國外醫(yī)療費用控制及借鑒

賈琳

摘 要：對于醫(yī)療費用過快上漲的問題，世界各國政府都采取了很多控制辦法并收到了一定的成效，發(fā)達國家和發(fā)展中國家均有值得借鑒的經驗。本文對美國、英國、印度進行了分析，總結了對于我國供方醫(yī)療費用控制的啟示。

關鍵詞：醫(yī)療費用控制;國際經驗;醫(yī)療保障體制

一、國外醫(yī)療費用控制經驗

1.美國

美國作為市場主導型國家，其醫(yī)療服務體制與醫(yī)療保障體制都是如此，醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化程度高于世界其他各國。在醫(yī)療服務的提供方面，市場力量占主導地位。在所有發(fā)達國家中，美國是唯一沒有建立全民醫(yī)療保險體系的國家，實行的是典型的市場主導型醫(yī)療保障體制。美國醫(yī)療保險制度包含一些社會保險項目，但仍以私營醫(yī)療保險為主體，政府僅承擔老人與窮人的住院與護理費用。美國的這種商業(yè)醫(yī)療保險模式具有參保自由、靈活多樣、適合多層次需求的特點。美國醫(yī)療費用占GDP的比重很大，但醫(yī)療服務的可及性低。美國醫(yī)療費用占GDP的比例從2000年的13.4%上升到2008年的15.2%是國際上最高的。即使醫(yī)療費用如此之高，美國在2010年仍有4990萬人沒有醫(yī)療保險，約占總人口的16.3%。為了控制日益增長的高額醫(yī)療開支，提高醫(yī)療服務的可及性，美國進行了一系列改革，使醫(yī)療費用問題得到了一定程度的緩和。

（1）建立針對供方壟斷地位的費用控制機制。美國的費用控制機制對于供方的壟斷地位問題，有很不錯的成效。從一開始，市場機制就被導入了美國的醫(yī)療保險，激發(fā)了各醫(yī)療主體間的競爭，保險機構會優(yōu)先選擇工作效率高而成本較低的醫(yī)療服務提供者，醫(yī)療機構的激勵機制隨之加強。此外，美國還具備一套針對供方的監(jiān)督機制，用于在提供醫(yī)療服務前審核醫(yī)藥服務的必須性與恰當性;建立了全套評價標準，用于衡量醫(yī)療資源是否得到合理利用、評估醫(yī)療資源的使用效率;設立了醫(yī)生同行評議組織（簡稱PROs）與監(jiān)控部門（簡稱UR），它們具備法律地位和法律保障，獨立于醫(yī)院與醫(yī)保組織之外存在，若發(fā)現醫(yī)療衛(wèi)生機構誘導患者需求或是提供過度醫(yī)療服務的情況，醫(yī)保機構有權拒絕向醫(yī)療服務供方支付患者的醫(yī)療費用。

（2）實行“管理式醫(yī)療”。為提高醫(yī)療服務質量及效率、降低醫(yī)療費用，管理式醫(yī)療（managedcare）應運而生。它集醫(yī)療服務提供與經營管理為一體，使醫(yī)療保險與醫(yī)療服務相結合，保險公司直接參與管理醫(yī)療服務體系。首先，它釆用先進的費用支付方式，如采取按人頭付費的包干制（capitation）和按疾病診斷相關分類付費（DRGs）等，對醫(yī)療服務成本加以控制，有效地扭轉了醫(yī)療費用過快增長的局面。以依據疾病診斷與收費標準的支付方式（DRGs）為例，它屬于預付制，特點是引入了激勵機制來控制費用，經由建立固定的補償率，支付費用給醫(yī)療服務提供方，因為補償率是一定的，所以醫(yī)院出于對得到額外利潤的考慮，就有可能主動通過提高服務效率以節(jié)省醫(yī)療成本。其次，使醫(yī)療保險的籌資者與醫(yī)療服務的提供者相結合，保險機構（即醫(yī)療管理組織）對醫(yī)院或診所進行選擇并簽訂合同，甚至直接擁有自己的醫(yī)院或診所。保險機構將一定數量的被保險人交由醫(yī)療機構定向負責，為其提供醫(yī)療服務，由保險機構支付有約定數額的醫(yī)療費用。醫(yī)療機構實際發(fā)生的費用若超過約定數額，由醫(yī)院自己支付;若數額沒用完，保險機構則補足給醫(yī)院。這意味著療機構節(jié)約的越多，結余就越多，收益就越大。因此醫(yī)療機構競相主動降低成本，醫(yī)療費用得到了控制。最后，一些健康管理機構，如健康維護組織（HMO）等，對醫(yī)療服務提供方的服務質量進行監(jiān)督與審查，對醫(yī)療服務使用情況進行審核，促進醫(yī)療機構管理水平與服務質量的提高。

2.英國

英國實行的是典型的國家預算型醫(yī)療保險制度。英國于1948年建立起國民醫(yī)療服務體系（National Health System，簡稱NHS），實行的是全民醫(yī)療保險模式，具有非歧視、公平性高、覆蓋面廣、成本相對低、政府積極參與一切方面的特征，并且?guī)缀跄軌驖M足國民巨大且多層次的醫(yī)療服務需求。英國醫(yī)療保險基金的主要籌資來源是國家稅收，經由財政預算撥款給醫(yī)療機構，醫(yī)療費用的很大部分是由政府財政承擔的。接受財政撥款的醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務幾乎是免費的，公眾就醫(yī)基本無須付費。雖然英國的醫(yī)療保險制度得到廣泛的認可，但日益劇增的醫(yī)療費用給英國政府的醫(yī)療財政投入造成了沉重的負擔。為了緩解巨大的公共財政壓力，英國政府實施了一系列改革措施以抑制醫(yī)療費用的增長，促進醫(yī)療資源利用效率的提高。

（1）重視社區(qū)建設。英國負責醫(yī)療衛(wèi)生的機構NHS的構成包括社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)與醫(yī)院服務系統(tǒng)這兩個部分。在英國衛(wèi)生體系中，社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)處于十分重要的地位。因此英國非常注重社區(qū)建設，建立了全科醫(yī)生制度，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的作用，使得基層醫(yī)療資源的合理利用方面收到了較為明顯的效果。英國憑借合同管理的方式，將全科醫(yī)生納入國民醫(yī)療服務體系中，且被所在地區(qū)的初級醫(yī)保團納入。通過全科醫(yī)生協(xié)會，地方NHS機構和全科醫(yī)生簽訂醫(yī)療合同，給特定地區(qū)居民提供服務。全科醫(yī)生的收入根據服務的人口數按人頭定額預付。因此，服務的患者數越多，其收入就越高，反之則越少?；颊叨急仨氂稍诨鶎臃盏娜漆t(yī)生首診，全科醫(yī)生承擔著醫(yī)療服務“守門人”的責任，決定患者是否有必要轉去較高一級的醫(yī)院就診，促進了醫(yī)療服務效率的提高。醫(yī)院在對患者進行治療前需與患者注冊的全科醫(yī)生協(xié)商，除非全科醫(yī)生認可了醫(yī)院的治療方案，醫(yī)院醫(yī)療費用才可以到衛(wèi)生局報銷。若全科醫(yī)生不與醫(yī)院認真協(xié)商節(jié)約醫(yī)療費用，則會失去衛(wèi)生局的聘用而失業(yè)。

此外，英國對基層醫(yī)療的投資力度也有所進一步加強。初級保健小組獲得國家的直接撥款，且國家衛(wèi)生服務預算的75%由其支配。英國的衛(wèi)生服務重心從臨床醫(yī)療轉變?yōu)轭A防保健項目，以期得到更好的成本效益，控制醫(yī)療費用增長。

（2）加強醫(yī)療領域的競爭。引入市場機制，轉換衛(wèi)生部門職能，逐漸實行管辦分離。憑借招標方式，政府把各類醫(yī)療機構的經營管理權逐步讓渡給專門的基金組織與醫(yī)院管理公司，服務由政府出資購買，衛(wèi)生部門承擔監(jiān)督者和購買者的責任，促使各醫(yī)院間進行競爭，主動想辦法降低醫(yī)療費用，實現管理成本的降低與對醫(yī)療費用的控制。

政府將現有的醫(yī)療機構“內部市場”結構進行重組。在市場內資金并不是直接流向醫(yī)院，而是與患者及其必需的醫(yī)療費用有著密切的關系。并且，英國政府正在準備建立一個全新的支付系統(tǒng)，將按照醫(yī)院治療患者的數量來決定對其提供資金的多少。這些措施促進了醫(yī)院之間的競爭，促使醫(yī)療服務效率的提高。同時，政府還與游離于國家醫(yī)療服務系統(tǒng)（NHS）外的私人醫(yī)療機構合作，為其提供資金上的幫助，為大眾獲得更多平價醫(yī)療服務提供機會。

3.印度

印度采取的是全民醫(yī)療制度，全體公民由政府提供免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務。政府建立了遍布城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務體系，通過公立醫(yī)院為大部分公民提供基本醫(yī)療保障醫(yī)療，同時通過私人醫(yī)院提供特殊的醫(yī)療保障服務給富人患者，并且可以很大程度減免極貧困患者的醫(yī)療費用。印度的醫(yī)療保障制度為大部分公民能獲得基本免費的公共醫(yī)療衛(wèi)生保障提供了保證，有助于社會的穩(wěn)定與發(fā)展。同為發(fā)展中國家，印度人口居世界第二，但在世界衛(wèi)生組織的成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性評估排行中，排名遠在中國之前。由此可見，印度的醫(yī)療費用控制經驗對我國應有一定的借鑒意義。

（1）構建系統(tǒng)的政府醫(yī)療服務體系。印度政府為實現全民免費醫(yī)療，滿足大部分公民的基本醫(yī)療需求，建立了劃分為五個層次的政府醫(yī)療體系，分別是國家級、邦（?。┘墶⒌貐^(qū)級、縣級與鄉(xiāng)級醫(yī)院，遍布全國。此外，政府也倡導發(fā)展私立醫(yī)院，作為補充以減輕公立醫(yī)院的沉重負擔，鼓勵其適當地給貧困患者減免醫(yī)療費用，承擔一定的社會責任。

（2）積極發(fā)展制藥業(yè)。印度基本醫(yī)療服務的發(fā)展需要多方面的支持。醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效提供是支持印度政府免費醫(yī)療網發(fā)展的物質基礎，積極發(fā)展制藥業(yè)以提供價格低廉的藥品，有助于醫(yī)療服務的發(fā)展。印度政府鼓勵使用普遍被民眾認可接受的印度傳統(tǒng)草藥以及質量較好的國產醫(yī)藥，窮人去藥店依處方買藥只需花費約二三十盧比，價格僅為中國的三分之一，這對醫(yī)療費用的控制具有明顯的效果。

（3）廣泛的社會參與。若只依賴政府，一國的醫(yī)療保障制度是無法實現全民醫(yī)療的。因此，公共醫(yī)療服務的提供以及健康促進還有賴于各種社會團體的積極參與，并努力尋求、嘗試新的醫(yī)療保險方式。例如，為了解決農村居民承擔不起因重大疾病產生的昂貴醫(yī)療費用問題，印度有一些地區(qū)性行業(yè)聯合會致力于尋求通過農村醫(yī)療保險的方式，主動為農民參加各種形式的非營利性醫(yī)療保險計劃提供幫助，切實減輕了農居的疾病經濟負擔，緩解了農村居民“看病難、看病貴”的問題，為發(fā)展中國家農村醫(yī)療保險的改革與發(fā)展提供了有益的參考和經驗。

二、國際經驗給我國供方醫(yī)療費用控制的啟示

（1）引入競爭機制。從供方控制機制方面來看，針對醫(yī)療服務市場的特殊性、規(guī)避供方道德風險方面，美國的醫(yī)療費用控制措施對我國頗有借鑒意義?；谖覈鴩椋瑓⒖济绹慕涷?，可以考慮積極引入市場競爭機制從而加強醫(yī)療機構之間的競爭，憑借使醫(yī)生或醫(yī)生團體進行自由競爭的方式，能讓患者得到性價比較高的醫(yī)療服務。

（2）完善社區(qū)衛(wèi)生服務。借鑒英國的全科醫(yī)生首診制度、加強社區(qū)投資力度，有助于使基層醫(yī)療服務資源得到充分的利用，改善我國當下醫(yī)療資源結構不合理的現狀，從而抑制醫(yī)療費用上漲。

（3）加強藥品管理。在藥品費用增長的控制方面，可以借鑒英國的藥品利潤控制制度，兩者對控制藥品費用增長都起到了較為顯著的積極作用。對于藥品價格的控制，可以參考英國，對制藥企業(yè)進行利潤控制，鼓勵研發(fā)新藥以賺取利潤，促進藥品行業(yè)的良性發(fā)展。

（4）改革支付方式。我國的支付方式改革可以借鑒美國較為成熟的方法，這兩個國家復雜多樣的支付方式對于醫(yī)療費用的有效控制，具有明顯的作用。應在考慮我國國情的基礎之上進行支付方式改革，不斷嘗試和探索合理有效的按病種付費的支付方式。

參考文獻

1.解亞紅.西方國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的五大趨勢.中國行政管理，2006（5）.

2.侯立平：英國醫(yī)療保險體制改革評析.山東經濟戰(zhàn)略研究，2009（5）.

3.丁繼紅，朱銘來.試論我國醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療費用增長的有效控制.南開經濟研究，2004（4）.

（責任編輯：蘭卡）