融合心臟康復(fù)治療對(duì)心肌梗死患者心肺運(yùn)動(dòng)功能和心理狀態(tài)的影響

馬晶，張瀛月，李海燕，戈程，徐勇，陳韻岱

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853)

目前，我國(guó)心肌梗死的發(fā)病率及死亡率逐年升高，成為威脅國(guó)民健康的頭號(hào)殺手[1]。雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療及藥物治療降低了急性心肌梗死的死亡率[2]，但心肌梗死患者的生活質(zhì)量仍然不容樂觀[3-6]。近年來，大量研究證據(jù)表明，心臟康復(fù)可顯著降低心肌梗死的總死亡率、心臟相關(guān)死亡率，改善臨床結(jié)局，提高患者日常生活質(zhì)量，因此心臟康復(fù)已被多個(gè)國(guó)家和國(guó)際臨床指南推薦[7]。據(jù)推測(cè)，如果心臟康復(fù)的參與率超過70%，每年將可挽救26 000個(gè)生命，使死亡率進(jìn)一步下降20%～30%。但是，心臟康復(fù)的參與率低及患者依從性差是目前世界各國(guó)共同面臨的難題。居家康復(fù)模式因其易操作性逐漸受到廣泛關(guān)注[8]，但其在心肌梗死患者人群的安全性備受質(zhì)疑[9]。因此，為心肌梗死患者制定符合中國(guó)國(guó)情的、經(jīng)濟(jì)安全有效的心臟康復(fù)模式是心內(nèi)科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。本研究首次探討了機(jī)構(gòu)康復(fù)結(jié)合居家康復(fù)的融合心臟康復(fù)模式在心肌梗死患者中的可行性和有效性，旨在為心肌梗死患者提供安全有效的心臟康復(fù)模式，改善其臨床預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2017年7月至2018年3月轉(zhuǎn)診至解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科心臟康復(fù)中心治療的3個(gè)月內(nèi)曾患急性心肌梗死的患者84例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～80歲的男性或非妊娠期女性；(2)心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)急性ST段抬高型心肌梗死診療指南[10]；(3)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)；(4)受試者同意在未達(dá)到本試驗(yàn)終點(diǎn)前不參與其他臨床試驗(yàn)；(5)受試者能夠理解臨床試驗(yàn)的目的，自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死2周之內(nèi)；(2)有未控制的心動(dòng)過速(安靜心率>120次/min)、呼吸急促(安靜時(shí)呼吸頻率>30次/min)；(3)有未控制的惡性心率失常；(4)有未控制的呼吸衰竭(血氧飽和度<90%)；(5)有未控制的高血糖(隨機(jī)血糖>18 mmol/L)；(6)有未控制的感染性休克及膿毒血癥。隨機(jī)化由第三方負(fù)責(zé)，將研究對(duì)象按1∶1的比例分配到治療組和對(duì)照組，每組42例。隨機(jī)分組序列由SAS/PLAN過程產(chǎn)生，隨機(jī)方法采用信封法。本研究方案經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S2016-142-01)。

1.2 方法

對(duì)照組患者于入組時(shí)進(jìn)行1次30 min的健康宣教。治療組患者采用融合心臟康復(fù)治療：2次/周門診運(yùn)動(dòng)治療，持續(xù)18周，共計(jì)36次，每次運(yùn)動(dòng)治療結(jié)束后由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行15 min健康宣教，內(nèi)容包括危險(xiǎn)因素控制、飲食用藥指導(dǎo)及咨詢，并指導(dǎo)患者居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃；18周后轉(zhuǎn)入完全居家康復(fù)程序，繼續(xù)治療6周。運(yùn)動(dòng)過程包括準(zhǔn)備活動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、間斷進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)及放松，運(yùn)動(dòng)過程中保持Borg自我勞累程度評(píng)估量表評(píng)分在11～14分之間。力量訓(xùn)練2～3次/周，8～10個(gè)肌群/次，每個(gè)肌群2～3組，8～10次/組，組間間隔1～2 min。24周后，對(duì)比2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腰臀比(waist-hip ratio，WHR)等臨床指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 采用立式踏車連續(xù)遞增功率方案(Cardiovit CS-200心肺功能測(cè)試儀，席勒公司，瑞士)。操作流程：首先完成靜息心電圖和肺功能測(cè)定，然后在立式踏車上3 min靜息，3 min空踏，再根據(jù)患者的性別、年齡和估計(jì)狀態(tài)，以5～30 W/min功率遞增，使患者在6～12 min內(nèi)達(dá)到癥狀限制性運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)10～20 min結(jié)束。通過V-slope法計(jì)算無氧閾值，根據(jù)氧氣通氣當(dāng)量、CO2通氣當(dāng)量、潮氣末CO2及氧氣分壓曲線適度調(diào)整。檢測(cè)峰值千克攝氧量(peak oxygen uptake per kg，Peak VO2/kg)、無氧閾千克攝氧量(oxygen uptake at anaerobic threshold per kg，VO2-AT/kg)、最大代謝當(dāng)量(maximal metabolism equivalents，METmax)、無氧閾時(shí)代謝當(dāng)量(metabolic equivalent at AT，METAT)、氧脈搏(oxygen pulse)、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率(carbon dioxide equivalent slope，VE/VCO2slope)、攝氧量-功率變化(oxygen uptake to work rate increment，ΔVO2/ΔWR)評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)功能。

1.3.2 心理自評(píng)量表 采用廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)調(diào)查受試者的焦慮狀態(tài)。GAD-7有7個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目0～3分，總分0～21分，分值越高，焦慮狀態(tài)越明顯：6～9分為輕度焦慮；10～14分為中度焦慮；15～21分為重度焦慮。采用患者健康問卷(patient health questionaire-9，PHQ-9)評(píng)估受試者的抑郁狀態(tài)。PHQ-9有9個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目0～3分，總分0～27分，分值越高，抑郁狀態(tài)越明顯：6～9分為輕度抑郁；10～14分為中度抑郁；15～21分為重度抑郁；22～27分為極重度抑郁。GAD-7和 PHQ-9量表由受試者本人完成，若填寫過程中遇到任何問題，由具備心理咨詢資質(zhì)的專業(yè)人員解答。所有研究者在調(diào)查之前均進(jìn)行統(tǒng)一的指導(dǎo)培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)用語。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料

2組患者基線資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后BMI、WHR及心理狀態(tài)評(píng)

分比較

組內(nèi)比較：與治療前相比，治療后治療組患者的WHR、GAD-7和PHQ-9均顯著降低(P<0.05)。組間比較：與對(duì)照組相比，治療組患者治療后的WHR顯著降低(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者治療前后心肺運(yùn)動(dòng)功能的比較

組內(nèi)比較：與治療前相比，治療后治療組的Peak VO2/kg、METmax、氧脈搏均顯著升高，而VE/VCO2slope顯著下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后對(duì)照組心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardio-pulmonary exercise test，CPET)各指標(biāo)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較：與對(duì)照組相比，治療后治療組的Peak VO2/kg、METmax、氧脈搏均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

3 討 論

心臟康復(fù)治療已被證實(shí)可以改善心肌梗死患者的臨床預(yù)后[9]。但中國(guó)心臟康復(fù)資源和國(guó)民心血管預(yù)防意識(shí)匱乏，乃至患者依從性較差，阻礙了心肌梗死患者心臟康復(fù)治療的開展。居家康復(fù)因其靈活性強(qiáng)、易操作等特點(diǎn)備受關(guān)注，但心肌梗死疾病本身的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性決定了此類患者必須首先在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行心臟康復(fù)才能更好地保證患者的安全。本研究首次探索了18周機(jī)構(gòu)心臟康復(fù)結(jié)合6周居家康復(fù)的融合心臟康復(fù)模式對(duì)3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死人群心肺運(yùn)動(dòng)功能和心理狀態(tài)的影響。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index; WHR: waist-hip ratio.

表2 2組患者治療前后BMI、WHR及心理狀態(tài)評(píng)分比較

WHR: waist-hip ratio; BMI: body mass index; GAD-7: generalized anxiety disorder-7; PHQ-9: patient health questionaire-9. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表3 2組患者治療前后心肺運(yùn)動(dòng)功能的比較

CPET: cardiopulmonary exercise test; METmax: maximal metabolism equivalents; AT: anaerobic threshold; VE/VCO2: carbon dioxide equivalent; △VO2/△WR: oxygen uptake to work rate increment. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

超重、肥胖、WHR與冠心病的危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常、糖耐量異常等的發(fā)病率密切相關(guān)[12,13]。WHR是判定中心性肥胖的重要指標(biāo)，同時(shí)也是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14,15]。本研究結(jié)果表明，治療組治療后，WHR有顯著性改善，與對(duì)照組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明融合心臟康復(fù)治療可以有效降低心肌梗死患者的中心性肥胖問題，進(jìn)而降低心血管病的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者組內(nèi)、組間的BMI對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：康復(fù)鍛煉改變的是體成分，即減少脂肪含量、增加肌肉含量，肌肉比脂肪密度大，所以，WHR改變，而BMI無顯著性改變。這與Zhao等[16]的研究結(jié)果類似。另外，樣本量不足也是可能原因之一，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的研究。

心理障礙是冠心病的危險(xiǎn)因素之一，也是影響冠心病預(yù)后的因素之一[17]。準(zhǔn)確評(píng)估患者的社會(huì)心理狀態(tài)對(duì)于心肌梗死患者具有重要的意義。GAD-7和PHQ-9評(píng)估操作簡(jiǎn)單，特異性高，被世界衛(wèi)生組織推薦用于焦慮和抑郁狀態(tài)的篩查。本研究中治療組患者治療后的GAD-7和PHQ-9評(píng)分較治療前有明顯降低趨勢(shì)，說明融合心臟康復(fù)對(duì)心肌梗死患者的焦慮、抑郁狀態(tài)有一定改善。當(dāng)對(duì)比治療后2組患者的兩種心理狀態(tài)評(píng)分時(shí)，未發(fā)現(xiàn)明顯差異，考慮可能與2組心肌梗死患者基線的GAD-7和PHQ-9評(píng)分不高有關(guān)，同時(shí)研究樣本量不大也是可能原因之一。

CPET是目前唯一能夠一次性全面評(píng)估人體多個(gè)系統(tǒng)功能的臨床檢查技術(shù)[18]，通過測(cè)量氣道內(nèi)的氣體交換及同步評(píng)估各系統(tǒng)對(duì)同一運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的反應(yīng)情況，強(qiáng)調(diào)評(píng)估的整體功能和儲(chǔ)備功能。峰值攝氧量是用來描述某些特定環(huán)境和條件下測(cè)得的攝氧量的最大值，代表最大的運(yùn)動(dòng)能力，是評(píng)估冠心病患者心肺功能及預(yù)后的重要指標(biāo)[19]，Peak VO2/kg則屏蔽了體質(zhì)量造成的影響，是預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立因子[20,21]。無氧閾是指人體在遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過程中，有氧代謝供能開始轉(zhuǎn)換成無氧代謝供能的臨界點(diǎn)，可以反映機(jī)體耐受負(fù)荷的潛能，由心、肺、骨骼肌的功能決定[22]。氧脈搏由攝氧量除以同時(shí)間的心率計(jì)算得出，是1次心臟搏動(dòng)攝入肺血液中的氧量，可反映心臟每搏輸出量輸出氧的能力。VE/VCO2反映了肺換氣效率，是評(píng)價(jià)心肺儲(chǔ)備的良好指標(biāo)，其斜率越大，表明通氣效率越低[23]。本研究結(jié)果表明，治療組患者治療后的 VE/VCO2斜率明顯下降，提示康復(fù)治療后的通氣效率得到顯著提高。本研究結(jié)果還表明，與治療前相比，治療后治療組患者的Peak VO2/kg、METmax、氧脈搏均顯著增加，提示融合心臟康復(fù)治療后，心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)能力、心輸出量、心臟儲(chǔ)備功能、心血管效率、心肺功能明顯提高。

本研究采用融合心臟康復(fù)模式對(duì)心肌梗死人群設(shè)置了18周36次的機(jī)構(gòu)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，以便于對(duì)患者施行更好的醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，保證其治療的安全性；同時(shí)結(jié)合了居家康復(fù)模式，有助于提高心肌梗死患者的依從性，降低醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，本研究首次探索的融合心臟康復(fù)模式可明顯改善心肌梗死患者的身體形態(tài)、心肺運(yùn)動(dòng)功能及焦慮抑郁等心理狀態(tài)，值得臨床推廣。