GRACE、HEART和TIMI評(píng)分對(duì)急性胸痛患者主要心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

王偉，陳蕾

（1.湖北省十堰市國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院 急診科，湖北 十堰 442700；2.十堰市二堰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護(hù)理部，湖北 十堰 442700）

臨床調(diào)查顯示[1]，到急診科就診的患者中約有6.3%與急性胸痛有關(guān)。在所有急診胸痛患者中，15%為急性心肌梗死，35%為不穩(wěn)定心絞痛[2-3]。急性胸痛的臨床表現(xiàn)差異大，僅通過(guò)心肌標(biāo)志物和心電圖排除的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，依然有3%～5%出院后發(fā)生心肌梗死[4]。因此，臨床需要對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并對(duì)疑似患者進(jìn)行手術(shù)或分診治療，從而避免治療延誤或過(guò)度診療。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（global registry of acute coronary events,GRACE）評(píng)分、心臟評(píng)分法（history，ECG，age，risk factors and troponin,HEART）評(píng)分、心肌梗死溶栓療法（thrombolysis in myocardial infarction,TIMI）評(píng)分是臨床最常用的急性冠狀動(dòng)脈綜合征危險(xiǎn)分層的評(píng)分方法。研究顯示[5-7]，GRACE、HEART、TIMI評(píng)分對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者近期猝死和發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiac events,MACE）具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但上述3種評(píng)分對(duì)急性胸痛預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的優(yōu)劣比較尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。鑒于此，本研究擬對(duì)急性胸痛患者分別進(jìn)行GRACE、HEART、TIMI評(píng)分評(píng)價(jià)，旨在探討3種評(píng)分對(duì)急性胸痛患者6周內(nèi)發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2017年5月湖北省十堰市國(guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院因胸悶、胸痛收治的378例急性胸痛患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲；患者主訴存在急性胸痛；持續(xù)胸痛≥30 min；心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶）升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷或風(fēng)濕性心臟病、癌癥引起的疼痛累及胸痛；以猝死為表現(xiàn)者；臨床資料不完善者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集所有患者入組后均完成各項(xiàng)體格檢查，包括性別、年齡、體重指數(shù)、生命體征（心率、血壓、血氧飽和度）、合并基礎(chǔ)疾病、藥物治療史等；所有數(shù)據(jù)收集后均錄入至調(diào)查表，并由專(zhuān)人復(fù)核數(shù)據(jù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室和超聲檢查患者入組 24 h 內(nèi)采集肘靜脈血5 ml，常規(guī)檢測(cè)白蛋白、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、空腹血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、血清肌酐（Scr）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

患者入院第2天采用77020AC彩色多普勒超聲心動(dòng)儀（美國(guó)惠普公司）行超聲心動(dòng)圖檢查，檢測(cè)心尖四腔心切面，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），該指標(biāo)由同一醫(yī)師平行測(cè)量3次，取平均值。

1.2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)所有患者入組后均進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分，包括GRACE、HEART及TIMI評(píng)分。根據(jù)患者年齡、收縮壓、肌酐、心率和Killp分級(jí)、危險(xiǎn)因素等6項(xiàng)進(jìn)行GRACE評(píng)分；根據(jù)冠心病史、年齡、心電圖、危險(xiǎn)因素、初始肌鈣蛋白等5項(xiàng)進(jìn)行HEART評(píng)分；根據(jù)年齡、危險(xiǎn)因素、既往冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%、心肌損傷標(biāo)志物升高、心電圖ST段偏移、近期嚴(yán)重心絞痛、1周內(nèi)使用阿司匹林等7項(xiàng)進(jìn)行TIMI危險(xiǎn)評(píng)分。各評(píng)分量表評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表1。

1.2.4 隨訪對(duì)患者進(jìn)行隨訪，包括門(mén)診復(fù)查和電話隨訪，記錄患者6周內(nèi)發(fā)生MACE情況。MACE包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、血運(yùn)重建、保守治療、全因死亡等。

表1 GRACE、HEART及TIMI評(píng)分量表指標(biāo)

續(xù)表1

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析采用多因素Logistic回歸模型，繪制ROC曲線，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較采用Log-rank χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性胸痛患者隨訪情況

對(duì)符合條件的378例患者隨訪6周，共有33例發(fā)生MACE（MACE組），其余345例為非MACE組。發(fā)生率為8.7%，其中16例（48.5%）為不穩(wěn)定心絞痛，11例（33.3%）為ST段抬高心肌梗死，3例（9.1%）為非ST段抬高心肌梗死，3例（9.1%）為全因死亡。

2.2 兩組一般臨床資料比較

兩組年齡、高血壓病史、GRACE、HEART、TIMI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MACE組均高于非MACE組；兩組血氧飽和度、收縮壓、舒張壓，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MACE組低于非MACE組。見(jiàn)表2。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室和超聲指標(biāo)比較

兩組空腹血糖、TC、LDL-C、CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MACE組升高，兩組其余指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組一般臨床資料比較

2.4 發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素分析

以是否發(fā)生MACE作為因變量（1=是，0=否），將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量（年齡、高血壓病史、GRACE、HEART、TIMI評(píng)分、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、LDL-C、CRP）代入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示：年齡、GRACE評(píng)分、HEART評(píng)分和TIMI評(píng)分是導(dǎo)致急性胸痛患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室和超聲指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室和超聲指標(biāo)比較（±s）

組別 n 白蛋白/（g/L） 血紅蛋白/（g/L） PLT（×109/L） 空腹血糖/（mmol/L） TC/（mmol/L）非 MACE 組 345 42.1±9.5 141.4±15.7 204.3±36.4 5.43±0.78 5.38±0.59 MACE 組 33 41.7±5.9 137.3±14.3 213.8±21.7 7.03±1.49 5.57±0.64 t值 0.237 1.444 1.473 10.169 1.754 P值 0.406 0.075 0.071 0.000 0.040組別 TG/（mmol/L） LDL-C/（mmol/L） HDL-C/（mmol/L） Scr/（μmol/L） CRP/（mg/L） LVEF/%非 MACE 組 1.78±0.21 3.29±0.45 1.22±0.13 79.8±13.2 7.78±0.84 50.6±7.3 MACE 組 1.75±0.15 3.87±0.41 1.19±0.10 81.4±14.8 9.37±1.03 49.8±5.4 t值 0.801 7.125 1.289 0.658 10.172 0.613 P值 0.212 0.000 0.099 0.255 0.000 0.270

表4 MACE危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 GRACE、HEART、TIMI評(píng)分預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線

當(dāng)HEART評(píng)分為6.42分時(shí)，其預(yù)測(cè)MACE的AUC 為 0.915（95% CI：0.882，0.941），高于 GRACE評(píng)分的 AUC [0.709（95% CI：0.660，0.754）]、TIMI評(píng)分的 AUC [0.778（95% CI：0.733，0.819）]（Z =2.938和2.483，P =2.938和2.483），其特異性為94.8%，敏感性為75.8%。見(jiàn)圖1。

2.6 不同HEART評(píng)分危險(xiǎn)分層發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)比較

參考文獻(xiàn)[8]，將患者分為3組：HEART低分組（0～3分）42例，中分組（4～6分）265例和高分組（7～10分）71例，其中發(fā)生MACE低分組3例（7.1%），中分組13例（4.9%），高分組17例（23.9%）；生存分析顯示，高分組、中分組、低分組MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.930，P =0.012）；其中高分組MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于中分組、低分組（χ2=8.464 和 5.489，P =0.017 和 0.041）。見(jiàn)圖2。

圖1 GRACE、HEART、TIMI評(píng)分預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線

圖2 不同HEART評(píng)分患者M(jìn)ACE發(fā)生的累積危險(xiǎn)函數(shù)

3 討論

急性胸痛是急診科最常見(jiàn)的就診原因之一，對(duì)此類(lèi)患者主要任務(wù)是鑒別潛在的急性冠狀動(dòng)脈綜合征等心血管疾病。但是急性胸痛的疾病種類(lèi)復(fù)雜，癥狀表現(xiàn)多樣，極易發(fā)生漏診或過(guò)度診療。對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等危重癥[9]，若不及時(shí)鑒別和治療，極有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡和致殘等嚴(yán)重不良后果。但一些輕癥患者的過(guò)度檢查又會(huì)帶來(lái)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。調(diào)查顯示[10]，約有80%急性胸痛患者由于無(wú)法明確診斷或排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征，導(dǎo)致臨床對(duì)該類(lèi)患者繼續(xù)臨床觀察而決策延遲，甚至對(duì)疑似患者進(jìn)行相關(guān)治療，從而導(dǎo)致過(guò)的診療和延誤診斷的發(fā)生。因此，探索針對(duì)急性胸痛患者便捷、有效的診斷流程尤為重要。

GRACE和TIMI評(píng)分是臨床應(yīng)用最廣泛的急性冠狀動(dòng)脈綜合征危險(xiǎn)評(píng)分[11-12]，是針對(duì)已確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征進(jìn)行危險(xiǎn)分層而設(shè)計(jì)。HEART評(píng)分則是為廣泛胸痛而設(shè)計(jì)的評(píng)分表，僅包括就診時(shí)1 h內(nèi)的數(shù)據(jù)。GRACE和TIMI評(píng)分不包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史，因此有學(xué)者建議添加該病史作為心血管疾病的診斷依據(jù)[13]。本研究顯示，MACE組GRACE、HEART、TIMI評(píng)分高于非MACE組，說(shuō)明評(píng)分得分與MACE有關(guān)。多因素分析也發(fā)現(xiàn)，GRACE、HEART、TIMI評(píng)分是均是急性胸痛患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)急性胸痛的預(yù)測(cè)主要針對(duì)具體的某種疾病，如Wells評(píng)分對(duì)肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值[14]，主動(dòng)脈夾層評(píng)分對(duì)主動(dòng)脈夾層的病情評(píng)估等[15]。雖然該評(píng)分可以有效地預(yù)測(cè)病情，但考慮到急性胸痛的病因復(fù)雜，單純?cè)u(píng)分難以適用于所有急性胸痛。

本研究發(fā)現(xiàn)，HEART評(píng)分預(yù)測(cè)MACE的AUC高于GRACE和TIMI評(píng)分，說(shuō)明HEART評(píng)分對(duì)急性胸痛不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。GRACE評(píng)分對(duì)急性冠脈綜合征預(yù)測(cè)效果較好，但是由于該評(píng)分需要計(jì)算機(jī)完成，使用不便。有報(bào)道稱(chēng)[16]年齡在GRACE評(píng)分中所占權(quán)重較大，這可能會(huì)影響到治療的決策。TIMI評(píng)分相對(duì)容易計(jì)算，但是其用于胸痛的危險(xiǎn)分層存在一定爭(zhēng)議。GRAHAM等[17]報(bào)道稱(chēng)10%的胸痛患者入院時(shí)TIMI評(píng)分為0，但是這些患者30 d內(nèi)MACE發(fā)生率接近1%，說(shuō)明TIMI評(píng)分有漏診的風(fēng)險(xiǎn)。HEART評(píng)分可根據(jù)入院時(shí)臨床資料進(jìn)行簡(jiǎn)易計(jì)算，無(wú)需借助計(jì)算機(jī)，更有利于臨床的應(yīng)用。國(guó)外研究顯示[18]，HEART評(píng)分可以為胸痛患者提供可靠的危險(xiǎn)分層，HEART低分組可排除95%以上近期發(fā)生MACE的可能。本研究顯示HEART高分組MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于中分組和低分組，提示HEART高分患者更容易發(fā)生MACE，對(duì)該類(lèi)患者可以考慮采取更加積極的治療策略。

綜上所述，HEART評(píng)分可以為急性胸痛患者危險(xiǎn)分層和6周內(nèi)發(fā)生MACE提供參考，該評(píng)分計(jì)算簡(jiǎn)單，指標(biāo)容易獲取，臨床可行性高。但是本研究也存在一些局限：①HEART評(píng)分首先依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，然后再由臨床資料驗(yàn)證，這樣導(dǎo)致評(píng)分結(jié)果主觀性較強(qiáng)，這需要臨床醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注。②研究樣本量和隨訪時(shí)間偏少，加之混雜因素多，導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，需要擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證結(jié)論。