培美曲塞聯(lián)合奧沙利鉑治療肺癌的療效與機(jī)制研究

（天津市第五中心醫(yī)院 血液腫瘤科，天津 300450）

肺腺癌（lung adenocarcinoma）是肺癌的一種，屬于非小細(xì)胞癌，居肺癌4大類型之首，肺腺癌起源于支氣管黏膜上皮或較小的支氣管，少數(shù)起源于大支氣管的黏液腺，多數(shù)為周圍型肺癌[1-2]。早期肺腺癌一般沒有明顯的臨床癥狀，往往是在胸部X射線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢，但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。在不適合靶向藥物的晚期肺腺癌的主要治療手段仍然是化療，臨床上治療肺腺癌多為控制病情、延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量等[3-4]。因此，尋找一種治療有效率高、不良反應(yīng)小的臨床化療方案顯得極為重要。培美曲塞聯(lián)合鉑類藥物對晚期肺腺癌具有較好的臨床療效。本研究通過給予肺腺癌患者培美曲塞聯(lián)合奧沙利鉑治療，觀察其臨床療效及對NOD1/NF-κB/R1P2信號通路的調(diào)控作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年1月天津市第五中心醫(yī)院收治的晚期肺腺癌患者80例。隨機(jī)分為兩組：觀察組接受培美曲塞聯(lián)合奧沙利鉑化療；對照組接受培美曲塞聯(lián)合順鉑化療。每組40例，經(jīng)病理學(xué)確診。觀察組：男性22例，女性18例；平均發(fā)病年齡為（63.67±4.85）歲；臨床分期為ⅢB期以上無手術(shù)機(jī)會的姑息化療的患者。對照組：男性20例，女性20例；平均發(fā)病年齡為（65.18±5.03）歲；臨床分期為ⅢB期以上無手術(shù)機(jī)會的姑息化療的患者。所有患者自愿接受臨床檢查，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

觀察組接受培美曲塞聯(lián)合奧沙利鉑化療：第1天給予培美曲塞 500 mg/m2，靜脈滴注10 min，第2天給予奧沙利鉑按體表面積靜脈滴注135 mg/m2，每3周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。對照組接受培美曲塞聯(lián)合順鉑化療：第1天給予培美曲塞500 mg/m2，靜脈滴注10 min，第1～3天給予順鉑25 mg/m2靜脈滴注，每3周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。所有患者用藥前1 周開始注射維生素 B121 000 μg、并連續(xù)服用葉酸400 μg/d，直至化療結(jié)束后3周。

1.3 觀察療效和不良反應(yīng)

觀察兩組患者治療后的臨床效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。依據(jù)實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）評定肺癌患者化療的臨床療效，并測量腫瘤直徑大小。其中完全緩解（complete remission,CR）和部分緩解（partial remission,PR）為有效，穩(wěn)定（stable disease,SD）和進(jìn)展（progressive disease,PD）為無效。評定方法：①CR：化療后腫瘤完全消失，持續(xù)超過1個(gè)月；②PR，病灶基線長徑總和縮小≥30%。③SD：縮小未達(dá)PR或增加未達(dá)PD。④PD：病灶基線長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。

1.4 血清NOD1、NF-κB、R1P2和Caspase-3蛋白含量檢測

采集肺癌患者化療前后清晨空腹靜脈血3 ml。分離血漿并低溫 2 000 r/min 離心 15 min，取血清待檢。采用ELISA法檢測患者血清NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3蛋白含量，嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟操作（上海晶抗生物工程有限公司），測定波長450 nm處光密度（OD）值。

1.5 NOD1、NF-κB、R1P2及 Caspase-3 mRNA表達(dá)水平檢測

采用real-time PCR法對NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 mRNA表達(dá)水平進(jìn)行檢測。Trizol提取肺腺癌組織中的總RNA，轉(zhuǎn)錄合成cDNA進(jìn)行real-time PCR操作。實(shí)驗(yàn)采用相對定量法，采取閾值循環(huán)數(shù)（cycle threshold,CT）值比較法，計(jì)算 NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 mRNA表達(dá)水平的相對百分比。目的基因的量 =2-ΔΔCt。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

兩組患者的化療結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）?；熀笥^察組和對照組患者腫瘤直徑與化療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；化療后腫瘤直徑均縮?。ㄒ姳?）。觀察組消化道反應(yīng)和白細(xì)胞減少與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者不良反應(yīng)例數(shù)較對照組少；肝腎損傷和神經(jīng)毒性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（見表3）。

2.2 NOD1、NF-κB、R1P2及 Caspase-3蛋白含量的比較

兩組患者化療后血清內(nèi)NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3蛋白含量與化療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），化療后升高。見表4。

2.3 患者NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 mRNA表達(dá)水平的比較

兩組患者化療后癌組織NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 mRNA表達(dá)水平與化療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），化療后升高。見表5。

表1 兩組患者臨床療效比較（n =40，例）

表2 兩組患者化療前后腫瘤直徑比較（n =40，cm，±s）

表2 兩組患者化療前后腫瘤直徑比較（n =40，cm，±s）

組別 化療前 化療后 t值 P值對照組 2.95±0.47 2.35±0.31 6.740 0.001觀察組 3.03±0.51 1.99±0.28 11.305 0.001 t值 1.784 3.287 P值 0.587 0.028

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較（n =40，例）

表4 兩組患者化療前后NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 蛋白含量的比較（n =40，±s）

表4 兩組患者化療前后NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3 蛋白含量的比較（n =40，±s）

組別 化療前 化療后 t值 P值NOD1對照組 0.63±0.08 1.15±0.19 -5.101 0.013觀察組 0.67±0.10 1.48±0.25 -6.827 0.006 t值 1.010 -6.827 P值 0.291 0.006 NF-κB對照組 1.24±0.21 2.31±0.45 -4.287 0.038觀察組 1.30±0.24 2.67±0.52 -5.901 0.028 t值 1.001 -5.901 P值 0.389 0.028 R1P2對照組 1.54±0.32 2.21±0.40 -2.981 0.041觀察組 1.49±0.30 2.89±0.47 -4.019 0.037 t值 0.089 -4.019 P值 0.823 0.037 Caspase-3對照組 2.10±0.48 2.69±0.51 -3.972 0.039觀察組 2.08±0.50 3.34±0.52 -5.292 0.030 t值 1.052 -5.292 P值 0.483 0.030

表5 兩組患者化療前后NOD1、NF-κB、R1P2和Caspase-3 mRNA 表達(dá)水平的比較（n =40，±s）

表5 兩組患者化療前后NOD1、NF-κB、R1P2和Caspase-3 mRNA 表達(dá)水平的比較（n =40，±s）

組別 化療前 化療后 t值 P值NOD1對照組 0.96±0.10 1.48±0.23 4.481 0.011觀察組 0.99±0.11 2.19±0.24 6.210 0.008 t值 1.002 -6.210 P值 0.278 0.008

續(xù)表5

3 討論

培美曲塞作為一種常用的抗葉酸制劑，主要通過破壞細(xì)胞內(nèi)葉酸的正常代謝過程，從而來抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、分化和生長[5]。研究表明，培美曲塞通過運(yùn)載葉酸的載體和細(xì)胞膜上的葉酸結(jié)合蛋白運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，培美曲塞能夠抑制細(xì)胞內(nèi)葉酸所必需的酶的活性，如胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰轉(zhuǎn)移酶，并促進(jìn)葉酰多谷氨酸合成酶轉(zhuǎn)化為多谷氨酸，進(jìn)而呈現(xiàn)時(shí)間-濃度依賴性的抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌吟核苷酸的分泌合成過程[6-7]。多谷氨酸化代謝物在腫瘤細(xì)胞內(nèi)的半衰期延長，從而也就延長了培美曲塞在腫瘤細(xì)胞內(nèi)的作用時(shí)間，起到抗腫瘤作用[8-9]。奧沙利鉑屬于第3代鉑類抗癌藥，是細(xì)胞周期非特異性藥物，其抗癌譜和主要作用機(jī)制與其他鉑類藥作用機(jī)制類似，主要是以腫瘤細(xì)胞內(nèi)DNA為靶作用部位，形成鏈間和鏈內(nèi)交聯(lián)阻斷拮抗DNA合成，從而產(chǎn)生細(xì)胞毒和抗腫瘤活性[10-11]。研究表明，奧沙利鉑對人多種腫瘤細(xì)胞均有抑制作用和抗瘤活性，與培美曲塞聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，毒副反應(yīng)較輕[12]。

腫瘤的發(fā)生和發(fā)展是極其復(fù)雜的過程，腫瘤主要是惡性細(xì)胞增生過度，凋亡抑制的結(jié)果。凋亡是消除突變和損傷細(xì)胞的主要途徑，凋亡抑制使本該消除的細(xì)胞存活，基因突變發(fā)生積累，基因的不穩(wěn)定性增加。腫瘤治療策略即以快速分裂的腫瘤細(xì)胞為靶細(xì)胞，使用細(xì)胞周期抑制劑治療腫瘤，原因是其能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡。NOD1作為高度保守的NOD蛋白質(zhì)家族成員，可通過識別細(xì)胞外壁的肽聚糖和脂多糖并依靠其相互作用，激活下游MAPK及NF-κB信號通路，在炎癥、氧化應(yīng)激、細(xì)胞增殖等生理病理過程中發(fā)揮作用[13-14]。NOD1具有結(jié)合腫瘤壞死因子的作用，參與細(xì)胞間的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，影響細(xì)胞凋亡，可通過磷酸化作用激活NF-κB誘導(dǎo)激酶，繼而活化κB激酶復(fù)合物抑制蛋白，與凋亡信號調(diào)節(jié)激酶、轉(zhuǎn)化生長因子-β活化激酶、促分裂原激活的相關(guān)蛋白激酶等分子相互作用并最終活化Caspase抑制劑，抑制活化的Caspase，釋放螯合的細(xì)胞質(zhì)中的NF-κB顆粒，依靠蛋白激酶之間的相互作用，使外源性病原微生物細(xì)胞內(nèi)的DNA破裂降解而逐漸清除，最終引發(fā)參與腫瘤細(xì)胞凋亡。其中，NF-κB作為一種多向轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用的核蛋白因子，激活后NF-κB信號通路可密切參與凋亡基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)控及細(xì)胞凋亡的過程，活化效應(yīng)性凋亡蛋白Caspase-3，使細(xì)胞內(nèi)的DNA鏈斷裂和破裂，進(jìn)而逐漸降解胞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使細(xì)胞發(fā)生死亡[15-16]。本研究結(jié)果表明，肺腺癌患者應(yīng)用培美曲塞聯(lián)合奧沙利鉑療效高于對照組，不良反應(yīng)較少，說明培美曲塞聯(lián)合奧沙利鉑治療肺腺癌的臨床安全性更高。與對照組比較，觀察組患者應(yīng)用曲塞聯(lián)合奧沙利鉑化療后，血清NOD1、NF-κB、R1P2及Caspase-3蛋白含量升高，癌組織NOD1、NF-κB、R1P2及 Caspase-3 mRNA 表達(dá) 水平升高，說明應(yīng)用聯(lián)合藥物化療后，患者體內(nèi)NOD1/NF-κB/R1P2信號通路被激活，參與調(diào)節(jié)肺腺癌細(xì)胞的增殖和分化過程，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要作用。

綜上所述，曲塞聯(lián)合奧沙利鉑可有效控制肺腺癌的發(fā)生、發(fā)展，具有較好的臨床效果和臨床安全性。NOD1/NF-κB/R1P2信號通路與肺腺癌的發(fā)生、發(fā)展和治療效果密切相關(guān)，可以作為肺腺癌的治療新靶點(diǎn)。