股骨近端PFNA與解剖型鎖定鋼板在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中應(yīng)用比較

張仁良

(廬山市人民醫(yī)院骨科， 江西廬山 332800)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于摔跌傷等低能量性損傷，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)活動(dòng)受限、下肢疼痛腫脹等，因老年人多伴有骨質(zhì)疏松，骨代謝異常且骨皮質(zhì)較薄，極易出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折〔1-2〕。若老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不及時(shí)接受有效的干預(yù)，會(huì)出現(xiàn)骨折畸形愈合，直接影響髖關(guān)節(jié)功能，具有較高的致殘率〔3〕。手術(shù)是臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與解剖型鎖定鋼板(LCP)是目前常用的兩種術(shù)式，均能有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。本研究分析股骨近端PFNA與LCP治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的安全性與有效性，以期為臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)短方案的制定提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選擇2016年2月至2018年2月期間廬山市人民醫(yī)院收治的60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。試驗(yàn)組年齡60～85歲，平均年齡(69.32±2.45)歲；性別：男14例，女16例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。對(duì)照組年齡61～84歲，平均年齡(69.52±2.64)歲；性別：男12例，女18例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存在可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60周歲；經(jīng)X線/CT檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；簽署知情同意書；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；病理性骨折；既往有骨折手術(shù)史；腰椎疾??；肝腎功能不全；糖尿?。粣盒阅[瘤晚期；入組前6個(gè)月內(nèi)服用免疫抑制劑藥物。

1.3 方法

術(shù)前，所有患者均接受股骨踝上牽引。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生在全麻下實(shí)施，術(shù)中取仰臥位。試驗(yàn)組行股骨近端PFNA治療：C臂機(jī)下輔助牽引復(fù)位，患側(cè)足部輕微內(nèi)收、軀干內(nèi)收，并將患者固定于牽引架上。做一3～5 cm切口于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)2 cm位置。導(dǎo)針經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置進(jìn)針直至髓腔，沿導(dǎo)針用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓。將PFNA于股骨近端置入，調(diào)整前傾角，向股骨頸中下1/3內(nèi)鉆入導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下5 mm，打入螺旋刀片，在遠(yuǎn)端擰入1枚交鎖以鎖定螺旋刀片，選擇性靜態(tài)或動(dòng)態(tài)置入遠(yuǎn)端、近端鎖釘，擰緊鎖定尾端，擰入主釘近端尾帽。對(duì)創(chuàng)面沖洗，關(guān)閉切口。對(duì)照組行股骨近端LCP治療：于大轉(zhuǎn)子向下沿大腿外側(cè)做一縱行切口，長(zhǎng)度為8～10 cm，骨折端暴露后，在C臂機(jī)輔助下牽引復(fù)位，將適宜型號(hào)的LCP置于股骨大粗隆處骨干外側(cè)，用克氏針暫時(shí)固定，由上而下將3枚導(dǎo)針沿股骨頸方向置入股骨頭、股骨頸內(nèi)，沿導(dǎo)針方向鉆入適宜長(zhǎng)度的鎖定螺釘，與鋼板形成良好的鎖定作用。C型臂下確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意后，常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后3～7 d給予預(yù)防骨質(zhì)疏松、抗炎等藥物治療，術(shù)后7 d協(xié)助患者于床上行屈膝關(guān)節(jié)鍛煉并根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸下地行走、功能鍛煉，叮囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后引流量、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間。(2)髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)估，總分為100分，差：分值<70分，可：70～79分，良：80～89分，優(yōu)：≥90分。(3)并發(fā)癥。對(duì)比兩組術(shù)后傷口感染、髖內(nèi)翻、固定物松動(dòng)、下肢靜脈血栓等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后引流量、術(shù)中失血量較低，而切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比〔n(%)，n=30〕

2.3 并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30)，其中畸形愈合1例、傷口感染1例；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%(8/30)，其中下肢靜脈血栓1例、髖內(nèi)翻2例、固定物松動(dòng)2例、傷口感染3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038)。

3 討論

老年人常合并骨質(zhì)疏松癥與其他內(nèi)科疾病，全身基礎(chǔ)較差，一旦發(fā)生骨折會(huì)造成自身合并癥加重，針對(duì)此類患者若行保守治療，患者需長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)，增加深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于病情恢復(fù)〔4-5〕。手術(shù)是臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段，其中股骨近端LCP為常用術(shù)式，其按照股骨近端解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，術(shù)中無需塑形，頂端3枚鎖定螺釘呈“品”字固定股骨頭、頸部，可增加股頸干角穩(wěn)定性，防止骨折近端旋轉(zhuǎn)，避免后發(fā)生鋼板斷裂等情況。LCP具有良好的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)、抗彎能力，滿足非負(fù)重下肢活動(dòng)需求，加上鋼板外形與股骨的外形吻合度極高，能減少對(duì)股骨、骨膜所致的磨損，維持局部血流通暢，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)〔6-7〕。但LCP仍有不足，如治療創(chuàng)傷較大，增加術(shù)中失血量，影響視野，增大手術(shù)難度，致使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；同時(shí)壓力無法經(jīng)股骨距傳導(dǎo)，增大內(nèi)置物上應(yīng)力，若術(shù)后過早負(fù)重股骨頭會(huì)受到近端螺釘切割，難以維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，容易多種并發(fā)癥，如髖內(nèi)翻、固定松動(dòng)等，影響治療效果。

本研究中，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量與并發(fā)癥發(fā)生率與較低，切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較短；而兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良對(duì)比無顯著差異，與謝逸波〔8〕等研究結(jié)果相似，提示股骨近端PFNA與LCP均能有效改善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖關(guān)節(jié)功能，但PFNA安全性更高且恢復(fù)更快。PFNA符合股骨近端的生物力學(xué)和解剖要求，術(shù)中使用螺旋刀片能通過自旋方式填壓松質(zhì)骨，保留骨量，避免手術(shù)操作造成骨量丟失，增加防旋轉(zhuǎn)與防成角的穩(wěn)定性〔9-10〕。PFNA術(shù)中僅需將大轉(zhuǎn)子尖端顯露即可打入螺旋刀片、插入髓內(nèi)釘，無需將骨折端端暴露，切口小，能減少對(duì)骨折周圍血運(yùn)的影響，減少失血量，縮短手術(shù)用時(shí)，減輕術(shù)后疼痛程度，利于患者早期下床活動(dòng)，增加骨折局部應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折早期愈合。

綜上所述，股骨近端PFNA與LCP均能有效改善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖關(guān)節(jié)功能，療效相當(dāng)，與LCP相比，PFNA可減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少引流量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間且并發(fā)癥發(fā)生率更低，具有較高的安全性。