慢性扁桃體炎切除術(shù)后冷敷止痛的現(xiàn)狀分析

謝珍蘭 林曉櫻

摘 要 慢性扁桃體炎切除術(shù)是耳鼻咽喉科常用也是臨床用于治療慢性扁桃體炎的常見手段，手術(shù)要求將扁桃體與包膜完整切除，以治療反復(fù)發(fā)生的慢性扁桃體炎。對于扁桃體摘除術(shù)后還是要采取重視和謹(jǐn)慎的態(tài)度，否則極易發(fā)生并發(fā)癥。疼痛是慢扁術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，冷敷是臨床最常用的止痛手段，新型軟式冷敷具有體積小巧，貼合度高，局部止血止痛效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合近幾年國內(nèi)對于慢扁術(shù)后應(yīng)用冷敷止痛的現(xiàn)狀做一綜述，綜合改良后更先進(jìn)的冷敷技術(shù)，期待為臨床領(lǐng)域提供參考依據(jù)，為更多慢扁術(shù)后患者帶來福音。

關(guān)鍵詞 慢性扁桃體炎切除術(shù) 冷敷止痛 并發(fā)癥

中圖分類號：R766.9 ? ??????????????????????????????????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ???DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.07.088

Analysis?of?the?Present?Situation?of?Cold?Compress?and

Pain?Relief?after?Chronic?Tonsillitis?Resection

XIE?Zhenlan，?LIN?Xiaoying

（Department?of?Otolaryngology，?Pingnan?people's?Hospital，?Guigang，?Guangxi?537300）

Abstract Chronic?tonsillitis?resection?is?commonly?used?in?otorhinolaryngology?and?clinical?treatment?of?chronic?tonsillitis.?The?operation?requires?complete?removal?of?tonsillitis?and?capsule?in?order?to?treat?recurrent?chronic?tonsillitis.?Attention?and?caution?should?be?taken?after?tonsillectomy，?otherwise?complications?are?easy?to?occur.?Pain?is?one?of?the?most?common?complications?after?slow?flat?surgery，?cold?compress?is?the?most?commonly?used?clinical?pain?relief?means，?the?new?soft?cold?compress?has?the?advantages?of?small?size，?high?adhesion，?local?hemostatic?pain?relief?effect?and?so?on.?In?the?light?of?the?present?situation?of?application?of?cold?compress?to?relieve?pain?after?slow?flat?surgery?in?China?in?recent?years，?it?is?more?advanced?after?comprehensive?improvement.?The?cold?compress?technology?is?expected?to?provide?a?reference?for?the?clinical?field?and?bring?good?news?for?more?patients?with?chronic?oblate?surgery.

Keywords Chronic?tonsillitis?resection;?cold?compress?for?pain?relief;?complications

慢性扁桃體炎多由急性扁桃體多次反復(fù)發(fā)作遷延不愈發(fā)展而來，主要致病菌為鏈球菌或葡萄球菌。[1]慢性扁桃體炎是臨床耳鼻咽喉科常見的呼吸道疾病，具有病程長，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，若不及時治療，極易誘發(fā)全身疾病，手術(shù)完整摘除扁桃體及其包膜是治療該疾病最有效的方式之一。[2-3]傳統(tǒng)手術(shù)主要為扁桃體剝離術(shù)，低溫等離子術(shù)是新型手術(shù)方式，已廣泛應(yīng)用于臨床，在耳鼻咽喉科常見手術(shù)中取得較好療效。[4]疼痛、出血、感染是術(shù)后三大并發(fā)癥，即使應(yīng)用先進(jìn)的手術(shù)方式和器械，并發(fā)癥或輕或重仍舊無法避免。術(shù)后冰袋冷敷[5]可有效防止術(shù)后出血、降低疼痛程度，減輕患者的痛苦。自冷敷技術(shù)應(yīng)用于臨床后，由于時代的進(jìn)步，冷敷技術(shù)不斷改進(jìn)。本文就冷敷技術(shù)應(yīng)用的應(yīng)用現(xiàn)狀、發(fā)展進(jìn)程、存在的問題、臨床療效、解決策略等方面對慢扁切除術(shù)后止痛效果的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，綜合國內(nèi)近十年的冷敷方法，為臨床實際操作提供理論參考依據(jù)。期待臨床能為患者應(yīng)用最優(yōu)的冷敷技術(shù)，提高患者的就醫(yī)滿意度。

1?慢性扁桃體炎切除術(shù)后應(yīng)用冷敷止痛的現(xiàn)狀

國內(nèi)多數(shù)扁桃體切除術(shù)后，為減輕患者術(shù)后出血、疼痛、消腫，[6]提高病患舒適度，一般都使用頸部冰袋進(jìn)行冷敷。臨床使用局部冷敷是將冷敷材料置于扁桃體位置，傷口周圍溫度降低使血管局部收縮，[7]對止血有佳效，同時還能降低術(shù)后疼痛感，提高舒適度。

2?冷敷技術(shù)的發(fā)展進(jìn)程

較早使用冷敷基本都為自制的冷敷材料，最簡易的是使用裝滿蒸餾水的礦泉水瓶，冷藏成冰后，外套一條毛巾置于患處，達(dá)到局部冷敷的效果。后改裝使用自制冰袋，將小冰塊放入傳統(tǒng)的蓄冷冰袋里，使冷敷面積更大，受冷均勻，時間連續(xù)，效果更佳。[8]現(xiàn)通過改良創(chuàng)新使用的是高效冷膠材料的套脖軟式冷敷袋，其內(nèi)填充特殊儲能材料。

3?傳統(tǒng)冷敷與新型冷敷存在的問題及臨床療效比較

3.1?存在的問題

結(jié)合本院實際，用具方面，傳統(tǒng)冷敷與頸部接觸的面積小，黏合不穩(wěn)，重量大，約達(dá)300g?左右，硬度較大，導(dǎo)致難以固定;材料方面，溫度不受控制，塑形困難，常因誤壓氣管而導(dǎo)致呼吸困難;檢測方面，冰塊水汽易從包裹容器滲漏打濕皮膚，難以準(zhǔn)確檢測到皮膚及冷敷袋溫度，皮膚溫度達(dá)不到低溫，局部止痛效果欠佳，所需使用時間長，不持續(xù)。改良后的套脖軟式冷敷袋一定程度上解決了傳統(tǒng)冷敷存在的問題，軟式冰敷袋體積小巧，順應(yīng)性高，局部止血止痛效果明顯，冷敷的舒適度及滿意度高;重量150g左右，輕薄貼合，不壓迫周圍組織和氣管;價格較低，經(jīng)濟(jì)實惠，從購買到制作約需15元一個，清洗方便，紫外線消毒后仍可重復(fù)使用;冷敷不滲水，皮溫監(jiān)測方便。

3.2?臨床療效評價

扁桃體切除術(shù)后要局部冷敷止痛止血6h，傳統(tǒng)的自制冰袋如往礦泉水瓶或廢棄的輸液袋注入溶液放置冰箱冷凍層速凍后給病人使用，[9]扁桃體切除的傷口一般在頸部兩側(cè)，冰袋體積較大，病人稍微轉(zhuǎn)動或翻身時容易下滑，冷敷時需用手扶持，冷敷面積小，時間不持續(xù)，給病人帶來諸多不便，體驗效果較差。套脖式冷敷可使血液稠度增加，止痛止血效果優(yōu)于傳統(tǒng)冷敷，使患者早進(jìn)食，早康復(fù)。[10]路麗芬[11]等經(jīng)臨床實踐觀察發(fā)現(xiàn)，新型冷敷裝置與傳統(tǒng)冷敷比較，新型冷敷讓傷口的疼痛與滲血程度均減輕，患者感覺新型冷敷方法舒適、使用方便、固定良好。降低了護(hù)士的人力投入成本，提高了療效和患者滿意度，由此可見，使用新型冷敷裝置的效果更好。

4?解決策略

4.1?改良冷敷袋

根據(jù)醫(yī)院實際，可自制改良冷敷袋，選擇軟式冰敷，使傷口與冷敷材料貼合，減少術(shù)后出血與疼痛，減輕患者的痛苦，早日康復(fù)。如在小兒扁桃體切除術(shù)上，李慧珠[12]放棄使用傳統(tǒng)冰袋改用凝膠退熱貼來減輕慢扁術(shù)后患兒的疼痛與焦慮，預(yù)防術(shù)后出血。凝膠可持續(xù)降溫8h，材料柔軟，與皮膚接觸溫和不刺激，在使用期間患兒也能活動自如，操作簡單，藥房有售，但比傳統(tǒng)冰袋的制作成本要高。成人多使用冰袋鎮(zhèn)痛，有時還會使用藥物冰袋，成人的藥物冰塊鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于兒童。[13]無論成人與兒童，現(xiàn)更多使用的是經(jīng)改良后的套頸式冰袋，使用經(jīng)常（10min一次）注意觀察患者的疼痛改善情況，如患者的皮膚出現(xiàn)青紫、蒼白，則應(yīng)及時解除冰袋，以防凍傷。

4.2?培訓(xùn)護(hù)士的冷敷知識與技術(shù)

很多新入職護(hù)士對專科基礎(chǔ)知識理解能力和臨床技能的操作能力較差，在科室中應(yīng)挑選知識、經(jīng)驗、年資較豐富的老師來給科室新入職護(hù)士培訓(xùn)與?？葡嚓P(guān)的理論與操作。在耳鼻咽喉科，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級醫(yī)院，護(hù)士對冷敷知識的掌握就顯得尤為重要，這關(guān)乎到患者的切身利益。首先對冷敷知識和技能進(jìn)行培訓(xùn)，再去臨床中實踐，每月或每年都要對專科科室的操作規(guī)范進(jìn)行強(qiáng)化考核。鄧小玉認(rèn)為[14]實施護(hù)士崗位管理以及分層培訓(xùn)可以提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量。培訓(xùn)的過程中注重提高護(hù)士的實踐能力，科學(xué)培訓(xùn)可以提高護(hù)士工作的積極性，讓優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)深入到臨床工作中去。

4.3?記錄冷敷時間并監(jiān)測皮溫

扁桃體術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是24h內(nèi)出現(xiàn)原發(fā)性出血，術(shù)后6h為高發(fā)時間段，因此臨床上常在扁桃體摘除術(shù)后24h使用冰敷護(hù)理法進(jìn)行手術(shù)后的止血止痛。[15]注意觀察冷敷改善效果，在止血止痛效果未改善時，持續(xù)冷敷優(yōu)于間斷性冷敷。[16]需要注意，兒童在使用改良式雙層套袋進(jìn)行下頜冰敷時，每次冰敷20min，兩次用冷時間間隔20min。[17]這就需要護(hù)理人員在冷敷前、冷敷后及每次冷敷使用時每次觀察后都要詳細(xì)記錄時間，詢問患者的感受，注意觀察用冷的局部皮膚變化，防治用冷過度導(dǎo)致凍傷。根據(jù)前人提供的研究成果結(jié)合我院我科實踐，臨床上認(rèn)為，皮膚溫度低于13.6℃可局部止痛，組織溫度下降至10-15?℃時細(xì)胞代謝最大程序地降低，且較為安全，在冷敷時檢測皮溫目的是為了保持有效溫度，達(dá)到理想的冷敷護(hù)理效果。

4.4?冷敷時詳細(xì)告知患者操作流程

對患者的病情進(jìn)行評估之后，如有必要進(jìn)行冰敷則詳細(xì)告知患者冷敷的目的和重要性，首先取得患者的理解和配合。良好的醫(yī)患溝通可減少醫(yī)療糾紛，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。[18]術(shù)后冷敷護(hù)理完整的操作流程應(yīng)是：評估病情——告知操作目的——進(jìn)行操作——交代注意事項。操作過程：體位：采取平臥位。將軟式冰敷取出放入冰敷專用袋，調(diào)節(jié)缺口位置后固定冷敷袋。根據(jù)患者的個體情況20min后對患者的疼痛情況進(jìn)行評估并做好記錄。注意事項：（1）對醫(yī)方，護(hù)理要個體化，部分扁桃體摘除術(shù)后有畏寒或寒戰(zhàn)的患者六小時內(nèi)不宜進(jìn)行冰敷;高齡患者應(yīng)慎重選擇冰敷;常觀察患者皮膚看冰敷是否改善病情，若患者皮膚出現(xiàn)蒼白、青紫應(yīng)立即停止冰敷。（2）對患方，冰敷過程存在不舒服的地方應(yīng)立即與醫(yī)護(hù)人員反應(yīng);自身出現(xiàn)畏寒則應(yīng)及時與護(hù)士溝通，解除冰敷;手術(shù)結(jié)束當(dāng)日盡量不講話或少講話，避免傷口出血增多;冰敷時不應(yīng)有大動作或頻繁翻身，注意臥床休息，減少運(yùn)動。[19]

5?結(jié)論

扁桃體切除術(shù)（TE）是耳鼻咽喉科常見的手術(shù)，扁桃體術(shù)后出血（PTH）、疼痛、瘢痕形成等都是TE常見的并發(fā)癥。[20]疼痛對機(jī)體是一種刺激，疼痛劇烈還會引起一系列的臨床反應(yīng)，如使患者焦慮、易激惹、煩躁不安等，影響患者的心情，增加內(nèi)心的負(fù)面情緒，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。冷敷通過減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，?抑制細(xì)胞活動，?降低末梢神經(jīng)敏感性，?提高疼痛閾值，?起到減輕或解決疼痛的作用。此外，冷敷還有降溫、止血，?減輕炎性水腫及滲出的作用。[21]傳統(tǒng)冰敷具有體積過大、重量重、易滑脫不易塑性、與皮膚貼合性差、不易監(jiān)測皮溫、易誤壓氣管、整體舒適度差等缺點(diǎn)。新型軟式冷敷套脖冰敷具有體積小、重量小，材料柔軟易與皮膚貼合、易檢測皮溫、不易誤壓氣管、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，大體上解決了傳統(tǒng)冰敷存在的問題且冷敷效果更佳。軟式冷敷袋存在的不足是不能恒溫，使用20min后便不能再保持最佳的冷敷效果，需增加更換冷敷袋的次數(shù)。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及大多數(shù)縣級醫(yī)院由于醫(yī)療水平和器械的限制，TE后出現(xiàn)PTH和疼痛更多的是使用冰敷來緩解。要想患者能有更舒適的體驗，術(shù)后康復(fù)更快，就要求操作者掌握冷敷技術(shù)知識并能熟練操作，提高疼痛管理意識，醫(yī)院做好人才的培訓(xùn)與培養(yǎng)計劃，提高醫(yī)療服務(wù)水平。同時醫(yī)護(hù)人員要不斷致力于改進(jìn)新型冷敷袋，能夠研發(fā)出并可投入臨床使用的經(jīng)濟(jì)、安全、高效的新型恒溫冷敷袋，真正為扁桃體摘除術(shù)后患者帶來最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，一直是我們的目標(biāo)。

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