從“全民醫(yī)?！钡健肮结t(yī)?！保褐袊青l(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的現(xiàn)狀評(píng)估與路徑分析

仇雨臨　張鵬飛

摘要：中國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！保t(yī)療保障的城鄉(xiāng)差距及不公平狀況使制度保障效應(yīng)大打折扣。推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公平的有效途徑，是權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和規(guī)則公平的集中體現(xiàn)。在實(shí)踐中，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合提高了參保人和醫(yī)療資源分配的公平性，包括擴(kuò)大了覆蓋面，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一性，提升了保障度，促進(jìn)了醫(yī)療資源的均等化配置等。但與此同時(shí)，分檔繳費(fèi)并與待遇掛鉤的制度設(shè)計(jì)使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過程中還存在公平性不足的問題。因此，需要進(jìn)一步從推進(jìn)實(shí)質(zhì)公平、均衡醫(yī)療資源配置、提高統(tǒng)籌層次等角度，實(shí)現(xiàn)從人人參保到人人公平參保，最終實(shí)現(xiàn)“公平醫(yī)保”。

關(guān)鍵詞：全民醫(yī)保;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合;公平性

中圖分類號(hào)：C913.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1005-6378（2019）-0128-11

DOI：10.3969，/j.issn.1005-6378.2019

盡管中國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度的“全民覆蓋”，但城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差距依然存在，在“全民醫(yī)?！睂?shí)現(xiàn)后，建立全民“公平醫(yī)?！背蔀橹袊t(yī)療保障制度發(fā)展的新目標(biāo)，而城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合正是達(dá)到“公平醫(yī)?！钡幕緱l件。2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（以下簡稱《意見》），就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出明確要求，并對(duì)整合政策提出了“六統(tǒng)一”的具體內(nèi)容，包括統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)共享統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、就醫(yī)范圍等。在國家文件的路線規(guī)劃下，各省（區(qū)、市）陸續(xù)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合作出規(guī)劃和部署，出臺(tái)具體實(shí)施方案，當(dāng)前絕大部分省市已經(jīng)實(shí)施了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度是為實(shí)現(xiàn)“公平醫(yī)?！边~出的重要一步，但這一制度在公平性方面有哪些功能，在實(shí)踐中又具有怎樣的效果則需要更深入的探討。本文將首先討論城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合同權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和規(guī)則公平間的作用機(jī)理，其次從參保人權(quán)益和醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化的角度分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的實(shí)踐效果，最后提出以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合為契機(jī)，實(shí)現(xiàn)從人人參保到人人公平參保的路徑措施。

一、機(jī)理分析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合與三個(gè)公平

2012年黨的十八大報(bào)告指出：“要堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系?！薄氨仨殘?jiān)持維護(hù)社會(huì)公平正義。逐步建立以權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平為主要內(nèi)容的社會(huì)公平保障體系，努力營造公平的社會(huì)環(huán)境，保證人民平等參與、平等發(fā)展權(quán)利”。2017年黨的十九大報(bào)告提出：“中國特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，中國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。”十八大報(bào)告和十九大報(bào)告都重點(diǎn)談及公平性問題，十八大報(bào)告在建設(shè)社保體系中將增加公平性放在適應(yīng)性和可持續(xù)性之前，且從權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和規(guī)則公平三個(gè)方面細(xì)化了公平性的內(nèi)涵;十九大報(bào)告進(jìn)一步指明不平衡發(fā)展是目前中國社會(huì)主要矛盾，這說明現(xiàn)今社會(huì)仍存在公平性缺失的問題。長期以來，中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三足鼎立，盡管實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！保t(yī)療保障的城鄉(xiāng)差距及不公平狀況使制度保障效應(yīng)大打折扣。因此，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公平的有效途徑，是權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平和規(guī)則公平的集中體現(xiàn)。

（一）三個(gè)公平的內(nèi)涵

就醫(yī)保制度而言，權(quán)利公平指憲法和法律賦予國民相同的權(quán)利，即法律面前人人平等，人人享有參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度的權(quán)利，這是實(shí)現(xiàn)公平的基礎(chǔ)和前提;機(jī)會(huì)公平指國民擁有通過權(quán)利獲得同等利益的可能，真正的機(jī)會(huì)公平需要向弱者傾斜，即醫(yī)保制度設(shè)計(jì)過程中對(duì)弱勢群體的照顧，這也是實(shí)質(zhì)公平的體現(xiàn);規(guī)則公平指國民不被制度排斥或制度不人為設(shè)置等級(jí)，而是在統(tǒng)一的制度下，受到同樣的制度保障和規(guī)則約束，這是實(shí)現(xiàn)公平的依據(jù)。三個(gè)公平有機(jī)組合，各司其職，相互促進(jìn)，互相影響，構(gòu)成完整的公平體系。

（二）整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與三個(gè)公平的關(guān)系

在全民醫(yī)保從制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋，實(shí)現(xiàn)了全體國民參與醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利的背景下，中國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)卻存在著二元失衡的問題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也呈現(xiàn)了三維分立的態(tài)勢.因此醫(yī)療服務(wù)的城鄉(xiāng)差距和醫(yī)療保險(xiǎn)的制度分割成為了阻礙“全民醫(yī)?！焙汀肮结t(yī)?！钡闹卮髥栴}。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合是縮小這種不公平、促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)三個(gè)公平的有效途徑，是深化醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要內(nèi)容。

1.權(quán)利公平與制度整合。保障社會(huì)公平正義以維護(hù)人民利益已成為社會(huì)主義制度建設(shè)和體制改革的出發(fā)點(diǎn)[1]。權(quán)利公平從法理上規(guī)定了城鄉(xiāng)居民都應(yīng)該擁有免除疾病恐懼和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利，這是建立權(quán)利公平的應(yīng)有要義。中國《憲法》第四十五條明確規(guī)定了中國公民在患疾病時(shí)有獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。中國《勞動(dòng)法》《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律進(jìn)一步確定了國民的這種權(quán)利。全民醫(yī)保制度把參加醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利賦予了每個(gè)國民，但是賦予了權(quán)利并不等于實(shí)現(xiàn)了權(quán)利公平，權(quán)利公平還要求賦予權(quán)利的內(nèi)容相同。三項(xiàng)制度的具體設(shè)計(jì)存在較大差異，也使中國城鄉(xiāng)居民在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的水平上參差不齊，如繳費(fèi)水平、政府補(bǔ)貼數(shù)額、門診與住院的報(bào)銷范圍、起付線、報(bào)銷比例、封頂線等方面，這實(shí)際上造成了城鄉(xiāng)居民權(quán)利的不平等。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到國民的生命健康的基本權(quán)利，這要求國家對(duì)待城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療健康需要一視同仁。整合城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使整個(gè)醫(yī)療保障體系從“三元分割”到“二元并行”，至少彌合了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間的差距，使城鄉(xiāng)居民獲得相同內(nèi)容的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)權(quán)利公平。

2.機(jī)會(huì)公平與制度整合。機(jī)會(huì)公平即每個(gè)人擁有的資源或機(jī)會(huì)相同。但現(xiàn)實(shí)生活中，由于個(gè)人的先天稟賦和后天條件的不同，對(duì)應(yīng)的國民個(gè)體通過權(quán)利獲得權(quán)益的機(jī)會(huì)也是不公平的。因此實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)的公平，需要通過新的社會(huì)政策給予處于不利地位的弱勢群體以照顧。在醫(yī)療領(lǐng)域中，機(jī)會(huì)的公平體現(xiàn)在是否能公平獲得醫(yī)療資源，即醫(yī)療資源分布是否合理、城鄉(xiāng)居民獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性是否相同等?，F(xiàn)實(shí)中城市居民明顯比農(nóng)村居民擁有更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，且優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大都分布在城市。根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，2014年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用3 558.31元，農(nóng)村1412.21元;2016年城鄉(xiāng)每千人口床位數(shù)8.4張，農(nóng)村為4.0張;每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)城市是10.8，農(nóng)村是4.0。這直接導(dǎo)致農(nóng)村居民健康狀況也遠(yuǎn)遜于城市居民，如新生兒死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率農(nóng)村約是城市的2倍以上。這表明中國城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)機(jī)會(huì)存在明顯的不公平現(xiàn)象，這種事實(shí)上的不公平只有通過新的制度傾斜才能縮小。重點(diǎn)需要加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，通過城鄉(xiāng)制度整合使醫(yī)療資源向農(nóng)村傾斜，縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源差距，增加農(nóng)村居民享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。推動(dòng)醫(yī)療資源配置更加均等化以及就醫(yī)機(jī)會(huì)更加一致，使農(nóng)村居民獲得和城市居民一樣的化解風(fēng)險(xiǎn)的能力，才能實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)的公平。

3.規(guī)則公平與制度整合。規(guī)則公平，意味著國民不被制度排斥或制度不人為設(shè)置等級(jí)，而是在統(tǒng)一的制度下，受到同樣的制度保障和規(guī)則約束，沒有特權(quán)的存在。規(guī)則公平首先表現(xiàn)在制度設(shè)計(jì)的統(tǒng)一，統(tǒng)一性和公平性呈正相關(guān)。統(tǒng)一性使城鄉(xiāng)居民從過去的兩個(gè)制度合并為一個(gè)制度，得到統(tǒng)一制度的保障。通過城鄉(xiāng)制度整合，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)之間的籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等內(nèi)容。城鄉(xiāng)居民可以在相同的范圍內(nèi)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu);城鄉(xiāng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)資格認(rèn)定、簽署統(tǒng)一的管理服務(wù)協(xié)議，促使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非歧視性地對(duì)待城鄉(xiāng)居民;醫(yī)保目錄“就寬不就窄”，醫(yī)保待遇“就高不就低”，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)和藥品目錄，城鄉(xiāng)居民享受同等的醫(yī)療服務(wù)范圍;實(shí)施統(tǒng)一的費(fèi)用支付和結(jié)算辦法，使城鄉(xiāng)居民獲得同樣的保障水平和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二、現(xiàn)狀評(píng)估：從公平性考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合效果

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是多方受益的民生舉措，其具體實(shí)施效果可以從醫(yī)保的三方主體，即從參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門三個(gè)方面來分析‘2]?；诖耍疚闹饕獜膮⒈Ｈ说臋?quán)益獲得和醫(yī)療資源配置的視角分析城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后帶來的公平性提升。其中，對(duì)參保人的公平性表現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合擴(kuò)大了覆蓋面，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一性，提升保障度;對(duì)醫(yī)療資源分配的公平性表現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合促進(jìn)醫(yī)療資源的均等化配置。

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合與參保人權(quán)益獲得

1.參保人數(shù)持續(xù)增加。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并實(shí)施，能夠擴(kuò)大一個(gè)制度內(nèi)的覆蓋面;同時(shí)，也縮小了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差距，提高了公平性，提升了城鄉(xiāng)居民的參保積極性。2017年參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為87 359萬人，比上年末增加42 499萬人①，從參保人數(shù)的絕對(duì)變化上可以看出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施為統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面作出了突出貢獻(xiàn)。從“三險(xiǎn)分立”到“兩險(xiǎn)并存”，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障充分?jǐn)U大了制度的覆蓋人數(shù)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)目錄擴(kuò)大。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過程中，各地本著“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的思路，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄統(tǒng)一向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄看齊，醫(yī)療保險(xiǎn)用藥增多、報(bào)銷范圍擴(kuò)大，從而提高了農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平。過去新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)目錄建立在國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，目錄種類約為700-1 300種，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄參照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，約為2 200種，加上各地在此基礎(chǔ)上上調(diào)的lo%，其目錄更寬。2017年以來，人社部、國家醫(yī)保局加大了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的談判工作，相繼公布了最新的2017版藥品目錄、納入了36種臨床價(jià)值高但價(jià)格較貴的藥品、降價(jià)并納入了17種抗癌藥②，這些措施本身是提高整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障能力的重要舉措，在城鄉(xiāng)整合的背景下，又會(huì)使得農(nóng)村居民與城市居民一起共享改革發(fā)展紅利，顯著增加了城鄉(xiāng)居民尤其是農(nóng)民的醫(yī)保報(bào)銷范圍。

3.報(bào)銷比例提高。制度整合實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民的“同城同責(zé)”“同城同權(quán)”“同城同待”，大大提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇的公平性?！兑庖姟芬?guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例要保持在75%左右，同時(shí)逐步提高門診保障水平。以北京市為例，在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別運(yùn)行時(shí)期，新農(nóng)合由于各縣區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，在是否實(shí)施門診統(tǒng)籌、報(bào)銷范圍、起付線、報(bào)銷比例等的規(guī)定上縣區(qū)之間也存在較大差異。而北京市自2018年起實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，全市實(shí)施門診統(tǒng)籌（參保人連續(xù)參保繳費(fèi)享受門急診待遇），并統(tǒng)一了城鄉(xiāng)之間、各區(qū)縣之間的起付線、封頂線和支付比例。從絕對(duì)數(shù)值上看，報(bào)銷比例整體上也比新農(nóng)合大部分區(qū)縣的比例有所提高。2015年北京市海淀區(qū)、密云區(qū)在新農(nóng)合住院方面的報(bào)銷規(guī)定以及2018年北京市城鄉(xiāng)居民的住院報(bào)銷規(guī)定如下表①：

4.統(tǒng)籌層次提高使參保農(nóng)民選擇醫(yī)院范圍更寬。在統(tǒng)籌層次方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)原則上是以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，新農(nóng)合一般以縣（市）為統(tǒng)籌單位，而《意見》提出城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。一方面，隨著統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也相應(yīng)擴(kuò)大，并縮小不同地區(qū)之間的保障待遇差距，從而提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇的公平性，同時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置無疑能夠極大地提高醫(yī)療資源利用效率[3]。比如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，由縣級(jí)統(tǒng)籌提高為市級(jí)統(tǒng)籌，居民就醫(yī)選擇范圍從縣域擴(kuò)展到地市范圍，過去農(nóng)村居民只能選擇在本縣醫(yī)院就醫(yī)，現(xiàn)在可以在市里醫(yī)院就醫(yī);保障待遇也因統(tǒng)籌地區(qū)擴(kuò)大而有所提高。從各省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度文件看，大部分采取了“將已有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)范圍”的做法，從而大大擴(kuò)寬了城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)方面的選擇，提高了就醫(yī)的便利性。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合與醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是護(hù)衛(wèi)居民健康的兩大手段。本文采用實(shí)證的分析方法來評(píng)估城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合在實(shí)際運(yùn)行過程中是否能促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化，進(jìn)而提高居民健康的公平性。截至2016年1月12日，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)9省、直轄市、自治區(qū)已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，其余地區(qū)也在逐步加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合進(jìn)度。本文以2016年1月12日為時(shí)點(diǎn)，在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，將已經(jīng)完成制度整合和正在進(jìn)行制度整合的兩部分地區(qū)分開論述，并進(jìn)行比較分析，以便更清楚地看出制度整合在公平性方面的實(shí)際效果。以下通過數(shù)據(jù)分析來反映制度整合是否促進(jìn)衛(wèi)生資源配置均等化。

醫(yī)療保障整合發(fā)展有利于縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差距，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民參保積極性，也有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化發(fā)展。醫(yī)療保障制度整合發(fā)展本著待遇“就高不就低”的原則，農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄擴(kuò)大為與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄一致。同時(shí)制度整合后實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民“一視同仁”的醫(yī)療待遇（報(bào)銷比例相同），促進(jìn)了制度的公平性，進(jìn)而有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化發(fā)展?？梢姡t(yī)療保障制度整合在城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化方面具有重要的作用。當(dāng)前，城鄉(xiāng)之間二元分割局面較為突出，可以以醫(yī)療保障制度整合為契機(jī)，加強(qiáng)完善農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)，不斷發(fā)展和完善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，農(nóng)村地區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求逐漸增加，但是由于以往農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的局限性和保障待遇水平較低，農(nóng)村居民參保的積極性受到限制。醫(yī)療保障制度整合發(fā)展將農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平逐漸與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平接軌，這意味著提高了農(nóng)村居民的醫(yī)療待遇，有助于農(nóng)村居民更加積極地從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，也有助于農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的提高?？梢娽t(yī)療保障制度整合能夠顯著地改善農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)建設(shè)，能夠更加合理高效地保障農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求。

同時(shí)，隨著農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化也是必然的發(fā)展趨勢。首先，醫(yī)療保障要想持續(xù)發(fā)展，就必須要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。而隨著科技創(chuàng)新發(fā)展和生產(chǎn)力的提高，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平增長迅速，以往水平較低的醫(yī)療保障逐漸和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相脫節(jié)，農(nóng)村居民需要更高層次的醫(yī)療保障，這種需求迫在眉睫，因此提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源配置，加快醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化是新時(shí)代出現(xiàn)的必然要求，此時(shí)醫(yī)療保障制度整合是適應(yīng)新時(shí)代發(fā)展的重要因素之一。其次，在緩解農(nóng)村地區(qū)貧困過程中，“因病致貧”現(xiàn)象較為突出和嚴(yán)重，尤其在大病保障方面，由于農(nóng)村地區(qū)人均收入相對(duì)于城鎮(zhèn)較低，在面對(duì)大病威脅時(shí)更加脆弱。通過醫(yī)療保障制度整合，加快醫(yī)療資源配置均等化，更有利于農(nóng)村居民擺脫“因病致貧”的困擾，更加有利于農(nóng)村地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展，進(jìn)而有助于農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的提高。

基于此，我們提出以下假設(shè)：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化發(fā)展。

我們采用“每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”來表示醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，其中具體分為“城鎮(zhèn)每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”和“農(nóng)村每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，采用“城鎮(zhèn)每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”與“農(nóng)村每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”之比來表示城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況能夠反映出居民獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源的難易程度，例如在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況差的地區(qū)，居民更難以獲取醫(yī)療服務(wù)，而在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況好的地區(qū)，居民相對(duì)獲取醫(yī)療服務(wù)更加方便快捷?！懊壳丝趽碛行l(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”是指一個(gè)地區(qū)平均一千個(gè)人所配備的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師、技師等，一個(gè)地區(qū)如果“每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”為4，那么意味著該地區(qū)每一千人里面享有4名衛(wèi)生技術(shù)人員，它能夠直接地反映出居民獲取醫(yī)療服務(wù)的難易程度?！懊壳丝趽碛行l(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”越高.那么該地區(qū)居民享有的醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)越大，居民能夠更加便利地獲取醫(yī)療服務(wù)。這種狀況往往集中在大城市、發(fā)達(dá)地區(qū)等，因?yàn)榇蟪鞘小l(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)達(dá)，尤其在市場經(jīng)濟(jì)條件下，大城市、發(fā)達(dá)地區(qū)能夠吸引更多的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，其資源配置狀況更好。“每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”越低，那么該地區(qū)居民享有的醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)越小，居民在獲取醫(yī)療服務(wù)方面相對(duì)困難，這種情況在小城市、農(nóng)村或欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)生較為普遍，其往往缺乏高層次的醫(yī)療技術(shù)人員，資源配置狀況差。因此，采用“每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”能夠有效地反映出該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況。而城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度則采用“城鎮(zhèn)每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”之比與“農(nóng)村每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”之比來表示，其比值越接近于1，意味著城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度越強(qiáng)，其比值越大于1或越小于1，意味著城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度越差。

表2顯示的是已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的9省、直轄市、自治區(qū)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度。其中寧夏地區(qū)在制度整合完成過程中，緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均問題上最為突出，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均現(xiàn)象由2010年的1.282下降到2016年的0.635，整體下降了0.64。青海和重慶地區(qū)也有顯著的進(jìn)步，分別下降了0.047和0.025。而以上海為代表的其他地區(qū)（除新疆外）屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均的程度有所加劇。可能的解釋是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)化水平的提高，造成這些地區(qū)農(nóng)村人口數(shù)量下降較快，城鎮(zhèn)人口數(shù)量上升迅速，因此政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置相對(duì)而言可能更加傾向于城鎮(zhèn)。數(shù)據(jù)反映出城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合對(duì)于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)醫(yī)療資源配置均等化的改善更加明顯。

為了進(jìn)一步驗(yàn)證“城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化發(fā)展”假設(shè)，我們采用30省、直轄市、自治區(qū)（西藏因數(shù)據(jù)缺乏而在樣本中剔除）2010 2016年面板數(shù)據(jù)，構(gòu)建計(jì)量模型如下：

Alit =a_o+a_iDu_it+a₂GDP_it+a₃Cr_it+a₄Mb_it+a₅Fa_it+u_it

其中，Alit為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度;Duit為虛擬變量，代表的是是否完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合;GDP_it為地區(qū)生產(chǎn)總值;Cr_it為城鎮(zhèn)化水平;Mb_it為地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出;Fa_it為地區(qū)固定資產(chǎn)投資;u_it為誤差項(xiàng)。

1.被解釋變量。我們采用數(shù)值1減去“城鎮(zhèn)每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”與“農(nóng)村每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”之比的絕對(duì)值作為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度的替代變量，該數(shù)值越接近O，意味著城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度越強(qiáng)，其比值越大于O，意味著城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度越差。

2.核心解釋變量。我們采用虛擬變量“是否完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合”來作為核心解釋變量，其中“已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合”的省份賦值為1，“未完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合”的省份賦值為O，這種劃分將已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和逐步加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合進(jìn)度的省、直轄市、自治區(qū)區(qū)分開來，更為準(zhǔn)確地評(píng)估已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的省、直轄市、自治區(qū)比逐步加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合進(jìn)度的省、直轄市、自治區(qū)在相關(guān)層面的影響，我們關(guān)注的核心部分是虛擬變量回歸系數(shù)的符號(hào)和顯著性，如果虛擬變量回歸系數(shù)符號(hào)顯著為負(fù)，那么意味著已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合相對(duì)于未完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合更有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化。

3.控制變量。此外影響到醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度的變量還可能有地區(qū)生產(chǎn)總值、城鎮(zhèn)化水平、地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出和地區(qū)固定資產(chǎn)投資等。一地區(qū)生產(chǎn)總值越高，其醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度越強(qiáng);城鎮(zhèn)化水平越高的省份，其醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度可能越低;而地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出越多，很可能會(huì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的發(fā)展，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度越強(qiáng);地區(qū)固定資產(chǎn)投資越高，同樣也可能會(huì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度越強(qiáng)。因此，我們將可能影響到醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度的變量地區(qū)生產(chǎn)總值、城鎮(zhèn)化水平、地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出和地區(qū)固定資產(chǎn)投資放入到控制變量中。同時(shí)，為了消除異方差的影響，我們對(duì)地區(qū)生產(chǎn)總值、地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出和地區(qū)固定資產(chǎn)投資取對(duì)數(shù)。

表3報(bào)告了醫(yī)療保障制度整合與城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化回歸結(jié)果。結(jié)果顯示，核心解釋變量的系數(shù)符號(hào)為負(fù)，且在1%水平上顯著，也就是說，在其他條件不變的情況下，已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合相對(duì)于未完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合更有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化。這意味著，加快完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合確實(shí)有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化方面具有顯著的效果。表3回歸結(jié)果驗(yàn)證了我們提出的假設(shè)。

控制變量方面，城鎮(zhèn)化水平的提高對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化方面具有抑制作用，且在1%水平上顯著。這是因?yàn)?，城?zhèn)化水平越高，城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村之間的差距，尤其是在各種資源配置方面包括醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面，政府決策更加傾向于城鎮(zhèn)，進(jìn)而更容易導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距擴(kuò)大，反而不利于城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化發(fā)展，這也是在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和城鎮(zhèn)化水平較高的地區(qū)，如天津和上海，其醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化程度隨著時(shí)間推移逐漸降低的重要原因。固定資產(chǎn)投資能夠帶動(dòng)城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距的縮小，使得城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距逐步縮小，表中顯示固定資產(chǎn)投資有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化，且在1%水平上顯著。醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化，且在1%水平上顯著，表明合理擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出能夠縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距。地區(qū)生產(chǎn)總值對(duì)于促進(jìn)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化并不顯著，我們認(rèn)為這是因?yàn)榈貐^(qū)生產(chǎn)總值的增加，既促進(jìn)了城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的發(fā)展，又促進(jìn)了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的發(fā)展，整體上而言，對(duì)于促進(jìn)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化作用有限。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合仍存在的問題

從公平性角度來判斷，現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過程中還存在公平性不足的問題，主要表現(xiàn)在分檔繳費(fèi)和待遇未體現(xiàn)真正公平。不少地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)多個(gè)檔次，即低繳費(fèi)配低待遇，高繳費(fèi)配高待遇，這種“分檔籌資，繳費(fèi)與待遇掛鉤”的措施雖然適應(yīng)城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)能力差別和醫(yī)療需求，但卻沒有實(shí)現(xiàn)真正公平。醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的重要目標(biāo)是逐步縮小城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距，最終達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的統(tǒng)一。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于公平籌資與平等受益，但這個(gè)目標(biāo)在大多數(shù)地區(qū)還沒有得到實(shí)現(xiàn)，例如不少地方采取“一制兩檔”或“一制三檔”的繳費(fèi)方式，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤（表4）。在制度內(nèi)還分三六九等，實(shí)際上不能算是真正的公平。在分檔次繳費(fèi)情況下，經(jīng)濟(jì)困難居民通常選擇低檔次繳費(fèi)，從而享受低待遇，但是他們?cè)诨疾r(shí)面臨的醫(yī)療支出與高檔次繳費(fèi)者相同，從而使經(jīng)濟(jì)困難群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重的問題無法解決。因此分檔次繳費(fèi)應(yīng)當(dāng)作為一種過渡性舉措，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平和當(dāng)?shù)刎?cái)政水平的普遍提高，應(yīng)統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。各地應(yīng)逐漸實(shí)現(xiàn)根據(jù)病情需要提供統(tǒng)一待遇，在高收入者與低收入者、患病者與健康者之間合理分散風(fēng)險(xiǎn)。

三、完善路徑：從人人參保到人人公平參保

公平是醫(yī)療保障乃至整個(gè)社會(huì)保障的核心價(jià)值。當(dāng)前，在一個(gè)擁有近14億人口的中國大陸，已經(jīng)普遍實(shí)現(xiàn)了程度不同的人人享有社會(huì)保障[4]。在此背景下，中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展也經(jīng)歷了從無到有、從少數(shù)人到覆蓋全民、從分割到整合的發(fā)展過程。尤其是新醫(yī)改實(shí)施10年來，中國基本醫(yī)療保障制度已實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，超過13億的國民擁有了基本醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”的目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。在這樣的背景下，中國醫(yī)療保障已進(jìn)入“后全覆蓋時(shí)期”，面臨著從城鄉(xiāng)二元分立到城鄉(xiāng)一體化、從形式普惠到實(shí)質(zhì)公平的制度轉(zhuǎn)型。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌成為醫(yī)療保障制度發(fā)展的大方向，“公平醫(yī)?！背蔀閲裥碌钠谕?/p>

但在實(shí)際中受限于統(tǒng)籌層次較低、地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異性大等客觀因素的制約，制度的碎片化需要進(jìn)一步整合，保障的公平性有待加強(qiáng)。一方面，固于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)以及長期以來城市與農(nóng)村醫(yī)療保障制度雙軌并行的制度慣性，加之以縣、市為起點(diǎn)的統(tǒng)籌層次，中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度長期以“二元三維”為主要特征，多種制度類型并行。當(dāng)前，雖然對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行了整合，但整合過程中又出現(xiàn)了一個(gè)制度內(nèi)多檔的繳費(fèi)與待遇規(guī)定，由此形成了另一種形式的制度分割。即當(dāng)前存在的多種整合模式導(dǎo)致基本醫(yī)保制度“再碎片化”持續(xù)[5]。而低統(tǒng)籌層次除了使基金風(fēng)險(xiǎn)池較小外，也帶來了地區(qū)之間醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化的問題。另一方面，在衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)、地區(qū)間分布不均衡的客觀制約下，衛(wèi)生資源配置的不均等與醫(yī)保制度的碎片化共同引發(fā)了中國居民的健康不平等。

因此，在全民醫(yī)保的背景下，在健康中國改善健康公平的發(fā)展目標(biāo)下，醫(yī)療保障制度需要加快在覆蓋人群、統(tǒng)籌層次和異地轉(zhuǎn)移等方面的整合進(jìn)程，保障城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間國民的健康公平成為未來醫(yī)保發(fā)展的主要方向。

首先，從形式公平到實(shí)質(zhì)公平，減少醫(yī)療保險(xiǎn)的“逆向補(bǔ)貼”。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過程中，為強(qiáng)調(diào)居民的可接受程度和可行性，具體的制度設(shè)計(jì)有一制一檔、一制兩檔、一制三檔等多種形式。經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、城鄉(xiāng)差距大、城鎮(zhèn)化率低、醫(yī)療資源分布不均，特別是中西部落后地區(qū)，多采取“一制兩檔”或“一制多檔”模式。多數(shù)分設(shè)兩檔或多檔的地區(qū)中，允許參保對(duì)象自主選擇繳費(fèi)檔次及對(duì)應(yīng)的不同待遇保障水平。也有少數(shù)地區(qū)體現(xiàn)不同群體經(jīng)濟(jì)收入差距，實(shí)行差別繳費(fèi)，如要求城鎮(zhèn)居民參加繳費(fèi)額高的檔次而農(nóng)村居民可自由選擇。這種“一體多元”的制度設(shè)計(jì)，其特點(diǎn)是一個(gè)制度、多種繳費(fèi)，多種保障水平，盡管比整合前兩個(gè)分立的制度在醫(yī)保目錄、醫(yī)院選擇、報(bào)銷比例等方面有所改善，但在待遇享受方面仍然存在差異。目前有兩種模式，在待遇公平性方面有比較好的制度安排。一是以上海市為代表的發(fā)達(dá)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，根據(jù)居民醫(yī)療需要進(jìn)行分擔(dān)。上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)和待遇政策是根據(jù)年齡（醫(yī)療需要）來分檔的，而不是根據(jù)參保人收入分檔的。從表5可見，上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資根據(jù)年齡分檔，個(gè)人繳費(fèi)是年齡越高繳費(fèi)越低，而財(cái)政補(bǔ)貼年齡越高補(bǔ)貼越高，充分考慮了參保居民的醫(yī)療需要，即老年人收入低而看病頻繁，醫(yī)療支出更大。在待遇設(shè)計(jì)上，也是向醫(yī)療需要更大的老年人和嬰幼兒、中小學(xué)生傾斜，且上海市取消了門診和住院的封頂線，更加提高了城鄉(xiāng)居民的保障水平（表6）。

第二種模式是以東莞市為代表的“三險(xiǎn)合一”制度。部分地區(qū)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)和待遇政策;或者根據(jù)不同群體的收入確定差別化的繳費(fèi)檔次與政府補(bǔ)貼機(jī)制，但最終的保障待遇是一樣的，應(yīng)該說這才是更全面的、更徹底的、更公平的制度整合，也應(yīng)該是今后中國醫(yī)療保障制度整合發(fā)展的統(tǒng)一模式。如在東莞市，不管是外來打工者、農(nóng)民、居民、職工、機(jī)關(guān)干部等都適用一個(gè)制度，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來覆蓋，盡管繳費(fèi)分為職工和居民，但醫(yī)保待遇統(tǒng)一（表7-8）③。這種根據(jù)參保人收入能力繳費(fèi)，但待遇無差別的制度安排極大地提高了公平性。

其次，均衡醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)可及性。在區(qū)域尤其是城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置不均衡的背景下，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、城市居民更容易作出就醫(yī)的選擇，也更便于獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇補(bǔ)償，由此出現(xiàn)低收入補(bǔ)貼高收入的“逆向補(bǔ)貼”現(xiàn)象。因此，需要加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源配置，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距，以均等和可及的衛(wèi)生資源促進(jìn)醫(yī)保制度保障公平性效用的發(fā)揮[6]。醫(yī)療服務(wù)的公平可及是保證醫(yī)療保險(xiǎn)公平享有的重要條件。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合只是提高了農(nóng)村居民醫(yī)療保障的公平性，但如果沒有醫(yī)療服務(wù)的公平性，公平的醫(yī)保制度也難以發(fā)揮其保障效用[2]。

再次，提高統(tǒng)籌層次，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，緩解醫(yī)?；鸩黄胶夥植紗栴}?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》對(duì)除養(yǎng)老保險(xiǎn)以外的社會(huì)保險(xiǎn)制度提出社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)要求。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，提出了以縣級(jí)統(tǒng)籌為起步，逐步實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo);城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的合并以市級(jí)統(tǒng)籌為目標(biāo)，鼓勵(lì)有條件的地方向省級(jí)統(tǒng)籌過渡，但各地的政策方案大多仍舊以市級(jí)統(tǒng)籌為目標(biāo)。當(dāng)前，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)向市級(jí)統(tǒng)籌邁進(jìn)的背景下，需要將醫(yī)療保險(xiǎn)制度的省級(jí)統(tǒng)籌作為下一步優(yōu)化完善的方向。當(dāng)前，由于基金統(tǒng)籌層次較低，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能提供更健全的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，參保人的醫(yī)療需求不能得到滿足，與社會(huì)化大生產(chǎn)的客觀需求產(chǎn)生矛盾[7]。例如，在一個(gè)省域范圍內(nèi)，以三甲醫(yī)院為代表的高水平醫(yī)療資源多集中在省會(huì)城市或省內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平較高的城市，而醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)較大的重特大疾病又大多需要在高技術(shù)水平醫(yī)院得到診治，由此醫(yī)保的低統(tǒng)籌層次在一定程度上限制了居民獲取更高水平的醫(yī)療服務(wù)的需求。因此，需要在規(guī)范就醫(yī)秩序的分級(jí)診療制度配套下，提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，在省域范圍內(nèi)緩解醫(yī)療資源和醫(yī)保基金不均衡分布的問題，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的公平性程度。

總之，從“人人參保到人人公平參?！笔轻t(yī)保制度轉(zhuǎn)型的最主要特征和最重要標(biāo)志。提升公平性，首先是完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合;進(jìn)而在制度內(nèi)部，在籌資、待遇、經(jīng)辦管理、就醫(yī)方式等各方面全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一。從更廣泛的意義來說，提升公平性，還要按照《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的要求，“立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康”，以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為抓手，從醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三個(gè)方面為國民提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障。

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