淺析公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理問題

易雪

摘要：隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療體制改革的逐漸深入，我國(guó)公立醫(yī)院改革的趨勢(shì)無法避免。衛(wèi)生部專門出臺(tái)文件提出了對(duì)公立醫(yī)院改革的具體方針，其中特別指出重視醫(yī)療成本核算和管理。在傳統(tǒng)的經(jīng)營(yíng)模式下，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)運(yùn)作完全規(guī)避市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力。因?yàn)獒t(yī)院資金管理與控制是根據(jù)事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度去執(zhí)行，所以公立醫(yī)院的成本核算與管理仍有很大的改進(jìn)空間。本文闡述了公立醫(yī)院目前在成本核算管理中存在的如對(duì)成本核算分?jǐn)偛缓侠?、成本信息不完善及信息化水平不高等問題，并在管理工作重視程度、成本核算方法和信息化水平等方面相應(yīng)地提出了幾點(diǎn)改善建議，對(duì)提升公立醫(yī)院成本管理工作效益進(jìn)行了探究。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)療成本;成本核算

成本管理最開始出現(xiàn)在企業(yè)中，以企業(yè)降低成本，獲得最大的利潤(rùn)為目的。在成本管理的理論中，成本管理不僅是簡(jiǎn)單的降低成本，還應(yīng)考慮企業(yè)發(fā)展和社會(huì)效應(yīng)。在不斷深化的醫(yī)療改革進(jìn)程中，負(fù)責(zé)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作的專業(yè)人員應(yīng)更重視醫(yī)療成本管理，確保醫(yī)療支出效益性和醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)行。在公立醫(yī)院當(dāng)前的改革趨勢(shì)下，將企業(yè)運(yùn)營(yíng)中常用的成本管理理念和方法引入公立醫(yī)院。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療成本管理，可以促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)成本管理工作的缺失以及不合理之處，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院的管理理念更新，加強(qiáng)醫(yī)院的全成本核算;形成全員參與，全過程管理，全方位涉及的成本管理體系。以達(dá)到明確部門及個(gè)人經(jīng)濟(jì)責(zé)任、降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本和提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的目的，最終實(shí)現(xiàn)完善管理體系、提高公立醫(yī)院效率、減輕患者負(fù)擔(dān)和提高社會(huì)效應(yīng)的目標(biāo)。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的現(xiàn)狀

第一，國(guó)家財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入十分不足，僅對(duì)醫(yī)院編制人員經(jīng)費(fèi)、大型基礎(chǔ)性建設(shè)項(xiàng)目、科研項(xiàng)目等實(shí)行差額補(bǔ)助，因此大多數(shù)的公立醫(yī)院處于自負(fù)盈虧的狀態(tài)，使得醫(yī)院自身發(fā)展受到限制。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2018年2月28日發(fā)布的《 2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2017年末全國(guó)共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)99.5萬個(gè)，其中醫(yī)院3.O萬個(gè)，而在醫(yī)院中有公立醫(yī)院1.2萬個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院1.8萬個(gè)。我國(guó)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)貼主要分為經(jīng)常性補(bǔ)貼和專項(xiàng)補(bǔ)貼，經(jīng)常性補(bǔ)貼一般用于對(duì)人員工資、經(jīng)費(fèi)的差額補(bǔ)貼。專項(xiàng)補(bǔ)貼主要是對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、基礎(chǔ)性房屋建設(shè)、重點(diǎn)科研項(xiàng)目等政策性補(bǔ)貼。財(cái)政部在下達(dá)的《公立醫(yī)院補(bǔ)助資金管理暫行辦法》（財(cái)社[ 2015] 256號(hào)）文件中表明：中央財(cái)政繼續(xù)按每個(gè)縣300萬元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)改革進(jìn)展情況統(tǒng)籌安排使用。對(duì)2016年新增的第四批試點(diǎn)城市，中央財(cái)政按每個(gè)城市2000萬元的標(biāo)準(zhǔn)予以一次性補(bǔ)助。對(duì)于所有試點(diǎn)城市有區(qū)屬公立醫(yī)院的市轄區(qū)，中央財(cái)政按每個(gè)區(qū)100萬元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。另外的補(bǔ)助根據(jù)各地方政府的資金規(guī)模和政府對(duì)民生的關(guān)注度而定。在近五年來，綜合各地公立醫(yī)院情況來看，政府補(bǔ)助收入在醫(yī)院總收入所占比重僅為8%～10%。

第二，隨著近年來新醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)療市場(chǎng)的管制政策一直受到政府的高度重視，公立醫(yī)院的內(nèi)部管理要求也更為細(xì)致嚴(yán)格。為了更好地發(fā)揮醫(yī)院的社會(huì)職能，讓社會(huì)的醫(yī)療保健能更大限度地被滿足，公立醫(yī)院必須遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律的發(fā)展要求，實(shí)行科學(xué)有效的管理。而當(dāng)前大量公立醫(yī)院成本管理體系存在各種各樣的問題，比如核算過程中，大量科室費(fèi)用分?jǐn)偛缓侠?，特別是在醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生的間接費(fèi)用如清潔費(fèi)、水電費(fèi)等難以采取合理標(biāo)準(zhǔn)分配，很多公立醫(yī)院甚至不對(duì)間接費(fèi)用進(jìn)行核算分配，無法真正體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的支出情況。成本管理中的預(yù)測(cè)、控制以及分析職能在公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中未發(fā)揮作用，造成大量醫(yī)療成本支出難以衡量其真正效益。

第三，公立醫(yī)院現(xiàn)階段的經(jīng)營(yíng)重點(diǎn)仍是通過管理促進(jìn)效益。在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，提高自身的經(jīng)濟(jì)效益，完善醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，減少國(guó)家負(fù)擔(dān)，減少居民就醫(yī)成本，增強(qiáng)社會(huì)效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和進(jìn)步。所以，各大公立醫(yī)院更加注重以醫(yī)療成本管理控制為根本的出發(fā)點(diǎn)來研究和強(qiáng)化醫(yī)院成本管理工作的效率和效果。

二、醫(yī)療成本管理存在的問題

（一）不重視成本管理

醫(yī)院的成本管理不應(yīng)局限于財(cái)務(wù)部門，更不應(yīng)僅僅是財(cái)務(wù)人員的工作，應(yīng)是涉及全院的醫(yī)療臨床科室、輔助部門和行政后勤部門。但是，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為成本管理與自己沒有任何關(guān)系，這些只是財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，在這種情況下無法形成“人人有責(zé)”的意識(shí)，導(dǎo)致很多公共資源無法得到重視和充分利用。對(duì)醫(yī)院成本管理的不夠重視會(huì)同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)院在成本管理的人員、機(jī)構(gòu)設(shè)置及職責(zé)劃分等方面出現(xiàn)問題，很大程度上制約了醫(yī)院管理水平的發(fā)展。

（二）缺乏成本預(yù)算和控制過程

公立醫(yī)院對(duì)成本核算管理工作僅停留于對(duì)科室成本和行政費(fèi)用的簡(jiǎn)單的事后歸集記錄，并沒有在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的過程中采取事先的成本預(yù)算和有效地實(shí)施醫(yī)療過程中成本控制。雖然醫(yī)療行業(yè)有特殊性、臨時(shí)性和突發(fā)性行業(yè)特征，造成事前預(yù)算和標(biāo)準(zhǔn)成本的制定存在一定困難，但針對(duì)常規(guī)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院診療能力加強(qiáng)成本預(yù)算和標(biāo)準(zhǔn)成本制定。

（三）未充分發(fā)揮成本管理作用

在醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的要求下，雖然公立醫(yī)院都進(jìn)行了成本管理的工作，但更多的公立醫(yī)院成本管理僅僅停留在核算工作上，其主要作用還是配比計(jì)算醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金，并未為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理服務(wù)。對(duì)成本管理的分析、控制與評(píng)價(jià)等職能考慮不足，對(duì)項(xiàng)目成本、診療成本、床日成本、病種成本等關(guān)注較少，導(dǎo)致在管理工作中成本分析環(huán)節(jié)以及成本控制環(huán)節(jié)出現(xiàn)了缺失情況，無法充分發(fā)揮成本管理的總效用。

（四）成本管理信息化水平不高

由于醫(yī)院具有較強(qiáng)的專業(yè)性，其成本管理涉及大量數(shù)據(jù)，獲得數(shù)據(jù)的方式復(fù)雜，成本核算過程繁瑣，只通過手工操作很難達(dá)到精細(xì)化管理目標(biāo)。但大多數(shù)公立醫(yī)院缺乏專業(yè)成本管理軟件支持。目前很少有公立醫(yī)院建立了完善的財(cái)務(wù)相關(guān)的管理信息系統(tǒng)，大多數(shù)醫(yī)院僅有基本的醫(yī)院記賬財(cái)務(wù)系統(tǒng)，還未建設(shè)相關(guān)的成本核算管理系統(tǒng)。

已有相應(yīng)的成本信息化管理系統(tǒng)的大型公立醫(yī)院中，也存在著不少使用問題。首先，財(cái)務(wù)管理信息的使用效率較低。各個(gè)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的板塊在功能上無法關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致信息無法共享互換。其次，由于信息系統(tǒng)功能還不夠完善，還存在較大的改進(jìn)空問。比方說各部門之問的內(nèi)部結(jié)算與劃轉(zhuǎn)還無法在系統(tǒng)中進(jìn)行自動(dòng)化運(yùn)行，還是需要人為操作來進(jìn)行錄入和調(diào)整工作，這不僅導(dǎo)致成本管理效率無法提升，而且人為調(diào)節(jié)因素也無法把控，不利于控制數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和道德風(fēng)險(xiǎn)的防范。另外，在物資管理工作當(dāng)中，醫(yī)院物資庫(kù)房在信息系統(tǒng)中只能反映各科室領(lǐng)用物資的數(shù)量，而這些物資的使用效率和最終流向是無從知曉的。

三、提高公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的建議

（一）強(qiáng)化醫(yī)院成本管理意識(shí)

醫(yī)院的成本管理不能更不應(yīng)簡(jiǎn)單等同于成本核算，核算僅僅屬于成本管理其中一部分。成本核算除了作為相關(guān)獎(jiǎng)金的評(píng)定參考指標(biāo)之一，也不應(yīng)局限于科室成本核算，要有大局觀，從全局進(jìn)行成本核算和管理。醫(yī)院的決策者需要引導(dǎo)全員轉(zhuǎn)變觀念，以完善醫(yī)院管理為原則進(jìn)行全方位成本核算，突出和強(qiáng)化成本分析、控制和評(píng)價(jià)功能，才能讓醫(yī)療成本管理發(fā)揮有效作用。同時(shí)醫(yī)院全體人員參與成本管理，讓大家都有踐行成本管理的理念積極性，這樣才能形成一個(gè)全員、全方位、全過程的成本核算管理體系。

（二）實(shí)行全過程管理，加強(qiáng)成本預(yù)算和控制

首先，醫(yī)院在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下通過計(jì)劃、執(zhí)行和結(jié)果的反饋，在成本管理的事前事中事后，實(shí)施全面的監(jiān)管。其次，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)收集和整理的成本數(shù)據(jù)，做好運(yùn)營(yíng)過程中的統(tǒng)籌預(yù)算安排，在各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)將全部成本納入管理范圍，實(shí)行全面的預(yù)算管理。再次，醫(yī)院應(yīng)以重大經(jīng)濟(jì)行為為依據(jù)，制定有針對(duì)性和指導(dǎo)性的管理決策，最好避免主觀盲目性在決策中出現(xiàn)。最后，通過內(nèi)部審計(jì)對(duì)成本管理中的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行考核，事中和事后跟蹤醫(yī)療成本的控制和整改情況，以確定成本管理措施的落實(shí)。

針對(duì)行業(yè)特殊性，在針對(duì)特殊情況進(jìn)行成本預(yù)算和控制時(shí)，可采取彈性制度，確保成本管理的合理性和實(shí)用性。

（三）強(qiáng)化成本管理作用

醫(yī)院應(yīng)該堅(jiān)持成本效益原則和全員全程參與原則，將成本管理工作深化到醫(yī)院各部門各層級(jí)，強(qiáng)化全員的成本管理意識(shí)，通過成本預(yù)算引導(dǎo)日常診療工作，通過成本控制預(yù)防醫(yī)療資源浪費(fèi)或過度醫(yī)療行為，通過成本分析強(qiáng)化醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益，通過績(jī)效管理和成本管理相結(jié)合，深化成本管理作用，確保成本管理在醫(yī)院穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)和發(fā)展中的基礎(chǔ)作用。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立財(cái)務(wù)管理信息共享平臺(tái)

醫(yī)院成本管理活動(dòng)應(yīng)滿足經(jīng)濟(jì)效益要高于耗費(fèi)的基本原則，結(jié)合自身經(jīng)營(yíng)能力建設(shè)和提高成本管理體系信息化。首先，醫(yī)院要完善成本核算在財(cái)務(wù)信息管理系統(tǒng)中的基礎(chǔ)功能模塊，使成本核算能提供更加精準(zhǔn)、科學(xué)地財(cái)務(wù)信息，及時(shí)匯總整理成本信息，降低人工匯總分析工作量及其帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)。其次，醫(yī)院要構(gòu)建財(cái)務(wù)信息共享平臺(tái)，建立完善的成本管理網(wǎng)絡(luò)，整合信息資源，并完善物資管理信息，追蹤領(lǐng)用物資的最終流向和使用情況。再次，加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理信息化隊(duì)伍的人才建設(shè)，定期開展成本管理職工在醫(yī)院成本管理和信息化管理等方面的研究和培訓(xùn)，以提高成本管理人員的專業(yè)水平及業(yè)務(wù)素養(yǎng)。

四、結(jié)論

公立醫(yī)院提高服務(wù)水平和管理水平的關(guān)鍵之一，就是做好對(duì)醫(yī)療成本的管理。特別是在我國(guó)醫(yī)療改革不斷深化的背景下，公立醫(yī)院只有重視醫(yī)療成本核算工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療成本的管理，不斷更新經(jīng)營(yíng)理念和成本管理方法，減少支出并對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行有效的利用和控制，優(yōu)化資源配置，才能降低醫(yī)療服務(wù)成本，真正解決病患的看病難問題。這樣在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)激烈競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下，公立醫(yī)院才能提高自己的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)保持和發(fā)展高水平的綜合實(shí)力。

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