烏司他丁聯合連續(xù)性靜脈-靜脈血液過濾對高脂血癥重癥胰腺炎患者炎癥指標及血清Visfatin、Ghrelin水平的影響

吳神天

(江西鄱陽東湖醫(yī)院普通外科， 江西上饒 333100)

高脂血癥重癥胰腺炎(HLSAP)患者機體內甘油三酯(TG)過量，而TG分解出的游離脂肪酸(FFA)可加重重癥急性胰腺炎(SAP)患者全身毒副反應，損傷血管內皮功能，進而加重SAP患者機體的炎癥反應，誘發(fā)器官功能衰竭，危及患者生命〔1〕。連續(xù)性靜脈-靜脈血液過濾(CVVH)是目前治療各種危重疾病的最佳支持措施之一，可通過高分子材料濾器作用來清除機體毒素及炎癥因子，促進機體免疫內狀態(tài)重建，逐步恢復免疫功能〔2〕。近年來，發(fā)現采用有效的藥物進行干預可進一步提高CVVH治療HLSAP的效果，其中烏司他丁作為廣譜酶抑制劑，具有顯著的抑制炎癥反應作用〔3〕?；诖耍狙芯恐荚谔接憺跛舅÷摵螩VVH對高脂血癥重癥胰腺炎患者炎癥指標及血清內脂素(Visfatin)、饑餓激素(Ghrelin)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會審核并批準，選擇2017年1月-2019年5月我院收治的60例HLSAP患者，采用隨機雙盲法將患者分為對照組與研究組，各30例。對照組男14例，女16例；年齡38～62歲，平均(44.36±2.36)歲；入院時急性生理學與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分為14～19分，平均(16.23±1.02)分；發(fā)病到入院時間13～33 h，平均(25.63±2.45)h。研究組男13例，女17例；年齡35～66歲，平均(44.39±2.37)歲；入院時APACHEⅡ評分為13～20分，平均(16.25±1.05)分；發(fā)病到入院時間13～32 h，平均(25.57±2.43)h。兩組一般資料對比，差異不顯著(P>0.05)，研究有可對比性。

1.2 入選標準

(1)納入標準：①均符合胰腺炎相關診斷標準〔4〕；②患者出現單器官或多器官持續(xù)功能障礙>48 h；③患者均為首次發(fā)病，臨床典型表現為急劇、持續(xù)腹部疼痛，并向腰背部放射；④經CT或腹部超聲檢查確診；⑤患者及家屬均簽署知情同意書。(2)排除標準：①其他因素導致的胰腺炎；②伴有胰腺腫瘤、嚴重性感染者；③入組前服用過影響相關血清生化指標表達藥物；⑤烏司他丁、CVVH禁忌癥。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 患者入組后均接受常規(guī)治療，包括禁食禁水、糾正電解質紊亂；采用低分子肝素鈣(兆科藥業(yè)(合肥)有限公司，生產批號20161001、20180902，規(guī)格:5000抗Xa因子國際單位)改善微循環(huán)障礙，血管內注射0.1 mL/10 kg，2次/d；采用生長抑素(揚子江藥業(yè)集團有限公司，生產批號20160801、20181001，規(guī)格:3 mg)抑制胰腺分泌，靜脈滴注3 mg/次，1次/d；根據醫(yī)師臨床經驗使用抗生素抗感染；早期行腸內營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持(需不含有脂肪乳)；對于血糖較高者可采用強化胰島素進行控制，并進行機械通氣治療。

1.3.2 對照組 接受CVVH治療：于患者右側頸內靜脈或股靜脈進行穿刺，成功后需置入針雙腔導管，并將導管與血液濾過機(德國費森尤斯4008S)相連接，同時根據患者血氣分析情況進行置換液參數設置，一般置換液控制在1.5～2.5 L/h，血流量控制在200～240 mL/min，并注意固定導管，盡量使導管長軸與靜脈平行，避免出現扭曲、折疊等，并全程監(jiān)測患者血壓、心率、尿量等情況。治療時根據病情需要，可在患者另一側肢體輸入靜脈營養(yǎng)、止血藥等(一般在治療中不安排使用)。在CVVH治療中需進行抗凝治療，一般無出血傾向使用普通肝素，有血傾向者采用低分子肝素，具體用量需根據患者具體情況進行調整。如患者的各項指標及臨床癥狀均好轉，可停止治療?；颊咧委燁l率為1次/d，持續(xù)10～24 h/次，需連續(xù)治療3～6次。

1.3.3 研究組 在對照組基礎上，給予烏司他丁治療，具體方案為：將10萬U烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，生產批號20161101、20180702，規(guī)格：2 mL∶10萬單位)溶入500 mL 5%的葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中靜脈滴注，2次/d，1～2 h/次，需連續(xù)用藥2周。

1.4 評價指標

(1)治療情況：治療期間，記錄患者腹痛緩解時間、腸胃功能恢復正常時間、撤離呼吸機時間及治療14 d后APACHE Ⅱ評分。(2)炎癥指標：在治療前、治療14 d后，均空腹采血5 mL，離心分離(3000 r/min，10 min)后取上層清液保存于-80℃環(huán)境中待檢，酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)，免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)水平，試劑盒選自蘇州長光華醫(yī)生物。(3)Visfatin、Ghrelin水平：在治療前、治療14 d后采用ELISA法檢測Visfatin水平，免疫比濁法檢測Ghrelin水平，試劑盒選自四川邁克生物科技。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療情況

研究組腹痛緩解時間、腸胃功能恢復正常時間、撤離呼吸機時間均短于對照組，APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者治療情況對比

2.2 炎癥指標

治療前，兩組TNF-α、IL-6、CRP指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療14 d后，兩組TNF-α、IL-6、CRP水平均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者炎癥指標對比

2.3 Visfatin、Ghrelin水平

治療前，兩組Visfatin、Ghrelin水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療14 d后，兩組Visfatin、Ghrelin水平均降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者Visfatin、Ghrelin水平對比

3 討論

急性胰腺炎(AP)是一種胰腺急性炎癥過程，在不同病理階段，可不同程度地波及鄰近組織與其他臟器系統(tǒng)，部分患者可引起全身性炎癥反應，當進展為重癥急性胰腺炎(SAP)后病死率較高。SAP致死率較高主要是其局部快速進展及引起的相關并發(fā)癥導致臨床預后較差，因而臨床進行干預時需及早控制機體的炎癥反應，避免出現多器官功能衰竭〔5-6〕。近年來“三高”人群不斷增加，由高血脂癥導致的胰腺炎比例較高，HLSAP患者由于機體長期代謝紊亂，胰島素分泌出現障礙，可加快SAP病情進展，需及早采取有效的治療手段〔7-8〕。

HLSAP患者體內TG過量，胰蛋白酶原被激活，可釋放大量細胞因子與炎癥介質，進而導致全身炎性反應，機體炎癥與抗炎機制失衡，發(fā)展為多器官功能衰竭，因而治療時通過快速抑制炎性因子來緩解癥狀〔9〕。而Visfatin水平與炎癥密切相關，其水平升高可進一步加重炎癥反應；Ghrelin是多功能腦腸肽，可調節(jié)機體代謝，保護胰腺功能，故Ghrelin 水平與SAP 患者病情嚴重程度呈正相關〔10〕。

目前，治療HLSAP的策略已經從手術與非手術并重發(fā)展為個體化綜合療法的治療策略，其中CVVH技術已成為重癥醫(yī)學中較為重要的治療方法，該技術是將患者的血液通過管道動脈端引入血液濾過器，模仿腎小球工作原理利用對流、吸附、彌散作用將血液中水分和中、小分子物質濾出，可有效濾清除HLSAP患者早期因胰腺壞死而產生的大量炎性因子，從而緩解機體炎性反應，并結合液體置換作用來維持機體血液水分、酸堿度等平衡，延緩全身性炎癥反應的發(fā)展，并可保持機體血流動力學相對穩(wěn)定，因而可降低重癥患者遠期病死率〔11-12〕。

而烏司他丁屬于人類內源性抑炎物質，可保護機體免受炎癥損害，且烏司他丁可減輕內皮損傷，降低血管通透性，減輕組織水腫，因而治療作用并不局限于某一種疾病，而是針對一種狀態(tài)及嚴重的全身炎癥反應〔13-14〕。烏司他丁除了提高機體免疫力外，還可通過穩(wěn)定細胞膜透明質酸梅、彈性蛋白酶等可維持細胞內外離子穩(wěn)定，并吸收毒素，改善組織血液灌注壓力，促進機體電解質、酸堿度等平衡，進而進一步提高血液透析治療效果〔15〕。本研究結果顯示，腹痛緩解時間、腸胃功能恢復正常時間、撤離呼吸機時間均短于對照組，APACHE Ⅱ評分低于對照組，說明烏司他丁聯合CVVH治療HLSAP可進一步提高治療效果，緩解癥狀并促進機體功能恢復，進而縮短住院時間，減少患者經濟壓力。研究組治療后相關炎癥指標(TNF-α、IL-6、CRP)水平，與對照組比較具有差異性，提示了烏司他丁聯合CVVH在改善HLSAP患者炎癥反應效果優(yōu)于單用CVVH治療，可見有效的藥物干預可進一步提高療效。且研究組Visfatin、Ghrelin水平低于對照組，進一步說明了聯合運用可改善炎癥水平，保護胰腺功能。

綜上所述，HLSAP患者采用烏司他丁聯合CVVH治療可有效改善近期療效，緩解機體炎癥反應，降低Visfatin、Ghrelin水平，利于患者康復。