集束化護(hù)理對(duì)長(zhǎng)期血透尿毒癥患者靜脈內(nèi)瘺功能障礙的發(fā)生及生活質(zhì)量的影響

陳 虹

(峽江縣人民醫(yī)院護(hù)理部， 江西吉安 331409)

血液透析是臨床治療尿毒癥的常用方法，由于透析需貫穿患者整個(gè)治療過(guò)程，需為其選擇合適、安全的血管通路，從而保證透析效果〔1〕。靜脈內(nèi)瘺是血液透析理想化血管通路，可確保血液透析時(shí)足夠血流量，但若護(hù)理不當(dāng)，造成內(nèi)瘺阻塞，易導(dǎo)致血流量不足，內(nèi)瘺功能喪失，從而影響透析效果〔2〕。因此，需采取科學(xué)有效方法進(jìn)行干預(yù)，以穩(wěn)定靜脈內(nèi)瘺功能，提高透析質(zhì)量。集束化護(hù)理是將一系列有循證基礎(chǔ)的利于患者身體康復(fù)的護(hù)理方法應(yīng)用于臨床疾患護(hù)理中，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，以改善患者護(hù)理結(jié)局的護(hù)理干預(yù)方法，在臨床疾病護(hù)理中具有較好效果〔3-4〕。本研究旨在探討集束化護(hù)理對(duì)長(zhǎng)期血透尿毒癥患者靜脈內(nèi)瘺功能障礙的發(fā)生及生活質(zhì)量的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2019年8月于我院接受長(zhǎng)期血液透析的的73例尿毒癥患者臨床資料，根據(jù)不同護(hù)理方案分為2組。對(duì)照組36例，男19例，女17例；年齡37～72歲，平均年齡(54.57±9.63)歲；病程13～22個(gè)月，平均病程(17.52±2.35)個(gè)月；其中糖尿病腎病7例，慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎小球動(dòng)脈硬化17例。觀察組37例，男21例，女16例；年齡38～71歲，平均年齡(54.61±9.65)歲；病程13～22個(gè)月，平均病程(17.59±2.33)個(gè)月；其中糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎小球動(dòng)脈硬化18例。比較兩組資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合尿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②病情穩(wěn)定，意識(shí)清晰；③配合度較高患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神功能障礙；②合并感染性疾??；③合并惡性腫瘤；④合并心腦血管疾??；⑤無(wú)文字閱讀能力。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理:術(shù)前進(jìn)行健康宣教，向患者介紹尿毒癥治療方法及靜脈內(nèi)瘺手術(shù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，預(yù)防不良事件的發(fā)生；術(shù)后囑咐患者取平躺姿勢(shì)，將肢體抬高，使其與水平面保持30°，密切觀察靜脈內(nèi)瘺通暢情況及患者身體狀況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行處理；術(shù)后1周對(duì)患者進(jìn)行空抓訓(xùn)練指導(dǎo)，拆線后指導(dǎo)其進(jìn)行手捏橡皮球訓(xùn)練，10 min/次，3次/d。

1.3.2 觀察組 行集束化護(hù)理：(1)組建護(hù)理小組并制定護(hù)理措施：由經(jīng)驗(yàn)豐富主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士組成護(hù)理小組，小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，并結(jié)合經(jīng)循證醫(yī)學(xué)認(rèn)證的護(hù)理方法，制定具有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。(2)培訓(xùn)與考核：對(duì)小組成員進(jìn)行集束化護(hù)理及尿毒癥、血液透析、靜脈內(nèi)瘺手術(shù)等相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)化培訓(xùn)，向其強(qiáng)調(diào)內(nèi)瘺重要性，對(duì)患者靜脈內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生原因進(jìn)行分析，提高其內(nèi)瘺保護(hù)意識(shí)，并強(qiáng)化其實(shí)際操作技能，考核通過(guò)后方可上崗。(3)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理：①透析前，仔細(xì)測(cè)評(píng)患者干體重，并詳細(xì)了解其飲食、睡眠情況，為設(shè)置合理化透析指標(biāo)提供準(zhǔn)確參考依據(jù)；對(duì)患者出現(xiàn)內(nèi)瘺流通不暢、低血壓等危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)體分析，并制定相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防。②護(hù)理人員需嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求進(jìn)行穿刺，護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺血管位置、通暢度及血管彈性進(jìn)行仔細(xì)觀察及判斷，并在主管醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，選取距內(nèi)瘺口3 cm以上的血管作為穿刺點(diǎn)，采用繩梯法或扣眼法進(jìn)行穿刺。③透析完畢后，需按壓穿刺點(diǎn)10 min，按壓力度以可止血并可觸摸到內(nèi)瘺震顫為宜，然后用彈力繃帶進(jìn)行包扎，30 min后緩慢松開(kāi)；透析后24 h對(duì)術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行消毒，并用溫毛巾濕敷30 min，按摩5 min，2次/d；禁止對(duì)術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行血壓測(cè)量及血液透析以外的穿刺。(4)健康教育：向患者介紹內(nèi)瘺自護(hù)知識(shí)及注意事項(xiàng)，包括穿著衣物要寬松，避免對(duì)術(shù)側(cè)肢體產(chǎn)生壓迫，避免術(shù)側(cè)肢體提取重物等，向患者強(qiáng)調(diào)內(nèi)瘺對(duì)尿毒癥治療的重要性，指導(dǎo)其監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能的方法，并囑咐其定期監(jiān)測(cè)，當(dāng)內(nèi)瘺血管出現(xiàn)震顫及雜音減弱或消失時(shí)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。(5)液體攝入指導(dǎo)：告知患者水分?jǐn)z入量對(duì)內(nèi)瘺功能產(chǎn)生的影響，指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入，透析期間體重增加量應(yīng)低于干體重的4%～5%。(6)出院指導(dǎo)：患者出院后定期對(duì)其進(jìn)行微信、電話隨訪，了解患者內(nèi)瘺功能狀況，加強(qiáng)與患者家屬溝通交流，以便了解患者健康狀況，并囑咐患者家屬加強(qiáng)對(duì)患者監(jiān)督，以增強(qiáng)其自我管理意識(shí)。兩組均連續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)內(nèi)瘺功能障礙：觀察兩組患者內(nèi)瘺外觀塌陷、血管雜音減弱或消失、血管震顫減弱或消失、內(nèi)瘺狹窄等內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生狀況。(2)生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)〔6〕對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷包括物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能、心理功能及軀體功能4個(gè)部分，每個(gè)部分總分100分，患者生活質(zhì)量越好，分?jǐn)?shù)越高。(3)護(hù)理滿意度：干預(yù)2個(gè)月后，患者護(hù)理滿意度采用醫(yī)院自制調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，總分100分，患者越滿意，分?jǐn)?shù)越高。該調(diào)查表克倫巴赫系數(shù)α為0.821，重測(cè)效度為0.784。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)瘺功能障礙

干預(yù)2個(gè)月后，觀察組內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生情況對(duì)比〔n(%)〕

2.2 生活質(zhì)量

干預(yù)前，兩組患者GQOLI-74評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個(gè)月后，兩組患者GQOLI-74評(píng)分與干預(yù)前相比均有所上升，且觀察組與對(duì)照組相比上升幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比分)

2.3 護(hù)理滿意度

干預(yù)2個(gè)月后，對(duì)照組滿意度評(píng)分(82.74±4.35)分，觀察組滿意度評(píng)分(87.95±4.41)分，對(duì)比兩組護(hù)理滿意度評(píng)分，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.081，P=0.000)。

3 討論

尿毒癥是指各種慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末期出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征，以酸堿代謝、水、電解質(zhì)紊亂最為常見(jiàn)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭、心肌受損、心律失常、消化道出血等臨床癥狀，對(duì)患者身心健康及日常生活造成嚴(yán)重影響〔7-8〕。臨床常采用血液透析方法進(jìn)行治療，而功能良好的血管通路對(duì)血液透析的順利進(jìn)行及延長(zhǎng)患者生存期具有重要意義。靜脈內(nèi)瘺是臨床常用的血管通路，具有安全、感染機(jī)會(huì)小、易于穿刺等優(yōu)點(diǎn)，可有效保證透析時(shí)充足血流量，從而保證透析效果，保障患者身心健康〔9-10〕。但由于患者自身血管因素、低血壓、護(hù)理人員操作不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?，極易造成靜脈內(nèi)瘺外觀塌陷、內(nèi)瘺狹窄、血管震顫減弱或消失等功能障礙情況的發(fā)生，從而降低透析效果，進(jìn)而影響患者預(yù)后〔11〕。因此，需采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，從而預(yù)防靜脈內(nèi)瘺功能障礙情況的發(fā)生，提高透析效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后，相較于對(duì)照組，觀察組內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生率低，兩組患者GQOLI-74評(píng)分與干預(yù)前相比均有所上升，且觀察組與對(duì)照組相比上升幅度更大，比較兩組護(hù)理滿意度評(píng)分，觀察組更高，表明長(zhǎng)期血透尿毒癥患者采用集束化護(hù)理干預(yù)，可有效降低患者靜脈內(nèi)瘺功能障礙的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，具有較好干預(yù)效果。集束化護(hù)理由經(jīng)驗(yàn)豐富的主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士組成護(hù)理小組，并通過(guò)查閱文檔、頭腦風(fēng)暴等方式為患者制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，可為患者提供較為全面、科學(xué)的護(hù)理服務(wù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量，保護(hù)患者身心健康〔12〕。對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)并考核，可使護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)及實(shí)際操作水平得到顯著提高，從而提高護(hù)理質(zhì)量，避免因操作不當(dāng)對(duì)患者造成傷害，保障患者身心健康。透析前，詳細(xì)了解患者身體狀況，可為透析指標(biāo)的合理化制定提供準(zhǔn)確參考依據(jù)，從而防止低血壓等情況的發(fā)生。對(duì)靜脈內(nèi)造瘺功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)性因素進(jìn)行個(gè)體化分析，并制定相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，可有效減少靜脈內(nèi)瘺功能障礙發(fā)生率，從而延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間，維持內(nèi)瘺功能穩(wěn)定性，確保透析效果，改善患者預(yù)后〔13〕。護(hù)理人員穿刺前了解分析患者血管情況，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在主管醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可有效提高穿刺質(zhì)量，避免因血管問(wèn)題、感染、操作不當(dāng)?shù)仍斐傻撵o脈內(nèi)瘺功能障礙，從而提高透析效果，改善患者預(yù)后，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。透析結(jié)束后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)按壓、消毒及按摩，囑咐患者穿著寬松衣物，避免術(shù)側(cè)肢體受到壓迫或負(fù)重，并定時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能狀況，可有效減少出血、感染、內(nèi)瘺血液流動(dòng)不通暢等功能障礙的發(fā)生，從而提高治療效果，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度〔14-15〕。囑咐患者控制液體攝入量，并在患者出院后進(jìn)行定期隨訪及監(jiān)督，可提高患者自我護(hù)理能力及自我管理意識(shí)，從而提高對(duì)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理效果，減少內(nèi)瘺功能障礙情況的發(fā)生。

綜上所述，長(zhǎng)期血透尿毒癥患者采用集束化護(hù)理干預(yù)，可有效降低患者靜脈內(nèi)瘺功能障礙的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，具有較好干預(yù)效果，值得推廣。