術(shù)中局部灌注氨甲環(huán)酸對(duì)減少全膝關(guān)節(jié)置換出血量的臨床觀察

袁志坤　王新亮　陳銘　彭昌貴　李日旺　陳霖　侯之啟

【摘要】 目的：探究術(shù)中局部灌注氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中減少出血量的臨床應(yīng)用效果。方法：從東莞市石碣醫(yī)院和廣州市第一人民醫(yī)院2017年1月-2018年12月收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中隨機(jī)選取30例（對(duì)照組）和30例（觀察組）作為本次研究對(duì)象，對(duì)照組在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部灌注生理鹽水，觀察組患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部灌注氨甲環(huán)酸，比較兩組患者失血情況、輸血情況及凝血指標(biāo)情況。結(jié)果：觀察組患者顯性失血量、隱性失血量和總失血量均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者輸血量為（375.03±209.24）ml，對(duì)照組輸血量為（647.36±212.87）ml，觀察組輸血率為6.67%，對(duì)照組輸血率為20.0%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在松止血帶時(shí)和術(shù)后3 h，兩組患者凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）及部分凝血活酶時(shí)間（APTT）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行氨甲環(huán)酸的局部灌注，能夠有效減少患者的顯性失血量、隱性失血量、總失血量，降低患者輸血率和輸血量，值得在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 失血量; 氨甲環(huán)酸; 凝血指標(biāo)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.063 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）24-0-02

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上常用于膝關(guān)節(jié)骨外科中的一種手術(shù)治療方式，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)治療機(jī)制是通過改變關(guān)節(jié)構(gòu)造和下肢力線，糾正畸形來達(dá)到改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)疼痛的效果。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不足的一面在于手術(shù)創(chuàng)傷面大、滲出多和止血困難等，從而容易導(dǎo)致患者術(shù)中術(shù)后的出血量較大，甚至需要進(jìn)行輸血治療的情況[1]。為了減少和改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的出血量和輸血量，本文選取2017年1月-2018年12月東莞市石碣醫(yī)院和廣州市第一人民醫(yī)院收治的60例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，分別在術(shù)中局部灌注生理鹽水和氨甲環(huán)酸，對(duì)減少患者出血量的應(yīng)用效果進(jìn)行簡(jiǎn)要的探究和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從東莞市石碣醫(yī)院和廣州市第一人民醫(yī)院于2017年1月-2018年12月收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中隨機(jī)選取30例（對(duì)照組）和30例（觀察組）作為本次研究對(duì)象，所有患者均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)，均符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)手術(shù)指征。排除對(duì)本次使用藥物過敏者，術(shù)前血紅蛋白含量低于90 g/L者，既往血友病史、凝血功能障礙者，既往下肢深靜脈血栓史者。對(duì)照組男19例，女11例;最小年齡53歲，最大年齡82歲，平均（67.94±7.46）歲。觀察組男18例，女12例;最小年齡55歲，最大年齡83歲，平均（68.03±7.52）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本次臨床試驗(yàn)研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)的批準(zhǔn)和指導(dǎo)下完成[2]。所有患者均自愿參與本研究，且簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

兩組患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均由同一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成，具體手術(shù)方式如下：對(duì)兩組患者實(shí)施股神經(jīng)阻滯和全身麻醉后，協(xié)助患者選取正確的手術(shù)體位，從患者的髕旁內(nèi)側(cè)入路，將膝關(guān)節(jié)腔完全暴露出來，然后將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨贅去除;并切除前后的十字韌帶和內(nèi)外側(cè)的半月板。然后從患者的股骨處截骨并進(jìn)行髓內(nèi)定位，脛骨截骨采用髓外定位;根據(jù)植入假體的具體類型選擇不同的后傾角度，對(duì)患者內(nèi)外兩側(cè)的軟組織和后方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，松解的過程中要注意保持膝關(guān)節(jié)屈伸間隙的平衡和內(nèi)外兩側(cè)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。然后采用后十字韌帶替代型骨水泥將人工膝關(guān)節(jié)假體進(jìn)行固定，手術(shù)全程在止血帶下完成，止血帶的收縮壓壓力在150 mm Hg左右;手術(shù)完成后從內(nèi)到外進(jìn)行切口縫合后，用彈力繃帶對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行加壓包扎，然后松開止血帶。兩組患者在術(shù)后均需要在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置一根引流管，并在術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)前30 min，后間隔12 h后給予兩組患者2.25 g頭孢呋辛抗感染治療，術(shù)后12 h給予患者注射6 000 U的低分子肝素，1次/d，給予患者皮下注射抗凝劑直到術(shù)后12 d。直到術(shù)后松開止血帶后，對(duì)照組患者給予順引流管將0.5 g濃度為0.9%的氯化鈉注射液注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，閉管3 h;觀察組患者將0.5 g氨甲環(huán)酸 50 ml松止血帶之前順引流管打入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，閉管3 h[3]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察分析兩組患者顯性失血量、隱性失血量、總失血量，輸血量和輸血率;比較兩組患者松止血帶時(shí)和術(shù)后3 h的凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）及部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等凝血指標(biāo)[4]。

總失血量計(jì)算方法：在患者術(shù)前2 d和術(shù)后3 d進(jìn)行血常規(guī)檢查，并記錄患者的紅細(xì)胞積壓值，根據(jù)Gross的圍手術(shù)期平均紅細(xì)胞積壓對(duì)循環(huán)血量進(jìn)行計(jì)算，其線性方程為：總紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞積壓值-術(shù)后紅細(xì)胞積壓值）;顯性紅細(xì)胞丟失量=（術(shù)中失血量+術(shù)后引流量）×（術(shù)前紅細(xì)胞積壓值-術(shù)后紅細(xì)胞積壓值）/2;隱性紅細(xì)胞丟失量=總紅細(xì)胞丟失量-顯性紅細(xì)胞丟失量+紅細(xì)胞輸入量[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者失血量比較

觀察組患者顯性失血量、隱性失血量和總失血量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者輸血情況比較

觀察組患者的輸血量為（375.03±20.24）ml，對(duì)照組患者的輸血量為（647.36±32.87）ml，觀察組輸血率為6.67%，對(duì)照組輸血率為20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者相關(guān)凝血指標(biāo)比較

在松止血帶時(shí)和術(shù)后3 h，兩組患者凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原及部分凝血活酶時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖維蛋白溶解藥物，臨床上認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行氨甲環(huán)酸靜脈內(nèi)輸液是術(shù)中保持濃度的最佳方式，其能夠顯著減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的失血量與輸血量[6]。因此，可以認(rèn)為靜脈注射氨甲環(huán)酸可能具有同樣的臨床效果。相關(guān)研究表示，進(jìn)行氨甲環(huán)酸的注射能夠競(jìng)爭(zhēng)性的阻斷纖溶酶原、纖溶酶和組織型纖溶酶原激活因子賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，進(jìn)行氨甲環(huán)酸的靜脈滴注，不僅能夠減少患者的局部出血，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者心腦血管的凝血進(jìn)行干預(yù)，最終通過抑制或阻滯纖維蛋白的分解來達(dá)到止血作用[7-9]。也有研究指出，對(duì)患者進(jìn)行不同使用方法即單次使用與重復(fù)使用，能夠取得不同的臨床效果[10]。但是這種研究報(bào)道較少，臨床認(rèn)可度需要進(jìn)一步證實(shí)。

本次研究主要從單次使用氨甲環(huán)酸局部灌注的方式，對(duì)其對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后安全性進(jìn)行研究。結(jié)果可見，觀察組患者顯性失血量、隱性失血量、總失血量、輸血量和輸血率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患者雖然在術(shù)中進(jìn)行氨甲環(huán)酸局部灌注，但是兩組患者在松止血帶和術(shù)后3 h時(shí)的各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明氨甲環(huán)酸不會(huì)對(duì)患者的凝血指標(biāo)產(chǎn)生較大的不良影響，具有一定的安全性。這與同類研究中的相關(guān)臨床研究結(jié)果基本保持一致[11-12]。

綜上所述，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)過程中對(duì)患者進(jìn)行氨甲環(huán)酸的局部灌注，能夠有效減少患者的失血量，降低患者輸血率和輸血量。但是鑒于本研究樣本量數(shù)量不大，需要進(jìn)一步對(duì)該項(xiàng)研究不斷收集資料認(rèn)證，在一定基礎(chǔ)上可繼續(xù)開展重復(fù)使用的臨床研究。

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（收稿日期：2019-04-04） （本文編輯：桑茹南）