腹膜透析置管術(shù)中運(yùn)用持續(xù)硬膜外麻醉的初步效果及安全性探討

張勇華， 鐘建華

(江西省上猶縣中醫(yī)院麻醉科， 江西贛州 341200)

腹膜透析置管術(shù)是尿毒癥患者常用的腎臟替代治療手段，具有操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，已被廣泛應(yīng)用于臨床治療中〔1〕。腹膜透析置管可在常規(guī)直視下或腹腔鏡下置管，介于費(fèi)用及全麻等原因，大多數(shù)患者選擇常規(guī)直視下手術(shù)〔2〕。通常配合局部浸潤(rùn)麻醉，但麻醉效果較差，患者術(shù)中疼痛感劇烈，神經(jīng)過(guò)于緊張，再者尿毒癥患者自身凝血功能異常，極易增加術(shù)中出血量，導(dǎo)致手術(shù)中視野不佳，置管失敗率升高〔3〕。鑒于此，研究主要針對(duì)腹膜透析置管術(shù)中運(yùn)用持續(xù)硬膜外麻醉的初步效果及安全性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年6月我院收治的60例行腹膜透析治療患者作為此次研究對(duì)象，患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹膜功能?chē)?yán)重受損者，②嚴(yán)重凝血功能障礙者，③合并急慢性感染者，④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為V級(jí)〔4〕?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹膜透析置管術(shù)指征者，②對(duì)此次研究?jī)?nèi)容知情并自愿簽署知情同意書(shū)者，③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。應(yīng)用隨機(jī)分組方式按照1:1比例分為對(duì)照組與觀察組，每組患者均為30例。對(duì)照組含男性患者16例，女性患者14例，年齡最大70歲，最小36歲，平均年齡(52.6±12.4歲)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～24 kg/m2，平均(23.1±2.6)kg/m2，原發(fā)病含15例糖尿病腎病，10例慢性腎小球腎炎，5例高血壓腎病。觀察組含男性患者17例，女性患者13例，年齡最大70歲，最小34歲，平均年齡(55.3±13.8歲)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～24 kg/m2，平均(23.1±2.1)kg/m2，原發(fā)病含14例糖尿病腎病，10例慢性腎小球腎炎，6例高血壓腎病。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究具有可比性。本次研究在我院相關(guān)倫理委員會(huì)同意下進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用局部浸潤(rùn)麻醉，給予患者1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，使用總量不超過(guò)40 mL。

1.2.2 觀察組 采用持續(xù)硬膜外麻醉，于患者T11_12或T12_L1間隙穿刺，予以1.5%利多卡因3～10 mL行硬膜外麻醉，導(dǎo)管方向向頭，麻醉平面控制在T6以下。手術(shù)部位為右側(cè)腹正中線旁2 cm，距離恥骨聯(lián)合8～12 cm為手術(shù)切口，大小3～5 cm〔5〕。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量進(jìn)行記錄并比較，手術(shù)時(shí)間由護(hù)士評(píng)估，術(shù)中出血量由麻醉師評(píng)估〔6〕。(2)對(duì)兩組患者切皮及術(shù)后VAS評(píng)分進(jìn)行記錄比較，VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛難以忍受，評(píng)分越高疼痛感越強(qiáng)烈〔7〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較存在明顯差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量對(duì)比

2.2 兩組患者切皮及術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組患者切皮及術(shù)后VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者切皮及術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

3 討論

腹膜透析置管術(shù)的成功是進(jìn)行腹膜透析的先決條件，尿毒癥患者因體內(nèi)凝血機(jī)制異常，在置管過(guò)程中多發(fā)生出血明顯癥狀，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行造成嚴(yán)重影響〔8〕。同時(shí)，諸多研究〔9-10〕指出傳統(tǒng)的局部浸潤(rùn)麻醉在腹膜透析置管術(shù)中阻滯不完善，麻醉效果較差，可加劇導(dǎo)致患者出血量增加、疼痛無(wú)法忍受等情況發(fā)生。而硬膜外麻醉是指將局麻藥注入硬脊膜外隙，暫時(shí)阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)，主要機(jī)制為：(1)椎旁阻滯；(2)通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入跟蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊神經(jīng)根；(3)直接透過(guò)硬脊膜與蛛網(wǎng)膜進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊神經(jīng)根與脊髓表面。

在此次研究中對(duì)照組采用局部浸潤(rùn)麻醉結(jié)果顯示術(shù)中出血量平均14.1±6.0 mL，并且含1例患者出血量超過(guò)50 mL，雖完成置管，但給患者帶來(lái)強(qiáng)烈痛苦，觀察組采用持續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；也有研究表明〔8〕單純應(yīng)用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，因其半衰期短，在手術(shù)中出現(xiàn)VAS評(píng)分上升現(xiàn)象，增加患者對(duì)疼痛的敏感度。研究結(jié)果顯示觀察組切皮及術(shù)后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明持續(xù)硬膜外麻醉具有良好鎮(zhèn)痛作用，避免麻醉師在手術(shù)中反復(fù)局麻，有效縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步減輕患者緊張情緒。這與岳凌菊等〔12〕研究結(jié)果一致。

綜上所述，持續(xù)硬膜外麻醉在腹膜透析置管術(shù)中具有良好應(yīng)用效果，無(wú)明顯手術(shù)及麻醉并發(fā)癥，安全性較高，臨床可應(yīng)用借鑒。