和血脂變化的影響因素分析

多重線性回歸分析結(jié)果表明遠(yuǎn)程輔助居家心臟康復(fù)(P=0.006)和年齡(P=0.010)是收縮壓變化的獨(dú)立影響因素，遠(yuǎn)程輔助居家心臟康復(fù)(P<0.001)和二氧化碳通氣當(dāng)量(P=0.007)是低密度脂蛋白膽固醇變化的獨(dú)立影響因素(表4)。

3 討 論

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《心血管危險因素評價和處理指南》指出，運(yùn)動鍛煉與心血管疾病的發(fā)生率和病死率密切相關(guān)，既可治療亦可預(yù)防心血管疾病。目前以運(yùn)動康復(fù)為核心的心臟康復(fù)已成為冠心病患者PCI術(shù)后二級預(yù)防的一項重要治療方法[3]，但受客觀條件的限制，各種醫(yī)療中心的心臟康復(fù)治療普及率并不高[4,5]，而居家心臟康復(fù)因缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，康復(fù)效果更是參差不齊。隨著通訊技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程監(jiān)控下的居家心臟運(yùn)動康復(fù)開始出現(xiàn)，研究表明結(jié)合了遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)的居家心臟運(yùn)動康復(fù)對患者心肺功能的改善和在醫(yī)療中心進(jìn)行的心臟運(yùn)動康復(fù)治療效果相當(dāng)[9,10]。本研究采用了遠(yuǎn)程輔助的居家心臟運(yùn)動康復(fù)治療模式，探討了該模式對冠心病患者危險因素的影響，證實(shí)相較普通藥物治療和教育，該模式可幫助降低冠心病患者的收縮壓和低密度脂蛋白膽固醇水平，而對尿酸和同型半胱氨酸等水平的影響并不明顯。

表2 2組患者居家康復(fù)前后血壓的比較

SBP: systolic blood pressure; T-SBP: target-reached systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; T-DBP: target-reached diastolic blood pressure. Compared with before rehabilitation,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

表3 2組患者居家康復(fù)前后血脂相關(guān)指標(biāo)水平的比較

LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; T-LDL-C: target-reached low-density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; UA: uric acid; Hcy: homocysteic acid. Compared with before rehabilitation,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表4 多重線性回歸分析血壓和血脂變化的獨(dú)立影響因素

SBP: systolic blood pressure; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; VE/VCO2: carbon dioxide production equivalent; Tele-HBCR: tele-monitored home-based cardiac rehabilitation. -: no data.

運(yùn)動康復(fù)對血壓的影響原因?yàn)檫\(yùn)動時骨骼肌耗氧量和血流量需求增加，大量毛細(xì)血管擴(kuò)張可引起外周血管阻力降低。另外，長期規(guī)律的運(yùn)動康復(fù)可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，提高迷走神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)興奮性，從而促進(jìn)外周血管舒張，緩解小動脈痙攣，降低外周血管阻力[13]，同時還可通過增加心房利鈉肽水平促進(jìn)汗液和尿液排泄，減少水鈉潴留和血容量，降低血壓[14]。研究表明高血壓患者經(jīng)運(yùn)動處方治療后，患者血壓顯著降低并維持穩(wěn)定[15]。PCI術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛患者運(yùn)動康復(fù)后的血壓較干預(yù)前明顯下降[7]，本研究結(jié)果與其結(jié)果一致，接受遠(yuǎn)程輔助居家心臟康復(fù)患者的收縮壓平均下降約4.5 mmHg，而對照組康復(fù)前后并無明顯變化，是否進(jìn)行遠(yuǎn)程輔助居家心臟康復(fù)作為獨(dú)立危險因素影響血壓變化，提示該模式有利于冠心病患者PCI術(shù)后血壓的控制。

血液中脂質(zhì)成分過高，心肌細(xì)胞攝入的脂肪酸就會增加，當(dāng)心肌細(xì)胞攝取的脂肪酸量超過其氧化能力，多余的脂肪酸以總膽固醇的形式儲存在心肌細(xì)胞中，其中一部分代謝為甘油二酯、神經(jīng)酰胺等中間代謝產(chǎn)物，這些多余的脂質(zhì)及中間代謝產(chǎn)物在心肌細(xì)胞內(nèi)聚集會引起心肌脂毒性，進(jìn)而造成心肌細(xì)胞凋亡和心臟收縮功能障礙等不可逆損傷。運(yùn)動康復(fù)可增強(qiáng)體內(nèi)脂肪的代謝，降低血液中致動脈粥樣硬化的低密度脂蛋白膽固醇等脂質(zhì)成分水平，Magalhges等[16]的研究證實(shí)運(yùn)動鍛煉可降低血脂水平。本研究證實(shí)遠(yuǎn)程輔助居家心臟康復(fù)可顯著降低低密度脂蛋白膽固醇水平，是否進(jìn)行遠(yuǎn)程輔助居家心臟康復(fù)作為獨(dú)立危險因素影響低密度脂蛋白膽固醇水平變化，提示該模式有利于冠心病患者PCI術(shù)后低密度脂蛋白膽固醇水平的控制。

另外多重線性回歸分析結(jié)果提示二氧化碳通氣當(dāng)量可能也是影響低密度脂蛋白膽固醇下降程度的獨(dú)立因素。二氧化碳通氣當(dāng)量是分鐘通氣量和二氧化碳排出量的比值，反應(yīng)肺的換氣功能，比值越高，肺的換氣功能越差[17]。Cirillo等[18]發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇與肺通氣功能呈負(fù)相關(guān)，可能與其引起體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。研究也表明慢性阻塞性肺疾病患者低密度脂蛋白膽固醇水平異常[19]。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征也被廣泛證實(shí)可引起血脂紊亂[20]。但尚無研究明確肺換氣功能與低密度脂蛋白膽固醇的關(guān)系及其可能的機(jī)制。二氧化碳通氣當(dāng)量是否影響低密度脂蛋白膽固醇代謝以及如何影響尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，遠(yuǎn)程輔助的居家心臟康復(fù)可明顯降低冠心病患者PCI術(shù)后收縮壓和低密度脂蛋白膽固醇水平，并明顯提高收縮壓和低密度脂蛋白膽固醇的達(dá)標(biāo)率，是收縮壓和低密度脂蛋白膽固醇變化的獨(dú)立影響因素，有助于血壓和血脂的控制。