脾切除聯(lián)合自體脾片移植術(shù)治療中重度外傷性脾破裂的臨床療效觀察

林榮華

(會昌縣人民醫(yī)院普外科， 江西贛州 342600)

外傷性脾破裂發(fā)病率約占腹部閉合性損傷的20%～40%，病情危重，若不及時給予正確有效的治療措施，可誘發(fā)大出血或休克，甚至死亡〔1-2〕。脾切除術(shù)是針對中重度外傷性脾破裂治療的主要手段，能及時控制病情，防止患者出現(xiàn)缺血性休克。脾臟是機體最大的淋巴器官，具有過濾血液、破血、造血和抗癌、抗感染等多種功能，脾切除會減弱機體免疫功能，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，不利于術(shù)后病情恢復(fù)〔3-5〕。自體脾片移植術(shù)能保留患者部分脾臟，進而保留部分免疫功能，可使患者術(shù)后機體抵抗力增強，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究分析中重度外傷性脾破裂行自體脾片移植術(shù)輔助脾切除治療效果，旨在指導(dǎo)臨床制定適宜的手術(shù)方案。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選擇2017年1月至2019年3月我院接診的中重度外傷性脾破裂患者50例，按治療方式不同分為兩組，各25例。試驗組年齡24～51歲，平均年齡(37.21±2.45)歲；性別：女10例，男15例；受傷原因：車禍傷13例，銳器傷7例，墜落傷5例；損傷程度：Ⅲ級20例，Ⅳ級5例。對照組年齡22～50歲，平均年齡(37.14±2.40)歲；性別：女8例，男17例；受傷原因：車禍傷12例，銳器傷9例，墜落傷4例；損傷程度：Ⅲ級22例，Ⅳ級3例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。存在可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：閉合性損傷；生命體征平穩(wěn)；經(jīng)CT、MRI等檢查確診為脾破裂；存在明顯外傷史；損傷程度為Ⅲ-Ⅳ級；凝血功能正常。(2)排除標準：合并惡性腫瘤、傳染性疾?。桓骨粐乐馗腥?；病理性脾損傷；精神疾患；長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療；血液系統(tǒng)疾?。桓?、腎等重要臟器功能嚴重不全；自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

對照組行常規(guī)脾切除術(shù)治療，全麻后取仰臥位，在左上腹正中做一切口，長度約為15 cm，經(jīng)腹左側(cè)直肌探查損傷臟面、破裂程度等，將脾門處胰尾分開，用大彎血管鉗夾住損傷的脾蒂，控制出血。將脾周圍韌帶切斷，對脾臟游離，避免損傷脾蒂及其附近血管。采用中號絲線結(jié)扎脾蒂，對脾蒂斷面大血管貫穿縫扎。用生理鹽水沖洗腹腔，徹底清理腹腔積血，縫合切口。在此基礎(chǔ)上，試驗組聯(lián)合自體脾片移植術(shù)治療，術(shù)中立即將切下的脾臟置入溫度為4 ℃生理鹽水1000 mL中，其含有12500 U肝素、6萬U慶大霉素。選取無損傷組織結(jié)構(gòu)完好的脾臟組織1/3，包膜剝離，裁剪成15～20塊大小約為1.5 cm×0.5 cm的脾組織塊，置入上述液體中備用。提出展平大網(wǎng)膜，前層剪孔，在網(wǎng)膜囊中排列已漂洗好的脾組織塊，用細絲線和小圓針逐一固定，避免損傷網(wǎng)膜血管。對大網(wǎng)膜折疊，使其覆蓋脾組織，縫閉大網(wǎng)膜，沖洗腹腔，盡可能將移植脾片后的大網(wǎng)膜置于脾窩內(nèi)。于左腋下常規(guī)留置引流管引流。兩組術(shù)后均常規(guī)使用3 d抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標

(1)對比兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次進食時間、手術(shù)操作時間、住院時間等圍術(shù)期相關(guān)指標。(2)術(shù)后30 d，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，行10 min的3000 r/min離心操作，取上清液測定免疫功能。使用cytomics TM FC 500全自動流式細胞分析儀(美國貝克曼公司)測定CD3+、CD4+水平；使用微柱凝膠法測定免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG水平。(3)對比兩組術(shù)后切口感染、胸腔積液、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標

兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次進食時間、住院時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組手術(shù)操作時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標對比

2.2 免疫功能

術(shù)后，試驗組CD3+、CD4+、IgA、IgM、IgG較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后免疫功能各指標對比

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比〔n(%)，n=25〕

3 討論

中重度外傷性脾破裂具有病情進展迅速、病情危重、高病死率等特點，是臨床常見的急腹癥之一，需盡早治療〔6〕。對于中重度外傷性脾破裂患者，臨床多使用脾切除治療，能通過切除大部分或全部脾臟組織，控制病情，但術(shù)后易出現(xiàn)免疫功能減弱現(xiàn)象，增加并發(fā)癥發(fā)生風險〔7-9〕。分析原因在于：脾臟具有重要的免疫細胞因子和免疫活性細胞，是誘發(fā)免疫應(yīng)答的重要保障，具有抗腫瘤、抗感染等作用，若切除脾臟會削弱機體免疫功能，影響病情恢復(fù)〔10-13〕。

韓濤等〔13〕分別對Ⅲ-Ⅳ級脾破裂患者行脾切除(對照組)和聯(lián)合自體脾片移植術(shù)(研究組)治療，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間長于對照組，血小板水平低于對照組，IgA、IgM、IgG、Tuftsin因子水平高于對照組，兩組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后首次進食時間、并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示脾切除聯(lián)合自體脾片移植術(shù)能降低血栓形成風險，加快患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)，利于病情早期恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)操作時間長于對照組，血清CD3+、CD4+、IgA、IgM、IgG水平均高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次進食時間、住院時間相比無明顯差異，與上述研究結(jié)果相似。分析原因在于：自體脾片移植術(shù)是相對特殊的保脾手術(shù)，經(jīng)移植自體脾組織促進脾臟免疫系統(tǒng)恢復(fù)，通過特異性細胞免疫或體液免疫途徑使機體抵抗力增強；大網(wǎng)膜位置血供豐富，其疏松的結(jié)締組織富含反應(yīng)能力極為旺盛的巨噬細胞，利于脾組織片移植血管再生，提高脾片移植成活率。自體脾片移植與脾切除聯(lián)合治療，不僅能控制病情，還可提高患者免疫功能，改善預(yù)后〔14-15〕。本研究輔用自體脾片移植術(shù)能減少并發(fā)癥發(fā)生，是因術(shù)中將移植脾片后的大網(wǎng)膜置于脾窩處，能防止其接觸腸管，減少腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生風險。臨床在對外傷性脾破裂患者行脾切除聯(lián)合自體脾片移植術(shù)治療時需注意以下幾點：(1)術(shù)中仔細探查，針對存在空腔臟器受損、腹膜炎患者需慎重選取脾組織塊移植；(2)移植時，最大程度將脾塊內(nèi)余血排盡，增加脾塊與大網(wǎng)膜的接觸面積，以促進新生血管形成；(3)縫合時，盡可能避免縫合網(wǎng)膜加大血管，防止影響血運；(4)針對存在重要臟器功能不全或老年患者，盡可能不實施自體脾片移植術(shù)治療。

綜上所述，中重度外傷性脾破裂患者行脾切除聯(lián)合自體脾片移植術(shù)治療能保留部分脾臟功能，利于提高術(shù)后免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為患者病情恢復(fù)提供有利條件。