紫芨油外用配合擴肛治療II 期肛裂的臨床觀察

陳勇

肛裂是肛門肛管皮膚全層裂開或形成的潰瘍。大多數(shù)肛裂位于肛管的后緣，也可在肛前緣，側(cè)方出現(xiàn)極少。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘、瘙癢為主要特點。肛裂的臨床發(fā)病率僅次于痔瘡，是肛腸科常見疾病，多發(fā)于年輕患者，隨著人民現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，競爭日益激烈，肛裂給人們的生理和心理均帶來嚴重的干擾[1]?，F(xiàn)臨床肛裂治療方法有擴肛法、切開療法、肛裂側(cè)切術、縱切橫縫法等。二期肛裂因癥狀反復，病程相對較長，故較難治愈。我院肛腸科于2018年1—10月對Ⅱ期肛裂屬氣滯血瘀型患者使用紫芨油配合擴肛法治療對比于復方角菜酸酯乳膏外用配合擴肛法治療，臨床效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者研究前均簽署知情同意書，60例患者均為2018年1—10月就診福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院東二環(huán)院區(qū)肛腸科門診的患者，診斷為II期肛裂，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型，隨機分為兩組，其中治療組30例，男性13例，女性17例，年齡18～58歲，平均（33.27±2.49）歲；對照組30例，男14例，女16例，年齡19～59歲，平均（33.40±2.46）歲。兩組病例在性別、年齡等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 診斷標準

所有病例均參照《實用肛腸外科學》[2]Ⅱ期肛裂：有肛裂反復發(fā)作史，創(chuàng)緣不規(guī)則、增厚、彈性差，潰瘍基底部紫紅色或有分泌物。再依據(jù)《中醫(yī)外科學》[3]中肛裂氣滯血瘀證：肛門刺痛明顯，便時便后尤甚，肛門緊縮，裂口色紫暗，舌質(zhì)紫黯，苔黃，脈弦或澀。

1.3 排除標準

（1）肛周有嚴重皮膚病的患者；（2）肛裂合并肛門尖銳濕疣等傳染性腫物患者；（3）肛裂合并患有梅毒及艾滋病等傳染病患者；（4）肛裂合并嚴重高血壓、糖尿病患者；（5）妊娠、哺乳期婦女。

1.4 治療方法

兩組患者均在門診予局麻下行擴肛治療一次，擴肛治療后第二天換藥前均需用溫清水清潔肛周皮膚，常規(guī)碘伏消毒，并用干無菌紗布吸干后予外用藥外敷。兩組治療期間均禁食辛辣刺激食物，均未采取口服藥物等其它治療。

1.4.1 治療組 （1）擴肛法治療，術前常規(guī)準備后，患者取側(cè)臥位，以1%的利多卡因注射液10 mL局部麻醉滿意后。術者雙手食中指涂抹無菌石蠟油潤滑，術者先以一手食指伸入肛門內(nèi)，向肛門前、后、左、右四個方向以適當力度輕揉肛管，待肛門松弛后，納入另一手食指，兩手食指外旋，分別向肛門后方均勻用力，使肛管后方的裂口加寬加深，擴肛持續(xù)時間約為2～3分鐘，以潰瘍面少許出血為準，如創(chuàng)面滲血明顯予電刀電凝止血，如有活動性出血則予結扎，后予碘伏常規(guī)消毒，創(chuàng)口表面外涂紫芨油膏。（2）紫芨油換藥，紫芨油由紫草150 g，白芨30 g，大黃30 g，黃柏30 g，當歸50 g，生地30 g，生油2 000 mL組成。由福建省第二人民醫(yī)院中藥制劑室配置提供。將配置好的紫芨油膏裝入不銹鋼罐高壓滅菌后備用。換藥時予棉簽挑出適當紫芨油膏貼敷于肛管裂口上，外予無菌凡士林小紗條壓迫，紗布外包扎固定。擴肛治療當天及治療后第一天起，每日排便溫水清洗后換藥，一天一次，至創(chuàng)口愈合。

1.4.2 對照組 （1）擴肛法治療，擴肛操作方法及擴肛后注意事項同治療組。（2）復方角菜酸酯乳膏換藥，復方角菜酸酯乳膏為復方制劑，均由西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，全部使用同一批進貨藥品。擴肛治療當天及治療后第一天起，每日便后換藥，每次擠乳膏約2 g，操作吋將乳膏套管頂端順著肛管軸線小心插入肛門約2 cm后邊退邊擠，應覆蓋整個肛管創(chuàng)面，動作輕柔，一天一次，至創(chuàng)口愈合。

1.5 療效判定標準

1.5.1 癥狀積分 （1）便時出血：0分為無便血：創(chuàng)口敷料干爽，無便時出血；2分為便血少：便時擦血無滴血；4分為中等便血：便時滴血≤10滴；6分為便血多：便時滴血≥10滴或噴射狀出血。參照：《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]。（2）肛門疼痛：0分為無疼痛；2分為便時疼痛輕微；4分為便時或便后疼痛明顯，但可忍受；6分為持續(xù)疼痛，不能忍受，需口服止痛藥或塞止痛拴。參照VAS疼痛評分（0～10分）[5]。

1.5.2 療效標準 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[6]及尼莫地平計算法：療效指數(shù)=（療前的積分-療后的積分）÷療前積分×100%。

臨床痊愈：治療完成后，患者肛裂癥狀完全消失患者，肛門疼痛以及便血等臨床癥狀消失，患者創(chuàng)口部位愈合良好，癥狀積分減少≥90%。

顯效：患者肛裂癥狀明顯改善，患者疼痛以及便血等癥狀表現(xiàn)不明顯，患者創(chuàng)口愈合良好，癥狀積分減少≥70%。

有效：患者肛裂癥狀有所改善，其肛門存在疼痛感，偶發(fā)便血，但基本不影響患者生活。癥狀積分減少≥30%。

無效：患者肛裂癥狀未見改善，疼痛感較強，便血頻發(fā)。癥狀積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件對錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney（M-W）檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛比較

從表2數(shù)據(jù)分析顯示：兩組在治療初期（第2天）肛門疼痛癥狀評分對比分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；患者在治療后期（第7天、第14天）肛門疼痛癥狀積分對比差異具有統(tǒng)計學意義，提示治療組患者治療后期的臨床癥狀改善優(yōu)于對照組。

2.3 便血比較

從表3數(shù)據(jù)分析顯示：治療后第2天及治療前兩組間便血癥狀差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但患者在治療后第7天、第14天，其癥狀積分對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示治療組患者較對照組來說，更加能夠在早期消除便血癥狀。

2.4 癥狀消失時間比較

本研究資料中，兩組患者對比分析，治療組患者疼痛消失時間、便血消失時間以及創(chuàng)面愈合時間等數(shù)據(jù)與對照組對比分析差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示治療組患者的癥狀表現(xiàn)優(yōu)于對照組，詳見表4。

2.5 療效比較

兩組治療14天，兩組有效率均為100%，治療組治愈率為86.67%，對照組為60.00%，經(jīng)非參數(shù)（M-W）檢驗，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.403，P=0.016＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組，詳見表5。

表1 兩組患者性別、年齡比較（，歲）

表1 兩組患者性別、年齡比較（，歲）

表2 兩組患者治療前后肛門疼痛癥狀評分比較（s，分）

表2 兩組患者治療前后肛門疼痛癥狀評分比較（s，分）

表3 兩組患者治療前后便血癥狀評分比較（ s，分）

表3 兩組患者治療前后便血癥狀評分比較（ s，分）

表4 兩組患者治療后癥狀消失時間比較（，天）

表4 兩組患者治療后癥狀消失時間比較（，天）

表5 兩組患者治療前后療效比較[例（%）]

2.6 安全性評估

本臨床觀察期間，治療組和對照組均未發(fā)生不良反應。

3 討論

肛裂屬中醫(yī)“裂痔、鉤腸痔”范疇，中醫(yī)學認為本病多由于熱結腸燥或陰津虧虛，大便秘結，臨廁努掙，致肛門皮膚裂傷，感染濕熱邪氣；日久局部血液瘀阻，流動不暢，組織失養(yǎng)，經(jīng)久不愈[7]。現(xiàn)代醫(yī)學認為[8]：肛裂的形成與肛門局部特殊解剖、損傷后感染致內(nèi)括約肌缺血痙攣為主要因素。多數(shù)學者認為Ⅱ期肛裂為反復發(fā)作所致，需要積極治療才能治愈。治療上首先考慮藥物，藥物治療無效時才考慮手術治療。徐衛(wèi)峰等[9]研究240例肛裂患者在治療時選擇硝酸甘油軟膏進行對比試驗，結果提示，接受治療時，實驗組（硝酸甘油軟膏）其肛裂愈合率高于對照組（安慰劑）（P＜0.05），有效緩解肛門疼痛、出血等癥狀，降低肛管靜息壓。而對于II期肛裂來說，癥狀反復，病程相對較長，已經(jīng)造成括約肌的痙攣及纖維化，這時光靠藥物治療肯定效果欠佳。擴肛是指通過外力松解痙攣的肛門括約肌，延長肛管皮膚周徑，進而降低肛管壓力，促進血液循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合，因操作簡單為臨床常用。邢濤等[10]予肛裂患者擴肛、麻醉藥局部封閉、抗感染等治療，取得了良好效果，認為非手術方法治療肛裂安全、有效，相對于手術創(chuàng)傷更小。陳代根[11]在對早期肛裂患者進行臨床治療時，應用擴肛法的同時配合中藥坐浴方案進行治療，能夠有助于提高患者治療效果，其總有效率高于單純應用擴肛治療的患者，提示在對肛裂進行治療時，中醫(yī)藥物能有效加速創(chuàng)面愈合，提高患者治療總有效率。多年的臨床經(jīng)驗告訴我們，雖然肛裂經(jīng)過擴肛治療能有效緩解括約肌痙攣，但擴肛后肛門創(chuàng)口增大加深，也更易增加創(chuàng)口感染機會，對創(chuàng)口的愈合產(chǎn)生不利影響。故在擴肛法的基礎上配合外用藥物輔助治療效果更佳。紫芨油組方為本院肛腸科葉玲主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗配制而成，全方由紫草、白芨、黃柏、大黃、生地、當歸六味中藥組成，中藥磨成粉狀再加入生油配制而成油膏。方中紫草味甘性寒，涼血清熱解毒、消腫止痛生??；白芨味苦性寒，收斂止血，消腫生??；兩者共為君藥；黃柏、大黃、生地可助君藥清熱利濕解毒、涼血止血，三者共為臣藥；當歸為佐藥，防其涼遏太過，又能活血潤腸通便，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，利于創(chuàng)面愈合。全方配伍嚴謹，攻補兼施，具有清熱解毒，消腫止痛，止血生肌之效。現(xiàn)代藥理研究表明：紫草提取物能夠有助于抗菌和抗感染，對患者進行局部外用時能夠有效改善患者的創(chuàng)口愈合；白芨具有止血、抗菌，促進傷口愈合作用；黃柏具有抗菌、抗炎、抗?jié)冏饔茫寡趸茸饔?；大黃具有止血、抗病原微生物、抗炎、抗氧化等藥理作用等功效；生地具有涼血止血和增強免疫細胞功能的作用；當歸都有較好的促凝血、止血、抗炎抗氧化及促進細胞增殖等作用[12]。

經(jīng)臨床觀察，紫芨油外用配合擴肛法治療氣滯血瘀型II期肛裂，療效明顯，創(chuàng)傷小，安全性高，是一種理想的非手術治療方法。