生脈注射液聯(lián)合左卡尼汀對(duì)維持性血液透析患者透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的影響

王曉武

(安?？h人民醫(yī)院藥劑科， 江西吉安 343000)

維持性血液透析是慢性腎衰竭患者主要替代治療方法，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，而長(zhǎng)期血液透析易出現(xiàn)低血壓等多種急慢性并發(fā)癥，影響透析充分性、超濾量，導(dǎo)致血液透析難以正常進(jìn)行〔1〕。目前，臨床常規(guī)處理方法主要為調(diào)節(jié)透析液鈉濃度、控制透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)、補(bǔ)充高滲液體或停用降壓藥物等，但仍有部分患者反復(fù)出現(xiàn)低血壓。左卡尼汀是能量代謝的必需物質(zhì)，可調(diào)節(jié)機(jī)體脂類代謝，清除體內(nèi)毒性脂肪酸代謝產(chǎn)物，維持細(xì)胞膜穩(wěn)定，從而減少低血壓發(fā)生。但左卡尼汀分子量小，透析過(guò)程中易被清除〔2〕。生脈注射液是由麥冬、紅參等中藥組成，具有生津復(fù)脈、活血化瘀、扶正祛邪等功效，可穩(wěn)定透析期間血流動(dòng)力學(xué)，增加有效血容量，減少低血壓發(fā)生〔3〕。鑒于此，本研究采用生脈注射液聯(lián)合左卡尼汀治療維持性血液透析患者，旨在觀察對(duì)透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年1月于我院行維持性血液透析患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各33例。對(duì)照組男18例，女15例；年齡35～80歲，平均年齡(53.52±4.74)歲；原發(fā)病類型：13例慢性腎小球腎炎、8例高血壓腎病、7例糖尿病腎病、5例慢性間質(zhì)性腎炎。觀察組男19例，女14例；年齡33～79歲，平均年齡(53.49±4.72)歲；原發(fā)病類型：12例慢性腎小球腎炎、8例高血壓腎病、7例糖尿病腎病、6例慢性間質(zhì)性腎炎。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均于我院維持性血液透析2年以上；精神狀態(tài)正常，依從性好；患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究用藥過(guò)敏；伴隨嚴(yán)重感染；合并惡性腫瘤；中途自愿退出；近期血壓控制不理想；透析當(dāng)日服用降壓藥。

1.3 方法

兩組均采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司汀的4008B透析機(jī)，使用碳酸氫鹽透析液，流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min，4 h/次，3次/周，透析時(shí)常規(guī)低分子量肝素抗凝。對(duì)照組予以左卡尼汀注射液(江西東撫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113065)治療，透析前靜滴60 mL的0.9%氯化鈉溶液，透析后靜滴1.0g左卡尼汀。觀察組給予生脈注射液(上海和黃藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z31020241)聯(lián)合左卡尼汀治療，透析前靜滴60 mL生脈注射液，透析后靜滴1.0 g左卡尼汀。兩組均持續(xù)用藥3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)透析中血壓變化：于治療前及治療3個(gè)月后，比較兩組患者透析中收縮壓、平均動(dòng)脈壓。(2)微炎癥狀態(tài)：于治療前及治療3個(gè)月后，抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心取得上清液后，采用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)白介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(3)透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率：記錄兩組患者透析過(guò)程中低血壓發(fā)生次數(shù)，低血壓標(biāo)準(zhǔn)為透析中舒張壓60 mmHg以下，收縮壓100 mmHg以下，伴隨乏力、胸悶、頭暈等癥狀。(4)安全性：胸痛、腹瀉、頭暈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 透析中血壓變化

兩組治療前透析中血壓水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后收縮壓、平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組透析中血壓水平對(duì)比

2.2 微炎癥狀態(tài)

兩組微炎癥狀態(tài)治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后IL-6、hs-CRP及TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組微炎癥狀態(tài)對(duì)比

2.3 透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率

觀察組透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率對(duì)比(n=33)

2.4 安全性

對(duì)照組出現(xiàn)3例胸痛、2例腹瀉、3例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.24%(8/33)；觀察組出現(xiàn)2例胸痛、1例腹瀉、4例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.21%(7/33)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.086，P=0.769)。

3 討論

低血壓是血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生較為復(fù)雜，臨床認(rèn)為透析中進(jìn)食、電解質(zhì)紊亂、貧血、感染、心功能不全等多種因素均可引起低血壓，影響患者透析效果〔4-5〕。臨床在透析期間針對(duì)低血壓誘因多進(jìn)行嚴(yán)格控制，盡可能降低其發(fā)生率。若透析時(shí)出現(xiàn)低血壓，需快速增加有效血容量，予以生理鹽水或50%葡萄糖靜脈注射、提高干體重等，但高濃度葡萄糖會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮功能造成損傷，增大心肌耗氧量，長(zhǎng)期使用對(duì)心臟負(fù)荷大，易增大心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)〔6-7〕。生理鹽水及提高干體重等措施僅能糾正血容量降低所致的低血壓，對(duì)其他因素所致的低血壓效果欠佳，易出現(xiàn)鈉水潴留現(xiàn)象。

左卡尼汀屬于低分子量化合物，可將長(zhǎng)鏈脂肪酸運(yùn)輸至線粒體內(nèi)膜中，加快三磷酸腺苷生成，提供機(jī)體骨骼肌及其他細(xì)胞代謝所需能量，且能清除可能有毒性的脂肪酸，保護(hù)細(xì)胞膜〔8-9〕。血液透析患者腎臟功能低下，自身難以合成左卡尼汀，加之蛋白質(zhì)攝入不足，使得體內(nèi)左卡尼汀大量缺乏，從而導(dǎo)致脂酰CoA難以氧合，三磷酸腺苷合成不足，引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)變化，降低血管壁反應(yīng)性，進(jìn)而引起低血壓〔10-11〕。體外補(bǔ)充左卡尼汀可提高細(xì)胞氧化磷酸化功能，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞代謝，增強(qiáng)心肌功能，增加心排出量，最終糾正低血壓狀態(tài)。但左卡尼汀分子量小，透析中易被析出。微炎癥狀態(tài)普遍存在于透析患者中，因其原發(fā)病導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)障礙，難以有效清除炎性因子，且長(zhǎng)期透析刺激下可加快IL-6、hs-CRP及TNF-α等炎性因子生成，促使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥等不良事件，降低生存質(zhì)量〔12-13〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組透析中收縮壓、平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，IL-6、hs-CRP及TNF-α水平低于對(duì)照組，透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)相比無(wú)差異，表明生脈注射液聯(lián)合左卡尼汀可糾正維持性透析患者微炎癥狀態(tài)，穩(wěn)定透析時(shí)血壓水平，減少透析相關(guān)性低血壓發(fā)生，且不良反應(yīng)少。生脈注射液是由麥冬、紅參、五味子組成，其中麥冬可養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津，紅參可益氣攝血、大補(bǔ)元?dú)猓逦蹲涌蓾篂a、斂肺滋腎，三藥兼具補(bǔ)、清、斂，可促使氣血鼓動(dòng)有力、脈絡(luò)充盈，進(jìn)而加快血壓回升?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示〔14-15〕，麥冬可加快體內(nèi)自由基清除，保護(hù)血管內(nèi)細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體抗缺氧能力，降低心臟負(fù)荷；紅參可加快前列腺素分泌，減少血栓塞生成，阻止血小板聚集，降低血液黏稠度，改善機(jī)體血液流變學(xué)，并可調(diào)節(jié)心肌代謝，提高心排血量，升高血壓水平；五味子具有增強(qiáng)機(jī)體免疫、抗氧化、抗疲勞等多種作用。

綜上所述，生脈注射液聯(lián)合左卡尼汀可減輕維持性透析患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低炎性反應(yīng)，改善透析時(shí)血壓狀況，降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率，且安全性高。