全程化藥學(xué)服務(wù)在我院日間化療中心的應(yīng)用

周琴 劉馨 李然 周黎 薛蘇冬

摘 要 目的：為提高醫(yī)療資源利用率、患者化療依從性和合理用藥水平提供參考。方法：介紹我院日間化療中心工作模式和全程化藥學(xué)服務(wù)模式，并總結(jié)全程化藥學(xué)服務(wù)在我院日間化療中心的實(shí)施效果。結(jié)果：臨床藥師作為日間化療多學(xué)科協(xié)作工作組的核心團(tuán)隊(duì)成員之一，參與篩選化療方案、制定臨床路徑、制定日間化療患者納入標(biāo)準(zhǔn)、參與信息化管理等日間化療中心部分工作。在臨床藥師、審方藥師和調(diào)劑藥師的介入下，依托靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）為患者提供全程化藥學(xué)服務(wù)，包括以預(yù)審方與實(shí)時審方相結(jié)合的方式審核化療用藥醫(yī)囑、規(guī)范化調(diào)配化療用藥、借助閉環(huán)管理信息系統(tǒng)在后臺實(shí)時監(jiān)控用藥全過程、主動提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)和用藥宣教等。全程化藥學(xué)服務(wù)模式能有效減少不合理用藥，我院化療輸液在預(yù)處理、水化、給藥順序、沖管、放置時間、滴速這6個方面的合格率由全程化藥學(xué)服務(wù)實(shí)施前（2017年5-7月）的76%、50%、94%、50%、54%、54%分別提高至全程化藥學(xué)服務(wù)實(shí)施后（2017年9-11月）的100%、100%、100%、100%、94%、96%。結(jié)論：在日間化療中心開展全程化藥學(xué)服務(wù)，可提高醫(yī)療資源利用率、患者化療依從性和合理用藥水平。

關(guān)鍵詞 全程化藥學(xué)服務(wù)；日間化療中心；臨床路徑；靜脈用藥調(diào)配中心

Application of Full-course Pharmaceutical Care in Day-time Chemotherapy Center of Our Hospital

ZHOU Qin，LIU Xin，LI Ran，ZHOU Li，XUE Sudong（Dept. of Pharmacy， the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu Suzhou 215002， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for improving the utilization rate of medical resources， the compliance of patients with chemotherapy and the rational use of drugs. METHODS： The working model of day-time chemtherapy center and the model of full-course pharmaceutical care were introduced in our hospital. The effects of full-course pharmaceutical care were summarized. RESULTS： As one of the core team members of the multidisciplinary collaborative working group on day-time chemotherapy， clinical pharmacists participated in the selection of chemotherapy schemes， the formulation of clinical pathways， the formulation of inclusion criteria for patients undergoing day-time chemotherapy， and the participation in information management of day-time chemotherapy centers. With the intervention of clinical pharmacists， prescription pharmacists and dispensing pharmacists， the patients were provided with full-course pharmaceutical care relying on pharmacy intravenous admixture service （PIVAS）， including the combination of pre-reviewing and real-time reviewing to examine and verify the medical orders for chemotherapeutic drugs， standardizing deployment of PIVAS chemotherapeutic drugs， real-time monitoring of the whole process of drug use in the background with the help of closed-loop management information system， actively providing pharmaceutical care， medication education and so on. The full-course pharmaceutical care model could effectively reduce irrational drug use. The qualified rates of chemotherapy pretreatment， hydration rate， administration sequence， flushing tube， placement time， drip rate for chemotherapy injection increased from 76%， 50%， 94%， 50%， 54%， 54% before providing full-course pharmaceutical course （May-Jul. 2017） to 100%， 100%， 100%， 100%， 94% and 96% after providing full-course pharmaceutical course （Sept.-Nov. 2017）. CONCLUSIONS： The development of full-course pharmaceutical care in day-time chemotherapy center can improve the utilization of medical resources， patient compliance and rational drug use.

KEYWORDS Full-course pharmaceutical care； Day-time chemotherapy center； Clinical pathway； Pharmacy intravenous admixture service

我國每天約有1萬人確診為癌癥，相當(dāng)于平均每分鐘有7個人確診為癌癥，癌癥患病率已處于國際中等偏上水平[1]。而我國醫(yī)療資源緊缺，隨著腫瘤發(fā)病率和病死率的不斷攀升，如何使有限的病床資源得到合理的運(yùn)用，全程保障患者治療安全，是擺在醫(yī)院管理者面前的難題。我院是一家三級甲等綜合性醫(yī)院，住院病床嚴(yán)重短缺，而腫瘤患者化療周期長， 往往需要長期反復(fù)住院治療， 這使得病房“一床難求”的局面尤為突出。2018年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）》的通知，鼓勵有條件的醫(yī)院設(shè)置日間化療中心，為患者提供日間化療服務(wù)，提高床位單元使用效率，以惠及更多患者。2017年4月，我院成立了日間化療中心負(fù)責(zé)多個癌種的日間化療服務(wù)。日間化療是針對病情相對穩(wěn)定、 經(jīng)短暫治療后即可出院的患者， 通過日間化療的形式使患者當(dāng)天即可完成檢查和治療出院[2]?；颊哂盟幰缽男院脡氖怯绊懠膊≈委煹闹匾蛩?，而對患者實(shí)施全程化藥學(xué)服務(wù)可提高患者用藥依從性[3]。2017 年8月，我院日間化療中心在藥師介入下，依托靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）開始為患者提供全程化藥學(xué)服務(wù)，旨在進(jìn)一步提高醫(yī)療資源利用率和患者的化療依從性。

1 日間化療中心工作模式

1.1 我院日間化療中心基本情況

我院日間化療中心位于醫(yī)院門診大樓，設(shè)主任和護(hù)士長各1名、全科醫(yī)師2 名、護(hù)士4名、專職臨床藥師1名。病房實(shí)行主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)的整體責(zé)任制管理方式。設(shè)立病床20張，服務(wù)范圍為外科術(shù)后的化療患者，目前承擔(dān)婦科、泌尿外科、乳腺外科、胃腸外科、肝膽胰外科和心胸外科的近20個病種患者的日間化療，月均出院患者最多可達(dá)500人左右。

1.2 日間化療中心患者就醫(yī)流程

在我院日間化療中心接受治療的患者，先按預(yù)約時間到護(hù)士服務(wù)臺報到，護(hù)士將醫(yī)囑發(fā)送至PIVAS，無需患者取藥，即由PIVAS藥師進(jìn)行藥物調(diào)配，并送至日間化療中心。

1.3 臨床藥師工作模式

1.3.1 組建日間化療多學(xué)科協(xié)作工作組（MDT） 醫(yī)院成立日間化療MDT工作組，整合各學(xué)科專業(yè)技術(shù)的團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，由不同專業(yè)背景的專家為患者提供專業(yè)化、精準(zhǔn)化、個體化、規(guī)范化的全程一站式診療服務(wù)。MDT工作組由主管院長、日間化療中心主任以及專家組成員組成，其中腫瘤科、普外科、婦科、病理科、臨床藥學(xué)、影像學(xué)專家為核心團(tuán)隊(duì)成員。

1.3.2 篩選化療方案，制定臨床路徑 MDT工作組要求各手術(shù)科室上報常見腫瘤的化療方案，尤其是可在8 h內(nèi)完成治療的外科手術(shù)后的腫瘤化療方案（如胃癌、結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌等），包括單藥化療、靶向治療、生物治療或維持治療等。臨床藥師對上報的化療方案進(jìn)行整理，查閱權(quán)威指南[如美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）指南等]和相關(guān)文獻(xiàn)后，MDT工作組通過會議討論制定了13個病種的48個化療方案，包括乳腺癌15個、胃癌4個、結(jié)直腸癌4個、胰腺癌3個、前列腺癌6個（內(nèi)分泌治療5個、全身1個）、膀胱癌3個（局部2個、全身1個）、睪丸腫瘤1個、非小細(xì)胞肺癌3個、小細(xì)胞肺癌1個、食管癌4個、卵巢癌2個、宮頸癌1個、子宮內(nèi)膜癌1個，并將這些方案嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）臨床路徑模塊，應(yīng)用于日間化療中心。

1.3.3 統(tǒng)一患者的臨床診斷 我院日間化療中心根據(jù)國際疾病分類（ICD）編碼，將患者的臨床診斷進(jìn)行了統(tǒng)一，如肺惡性腫瘤個人史（疾病編碼 Z85.101）、睪丸惡性腫瘤個人史（疾病編碼Z85.409）、宮頸惡性腫瘤個人史（疾病編碼Z85.403）、結(jié)腸惡性腫瘤個人史（疾病編碼Z85.006）等。

1.3.4 制定日間化療患者納入標(biāo)準(zhǔn) 通常情況下，日間化療中心的患者當(dāng)天即可完成檢查和治療。因此，我院日間化療中心主要接受一般情況良好、診斷明確、病情相對平穩(wěn)、化療耐受性較好且不需要進(jìn)行多學(xué)科介入治療的惡性腫瘤患者。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：第一診斷符合日間化療中心規(guī)定的癌種及臨床診斷（如肺惡性腫瘤個人史、睪丸惡性腫瘤個人史、宮頸惡性腫瘤個人史、結(jié)腸惡性腫瘤個人史等）；年齡≤70歲；術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）≥90分；無全身化療禁忌證；患者合并其他疾病，但日間化療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷。

1.3.5 參與信息化管理 我院日間化療模式借助HIS臨床路徑模塊、智能化PIVAS和移動護(hù)理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了日間化療醫(yī)囑的閉環(huán)管理。患者入住日間化療中心前，其醫(yī)囑先進(jìn)入預(yù)約系統(tǒng)，臨床藥師有充裕時間閱讀病史、審核化療方案。患者正式入住日間化療中心后，醫(yī)師開具正式入院電子醫(yī)囑，進(jìn)入HIS臨床路徑界面；臨床路徑醫(yī)囑經(jīng)HIS傳入PIVAS，由PIVAS審方藥師再次審核醫(yī)囑合理性；審核通過的醫(yī)囑，進(jìn)入PIVAS信息閉環(huán)管理系統(tǒng)和移動護(hù)理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對日間化療醫(yī)囑的全程跟蹤。

2 全程化藥學(xué)服務(wù)模式

全程化藥學(xué)服務(wù)是對醫(yī)療改革新形勢下藥學(xué)服務(wù)新模式、新思路的探索，是將藥學(xué)服務(wù)的觀念滲透到整個醫(yī)療衛(wèi)生保健過程的服務(wù)模式[4]。藥師所提供的以提高患者生活質(zhì)量為目的、以合理用藥為中心的相關(guān)服務(wù)都是藥學(xué)服務(wù)。全程化藥學(xué)服務(wù)的特點(diǎn)包括：（1）系統(tǒng)化。藥師在患者用藥前、用藥過程中及用藥后都可提供藥學(xué)服務(wù)。（2）信息化。在實(shí)施藥學(xué)服務(wù)過程中，藥師應(yīng)充分認(rèn)識到藥學(xué)信息在實(shí)施藥學(xué)服務(wù)中的重要地位，積極主動地去尋求適合工作需要的藥學(xué)信息支持系統(tǒng)和其他配套技術(shù)手段[5]。（3）合作化。全程化藥學(xué)服務(wù)不僅要有臨床藥師參與，審方藥師和調(diào)劑藥師也應(yīng)參與進(jìn)來[3，6-8]。腫瘤患者在日間化療中心進(jìn)行化療， 其藥學(xué)服務(wù)不同于普通輸液治療， 具有一定的特殊性：化療醫(yī)囑經(jīng)藥師審核通過、PIVAS規(guī)范化調(diào)配后給患者用藥；信息系統(tǒng)閉環(huán)管理能夠?qū)崿F(xiàn)后臺實(shí)時監(jiān)控，為日間化療中心的患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)；藥師的用藥宣教能夠加強(qiáng)對腫瘤患者的心理疏導(dǎo)，提高其治療的依從性。因此，日間化療中心的藥學(xué)服務(wù)更應(yīng)貫穿治療的全過程。

2.1 預(yù)審方與實(shí)時審方相結(jié)合

我院由臨床藥師對預(yù)約醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)審核，審核內(nèi)容包括：①化療方案選擇；②化療藥物的用法用量；③化療藥物的用藥順序，如培美曲賽靜脈輸注10 min以上，需給藥結(jié)束約30 min后才能給予順鉑；先用紫杉醇后用鉑類；④配伍禁忌；⑤化療相關(guān)不良反應(yīng)預(yù)處理，如在多西他賽滴注前一天服用地塞米松，每天16 mg，持續(xù)至少3 d；⑥化療藥物沖管。

PIVAS審方藥師審核正式醫(yī)囑的藥物相互作用、給藥途徑、溶劑和濃度等用藥信息。PIVAS藥師對每月審核的不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理、歸類，之后與開方醫(yī)師溝通交流，有針對性地向醫(yī)師提出合理化用藥建議。

2.2 規(guī)范化調(diào)配化療藥物

我院PIVAS負(fù)責(zé)日間化療中心化療藥物及輔助用藥的調(diào)配：在百級潔凈臺上，由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的藥師，嚴(yán)格按照細(xì)胞毒藥物混合調(diào)配規(guī)范進(jìn)行調(diào)配，并由資深藥師現(xiàn)場復(fù)核，最大程度地保證了成品輸液的質(zhì)量。在日常業(yè)務(wù)中，調(diào)配藥師應(yīng)注重化療藥品調(diào)配方法的研究與操作訓(xùn)練，針對不同的藥品，牢記其調(diào)配要點(diǎn)，避免因人為操作錯誤影響療效甚至用藥安全，尤其是多西他賽、紫杉醇脂質(zhì)體等有特殊配制要求的藥物。

2.3 信息系統(tǒng)閉環(huán)管理

我院HIS與PIVAS對接，日間化療中心臨床路徑醫(yī)囑可傳入PIVAS，PIVAS借助智能化設(shè)備和系統(tǒng)對醫(yī)囑進(jìn)行全過程追蹤，并借助移動護(hù)理系統(tǒng)采集和回傳輸液接收時間、執(zhí)行時間等信息，判斷輸液滴速及放置時間是否合理。

PIVAS借助自身功能、智能貼簽機(jī)、智能輸液分揀機(jī)和掌上電腦（PDA）等實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑審查、記賬、打印標(biāo)簽、排藥復(fù)核、藥品配制、 成品復(fù)核、科室接收、執(zhí)行開始、用藥結(jié)束等9個步驟操作的全閉環(huán)管理，并可將信息延伸至護(hù)理系統(tǒng)，藥師、護(hù)士可時刻掌握藥品準(zhǔn)備狀態(tài)。PIVAS閉環(huán)管理圖見圖1。由此，我院日間化療中心實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)囑全過程的可追溯管理，這對醫(yī)療質(zhì)量的控制有著積極的意義。

移動護(hù)理系統(tǒng)實(shí)時記錄輸液開始及結(jié)束時間，藥師以此判斷成品輸液在臨床的放置時間、使用順序、滴注速度是否合理并實(shí)時干預(yù)，從而將藥學(xué)服務(wù)延伸至臨床，保障了患者的用藥安全。我院輸液臨床使用情況實(shí)時跟蹤圖見圖2。

2.4 主動藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是全程化藥學(xué)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，藥師將工作范疇擴(kuò)大到PIVAS以外，深入日間化療中心提供藥學(xué)服務(wù)，完整地參與日間化療患者的治療全過程，協(xié)同醫(yī)師、護(hù)士一起保證患者治療的安全性與有效性。

我院的藥學(xué)主動監(jiān)護(hù)內(nèi)容包含以下幾個方面：①化療藥物給藥順序；②輸注時間；③輸液器的選擇，如普通紫杉醇注射液應(yīng)使用0.22 μm的輸液器，而紫杉醇脂質(zhì)體或白蛋白結(jié)合型紫杉醇則應(yīng)使用15 μm的普通輸液器；④不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)；⑤其他方面，如多柔比星、表柔比星、替尼泊苷與肝素有體外相互作用故不宜用肝素沖管，單抗類藥物使用后需用0.9%氯化鈉注射液沖管等。

2.5 用藥宣教

由于抗腫瘤藥物具有較多的藥品不良反應(yīng)與用藥注意事項(xiàng)，患者在治療過程中可能出現(xiàn)諸多不適，致使其產(chǎn)生恐懼心理，拒絕再次治療，從而貽誤治療時機(jī)。我院藥師非常重視用藥宣教，并加強(qiáng)對腫瘤患者的心理疏導(dǎo)，提高其治療的依從性。例如：①奧沙利鉑的神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為感覺遲鈍或感覺異常（如手足麻木等），遇冷加重。因此，在使用奧沙利鉑時，應(yīng)囑咐患者避免喝冷水、吃生冷的食物，避免接觸冷的東西或者金屬類的物品；注意防寒保暖，用溫水刷牙、洗手、洗腳；避免冷空氣進(jìn)入到肺里，可戴上手套、圍巾、口罩等。②卡培他濱的手足綜合征發(fā)生率在50%以上，手足綜合征是手掌-足底感覺遲鈍或肢端紅斑，是一種皮膚毒性反應(yīng)，主要發(fā)生于受壓區(qū)域。因此在使用卡培他濱時，應(yīng)囑咐患者在早晚飯后半小時內(nèi)服用，日常生活中盡量避免手部和足部的摩擦、受壓及接觸高溫物品，不要穿緊的、不合腳的鞋，避免激烈運(yùn)動和體力勞動，減少手足接觸熱水的次數(shù)；保持手足皮膚濕潤，將雙手和雙足用溫水浸泡10 min后抹干，再涂上護(hù)手霜等。③告知患者化療后的抵抗力可能會下降，盡量不要接觸感冒等具病毒感染性的人群。④使用表柔比星的患者在用藥1～2 d內(nèi)可出現(xiàn)尿液紅染，藥師應(yīng)告知患者此為用藥后的正常現(xiàn)象，避免其驚慌。⑤對應(yīng)用可能導(dǎo)致脫發(fā)的藥物的患者，應(yīng)于治療前給予交代及必要的心理安慰，以保證治療的順利進(jìn)行。

3 實(shí)施成效

3.1 我院日間化療中心運(yùn)行情況

我院日間化療中心運(yùn)行17個月（數(shù)據(jù)收集時間區(qū)間：2017年9月-2019年1月）共收治患者1 057人次，全部按臨床路徑進(jìn)行治療和管理，實(shí)現(xiàn)了藥學(xué)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)師診療、護(hù)士護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化。

其中，住/出院人次由中心運(yùn)行前的（28±3）人次/月增加到運(yùn)行后的（54±2）人次/月，病床使用率提高了92.9%；患者治療費(fèi)用由運(yùn)行前的（11 968±30）元/月下降至運(yùn)行后的（11 358±49）元/月；患者化療全療程完成率從運(yùn)行前的67.8%增加至運(yùn)行后的89.2%，患者的依從性明顯提高；不合理醫(yī)囑由運(yùn)行前的（107±3）條/月下降至運(yùn)行后的（15±5）條/月，降幅達(dá)86.0%。醫(yī)護(hù)人員行為總體規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，有效避免了亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象；同時，增進(jìn)了醫(yī)患溝通，建立了和諧的醫(yī)患關(guān)系，合理使用了醫(yī)療資源，控制了非必要醫(yī)療支出。

3.2 全程化藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施有助于促進(jìn)合理用藥

實(shí)施全程化藥學(xué)服務(wù)前，我院PIVAS尚未負(fù)責(zé)日間化療中心化療藥物及輔助用藥的調(diào)配工作，因此藥師只是對藥品進(jìn)行調(diào)劑發(fā)放，并未真正參與致日間化療中心的藥學(xué)服務(wù)中。通過每月對日間化療中心醫(yī)囑及使用情況點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，中心的化療輸液在預(yù)處理、水化、給藥順序、沖管、放置時間、滴速這6個方面的合格率（合格率=合格輸液數(shù)/輸液總數(shù)×100%），由全程化藥學(xué)服務(wù)實(shí)施前的（2017年5-7月）的76%、50%、94%、50%、54%、54%分別提高至全程化藥學(xué)服務(wù)實(shí)施后的（2017年9-11月）的100%、100%、100%、100%、94%、96%。

與傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)不同，全程化藥學(xué)服務(wù)的特點(diǎn)在于不僅有臨床藥師參與，還有審方藥師和調(diào)劑藥師的參與。藥師通過審核化療方案、劑量、溶劑、沖管等，及時糾正不合理醫(yī)囑；同時，在與護(hù)理部溝通后，在用藥時間、用藥順序等方面達(dá)成一致，進(jìn)一步提高了臨床用藥的合理性。藥師將更多時間用在了患者宣教、心理疏導(dǎo)及觀察用藥反應(yīng)等方面，幫助患者減輕了恐懼、焦慮心理，有助于提高其治療依從性。

3.3 PIVAS在日間化療中心的作用

PIVAS 作為我院日間化療中心的重要組成部分，是落實(shí)藥學(xué)服務(wù)、促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型的理想平臺。日間化療中心PIVAS的啟動，可提高醫(yī)院工作效率，縮短簡化患者接受治療的流程，緩解醫(yī)院床位緊張問題[9]。

未啟動PIVAS時，日間化療中心的護(hù)理人員在開放式環(huán)境下進(jìn)行化療藥品的調(diào)配，缺少有效的防護(hù)手段。啟動PIVAS后，在專業(yè)設(shè)計的層流環(huán)境中，藥師穿戴化療藥防護(hù)服、潔凈服、口罩、護(hù)目鏡等調(diào)配化療藥品，對環(huán)境、物品、人員都起到了最大程度的防護(hù)作用[10-11]。

4 結(jié)語

綜合性醫(yī)院日間化療中心的運(yùn)營模式需要醫(yī)院內(nèi)多部門之間共同協(xié)作才能順利進(jìn)行，應(yīng)根據(jù)日間化療中心的特點(diǎn)組建醫(yī)護(hù)人員。因化療藥物和化療方案種類繁多、患者流動性大、醫(yī)患交流時間有限，化療相關(guān)知識宣教及患者隨訪等都是影響患者治療的潛在問題。在日間化療患者中開展全程化藥學(xué)服務(wù)，是藥師發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技能的重要領(lǐng)域，而且通過審方藥師、調(diào)劑藥師和臨床藥師三方共同參與，可明顯促進(jìn)化療藥物的合理使用，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、藥三者的結(jié)合，有助于提高醫(yī)療資源利用率、患者化療依從性和合理用藥水平。

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（收稿日期：2018-12-29 修回日期：2019-05-05）

（編輯：余慶華）