低劑量丙泊酚對(duì)椎管內(nèi)麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

張建華， 關(guān)曉娟， 余南珍

(江西省信豐縣人民醫(yī)院， 江西贛州 341600)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于常見(jiàn)術(shù)式，可減輕髖關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，解除患者活動(dòng)受限，改善患者生活質(zhì)量。而椎管內(nèi)麻醉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)順利進(jìn)行的前提，相較于傳統(tǒng)全麻，其麻醉藥物使用量少，在保持患者充分鎮(zhèn)靜的同時(shí)，利于減輕患者肝腎功能負(fù)擔(dān)〔1〕。但術(shù)中手術(shù)器械牽拉等可引起不同程度應(yīng)激反應(yīng)，該狀況可加重患者焦慮與不適感，甚至引起心率升高，增加心肺負(fù)擔(dān)，增大心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，影響患者手術(shù)順利進(jìn)行〔2〕。丙泊酚屬于烷基酸類靜脈麻醉藥，其起效快，作用平穩(wěn)，40s內(nèi)患者即可進(jìn)入睡眠狀態(tài)，利于消除術(shù)中不良應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者情緒，確保手術(shù)順利進(jìn)行〔3〕。鑒于此，本研究旨在分析低劑量丙泊酚在椎管內(nèi)麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2019年8月78例于我院行椎管內(nèi)麻醉的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各39例。對(duì)照組男23例，女16例；年齡61～79歲，平均年齡(69.13±2.51)歲；體重47～71 kg，平均體重(60.41±3.46)kg。觀察組男21例，女18例；年齡60～81歲，平均年齡(68.97±2.53)歲；體重48～72kg，平均體重(60.43±3.47)kg。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均于椎管內(nèi)麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；精神狀正常；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)前認(rèn)知功能障礙正常；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙；凝血系統(tǒng)缺陷；伴隨嚴(yán)重感染性疾?。淮嬖陂L(zhǎng)期鎮(zhèn)靜藥物依賴史。

1.3 方法

兩組患者入室后均采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征指標(biāo)，若術(shù)中出現(xiàn)血壓降低、心率緩慢、心律不齊等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)搶救。取健側(cè)臥位，將5 mL的2%鹽酸利多卡因注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313)自L2-3間隙局麻，腰麻穿破針沿硬膜外穿破針?biāo)腿胫刖W(wǎng)膜下隙，待腦脊液涌出后，推入2 mL的0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H2006137)，頭側(cè)安置硬膜外導(dǎo)管，固定導(dǎo)管外露一端，保持麻醉平面T8以下。兩組均靜脈注射6 mg鹽酸麻黃堿注射液(成都第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021831)。觀察組靜脈泵入丙泊酚注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123138)，持續(xù)泵入10 min以上，之后以0.3 μg/(kg·h)速度繼續(xù)泵入，手術(shù)結(jié)束前30 min停止用藥。對(duì)照組泵入同等體積的0.9%氯化鈉溶液。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀記錄兩組患者入室后及右美托咪定給藥10 min后心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度變化。(2)應(yīng)激反應(yīng)狀況：于術(shù)前及術(shù)后，抽取兩組患者靜脈血，采用全自動(dòng)分析儀檢查皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)及腎上腺素(E)水平變化。(3)認(rèn)知功能評(píng)分：術(shù)前和術(shù)后以簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)價(jià)兩組患者認(rèn)知功能，該量表包括即刻記憶、時(shí)間定向力、延遲記憶及語(yǔ)言等7個(gè)方面，共計(jì)30分，得分高則認(rèn)知功能好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)入室后相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組給藥后心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.2 應(yīng)激反應(yīng)狀況

兩組術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)狀況相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后Cor、NE及E水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)狀況對(duì)比

2.3 認(rèn)知功能評(píng)分

兩組術(shù)前MMSE評(píng)分相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后MMSE評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比分，n=39)

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)麻醉要求較高，椎管內(nèi)麻醉起效快，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可快速阻斷感覺(jué)交感神經(jīng)，維持手術(shù)正常進(jìn)行，且麻醉中可對(duì)椎管內(nèi)麻醉平面觀察，利于及時(shí)調(diào)整麻藥用量，減少術(shù)中不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)〔4-5〕。但受麻醉用藥、手術(shù)類型、術(shù)中操作等因素刺激下，機(jī)體可大量分泌Cor、NE、E及兒茶酚胺等物質(zhì)，引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，使得血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，影響手術(shù)效果〔6-7〕。

丙泊酚是一種短效麻藥，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，加之麻醉恢復(fù)迅速，患者易被喚醒，故常用于麻醉輔助用藥〔8-9〕。季惠等〔10〕研究顯示，丙泊酚可減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能改變，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組給藥后心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度高于對(duì)照組，術(shù)后Cor、NE及E水平低于對(duì)照組，MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，表明低劑量丙泊酚可降低椎管內(nèi)麻醉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知功能影響，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度，加快患者康復(fù)，與上述研究結(jié)果相類似。丙泊酚具有起效快、副作用少、蘇醒迅速而完成和持續(xù)輸注無(wú)蓄積等特點(diǎn)，可廣泛用于各科手術(shù)麻醉中，其主要作用機(jī)制為結(jié)合γ-氨基丁酸(GABA)A受體的β亞單位，增強(qiáng)GABA誘導(dǎo)的氯電流，從而發(fā)揮催眠效果，加快患者意識(shí)消失〔11-12〕。丙泊酚可作用于海馬GABA受體，減少海馬和前額葉釋放乙酰膽堿，并利于調(diào)控門(mén)控鈉通道對(duì)谷氨酸-N-甲基-D-門(mén)冬氨酸(NMDA)亞型產(chǎn)生廣泛抑制作用而達(dá)到鎮(zhèn)靜目的。認(rèn)知功能障礙也是麻醉術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，手術(shù)、麻醉等多種因素共同作用下，可促使中樞神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)失調(diào)，神經(jīng)元受損，降低患者認(rèn)知能力〔13-14〕。而丙泊酚具有腦保護(hù)作用，可通過(guò)氫離子轉(zhuǎn)移與質(zhì)子過(guò)氧化基團(tuán)反應(yīng)，轉(zhuǎn)化成弱的自由基，進(jìn)而阻止自由基生成的循環(huán)鏈，減少氧自由基生成，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，且該藥可阻斷線粒體MDA生成，保護(hù)線粒體功能，降低腦氧代謝，確保腦部能量供應(yīng)正常，以對(duì)抗腦部氧化應(yīng)激損傷，減輕認(rèn)知功能改變〗。丙泊酚還可通過(guò)下調(diào)TLR-4蛋白和CD14基因表達(dá)，阻止IκB磷酸化，減少NF-κB轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核內(nèi)，以抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎性因子過(guò)度表達(dá)，減輕炎癥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，減少術(shù)后認(rèn)知功能改變。但丙泊酚大劑量給藥可引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等，因此劑量選取應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

綜上所述，低劑量丙泊酚可維持椎管內(nèi)麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。