推拿結合深刺腘肌治療髕股綜合征的臨床效果

李海 張瀚元 張媛 齊偉

[摘要] 目的 探討推拿結合深刺腘肌治療髕股綜合征的效果。 方法 選取2018年1～6月就診于長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院軟傷推拿科的髕股綜合征患者64例，按隨機數字表法分為治療組和對照組，每組32例。兩組患者均接受康復訓練，治療組在康復訓練的基礎上進行環(huán)推髕骨及深刺腘肌的治療。治療3個月后，采用疼視覺模擬評分法（VAS）及Lysholm膝關節(jié)功能評分量表（Lysholm）、國際膝關節(jié)文獻編制委員會主觀膝部評估表（IKDC）、Tegner膝關節(jié)運動水平評分（Tegner）對患者的疼痛程度及膝關節(jié)功能進行評定。比較兩組的治療效果。 結果 治療組治療3個月后VAS評分明顯低于治療前，IKDC評分優(yōu)于治療前，Lysholm、Tegner評分明顯高于治療前，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;治療組治療3個月后VAS明顯低于對照組，而Tegner評分、Lysholm膝關節(jié)評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;治療組治療3個月后IKDC評分優(yōu)于對照組，但兩組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 推拿結合深刺腘肌治療髕股綜合征能有效提高疼痛治愈率，臨床療效更為顯著，對改善患者膝關節(jié)功能具有重要意義，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 髕股綜合征;推拿;刃針;深刺腘肌

[中圖分類號] R684 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）10（a）-0114-04

Clinical effect of massage combined with deep spine popliteus in the treatment of patellofemoral pain syndrome

LI Hai ? ZHANG Hanyuan ? ZHANG Yuan ? QI Wei

Department of Soft Wounds Massage， the Third Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine Jilin Provine， Changchun ? 130033， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of massage combined with deep spine popliteus in the treatment of patellofemoral pain syndrome. Methods Sixty-four patients with patellofemoral pain syndrome admitted to the Third Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine from January to June 2018 were selected. According to the random number table， they were divided into the treatment group and the control group， 32 patients in each group. Patients of two groups were received rehabilitation training. Patients of the treatment group were received ring push patella and deep spine popliteus treatment on the basis of rehabilitation training. Three months after treatment， the pain degree and knee joint function of patients were evaluated by visual analogue scales （VAS）， Lysholm knee joint function score scale （Lysholm）， the international knee documentation committee knee evaluation form （IKDC） and Tegner knee exercise level score （Tegner）. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results After 3 months of treatment， VAS scores in the treatment group were significantly lower than that before treatment， IKDC scores were better than that before treatment， Lysholm scores and Tegner scores were significantly higher than those before treatment， the differences were statistically significant （all P < 0.05）; VAS in the treatment group were significantly lower than those in the control group after 3 months of treatment， while Tegner scores and Lysholm scores were significantly higher than that in the control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The IKDC scores of the treatment group was superior to that of the control group after 3 months of treatment， but the difference between the two groups was not statistically significant（P > 0.05）. Conclusion Massage combined with deep spine popliteus in the treatment of patellofemoral pain syndrome can effectively improve the cure rate of pain， with more significant clinical efficacy， which is of great significance in improving the knee joint function of patients and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Patellofemoral pain syndrome; Massage; Blade needle; Deep spine popliteus

髕肌綜合征（patellofemoral pain syndrome，PFPS）是臨床上常見病、多發(fā)病。隨著全民健身運動的增多，該病發(fā)病率逐漸增加。如果在疾病初期得不到明確的診斷和治療，其長期的慢性損傷會造成膝關節(jié)過度磨損，嚴重時會導致關節(jié)畸形，給患者的工作和生活帶來不便。目前PFPS的發(fā)病機制尚不明確，其治療方案包括保守療法和手術治療。其中保守療法因其無創(chuàng)、經濟、顯效快等優(yōu)點更易被患者接受。保守療法主要包括肌內效貼療法、Biofeedback療法、支具治療[1]、中醫(yī)療法、藥物注射療法等，應用保守療法治療PFPS的成功率大約為80%，且預后也非常理想。本研究探討運用推拿結合深刺腘肌治療PFPS的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～6月就診于長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院（以下簡稱為“我院”）軟傷推拿科符合PFPS的患者64例，按隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各32例。兩組患者的一般情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 入組標準

納入標準[2]：①以下活動中至少2項前膝或髕周疼痛，包括長時間坐位、上下樓、蹲坐、跑步、跪下、單腳跳或雙腳跳;②膝蓋骨觸痛;③從25 cm臺階上、下臺階時疼痛或雙腿蹲坐時疼痛;④癥狀持續(xù)時間>1個月;⑤視覺模擬評分法（VAS）≥3分;⑥無明顯創(chuàng)傷史，且在不知不覺中發(fā)作;⑦年齡<40歲，均為單側發(fā)病，以減少膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的可能性。排除標準：①不符合上述診斷標準者，同時合并其他病理學癥狀或體征，如3個月內進行膝關節(jié)外科手術，膝關節(jié)脫位、脫臼者，半月板、交叉韌帶損傷史，髕骨周圍肌腱炎，骨性關節(jié)炎，滑囊炎等;②妊娠期或哺乳期婦女;③皮膚破損或對針刺不耐受者，對研究藥物過敏者;④合并嚴重的心、肝、腎及腦部疾病者。剔除和脫落病例標準：①未按規(guī)定治療，無法判斷療效者;②資料不全者影響療效或安全性判斷者;③治療過程中發(fā)生意外事件而不能堅持治療者;④治療過程中患者不配合治療者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者均接受康復訓練，治療組在康復訓練的基礎上進行環(huán)推髕骨及針刺腘肌治療，每天1次，10次為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3.1 康復訓練 ?對股內側斜肌進行肌肉力量及肌力耐力訓練、腘繩肌的牽伸康復治療。具體內容如下：①股內側斜肌抗阻訓練。患者坐在床邊或者椅子上，踝部綁沙袋。從放松的屈膝位一直用力直到伸直膝關節(jié)為止。最重要的練習股內側斜肌的有效活動范圍是在接近伸直的30°范圍之內，20個/組，2組/次，5次/d。②股內側斜肌等長收縮訓練?；颊咴诖采先⊙雠P位，膝關節(jié)盡量伸直，囑患者繃緊收縮股四頭肌，同時踝關節(jié)背伸，緩慢抬起整個下肢大約15 cm，持續(xù)5 s，在保持同樣的姿勢，緩慢直腿放下。放松1 s，20個/組，2組/次，5次/d。③股外側斜肌、腘繩肌的靜態(tài)肌肉牽伸。

1.3.2 推拿及深刺腘肌 ?①環(huán)推髕骨法：患者仰臥位，全身放松。術者先用拿法、揉法放松膝關節(jié)周圍軟組織;在水平面上沿“米”字方向推拉髕骨，每個方向持續(xù)1 min，推拉的力以患者能忍受為度;最后環(huán)推髕骨，拇指置于髕骨邊緣，向髕骨中心方向推擠髕骨，邊推邊沿髕骨邊緣移動拇指，同時改變推擠方向，邊移邊推，使力的方向始終指向髂骨中心順、逆時針方向各10 min，推拉的力以患者能忍受為度。②深刺腘肌：脛骨后側腘肌止點處常規(guī)消毒，刃針（北京百川普融醫(yī)療器械中心，型號：0.45 mm）常規(guī)直刺至腘肌遠端附著點，直至骨面，注意避讓局部神經血管。

1.4 評估方法

采用VAS、國際膝關節(jié)文獻編制委員會主觀膝部評估表（IKDC評分）、Tegner膝關節(jié)運動水平評分（Tegner評分）及Lysholm膝關節(jié)功能評分量表（Lysholm評分）對治療組和對照組在治療3個月后各指標進行評估。

1.4.1 采用VAS[3]評定患者上下樓梯時膝關節(jié)疼痛程度。評分標準：根據患者自覺疼痛程度在0～10分之間打分，0分為正常，沒有疼痛，10分表現為重度疼痛，難以忍受。

1.4.2 Lysholm評分[4]。評定內容有疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行、需要支持等8個指標，正常為100分，分值越小，表示功能障礙越嚴重。

1.4.3 Tegner評分。共10項可代表膝關節(jié)運動能力的動作，每項最低1分，最高10分，患者盡最大可能做出相應動作，并得到相應分數，分數越高則表明膝關節(jié)運動功能越好[5]。

1.4.4 采用國際膝關節(jié)文獻編制委員會（IKDC）標準[6]評定膝關節(jié)功能，根據患者的主觀評估、活動度、癥狀、韌帶的移動度等將其分為正常（A級）、接近正常（B級）、異常（C級）、嚴重異常（D級）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗;組間比較時則采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組治療3個月后VAS評分明顯低于治療前，IKDC評分優(yōu)于治療前，Lysholm、Tegner評分明顯高于治療前，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;治療組治療3個月后VAS明顯低于對照組，而Tegner評分、Lysholm評分均明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P < 0.05）;治療組治療3個月后IKDC評分優(yōu)于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

PFPS是目前臨床最常見的膝關節(jié)相關疾病之一，約有25%的膝關節(jié)不適的就診患者為此類疾病[7]，目前越來越多的研究表明，其發(fā)病機制與股四頭肌外側頭與內側頭生物力學不平衡以及股四頭肌內側頭興奮延遲有關[8-12]。同時也與雙下肢不良的生物力學及髖關節(jié)肌群肌力不平衡有關[13-17]。對于PFPS的保守治療研究較多，然其治療方法多為肌肉牽拉訓練、肌力訓練、耐力訓練等，治療過于單一，療效一般，復發(fā)率較高[18-20]。

PFPS作為引起膝關節(jié)疼痛的常見臨床疾病，其發(fā)病機制目前尚不明確，但調查資料表明，髕骨穩(wěn)定性欠佳、髖周肌力不平衡等各種原因導致的髕骨運動軌跡改變與PFPS發(fā)病呈高度相關。導致髕骨運動軌跡異常的原因有以下幾種：①髕骨靜態(tài)穩(wěn)定結構中，內側韌帶支持帶弱于外側支持帶及髂脛束;②髕骨動態(tài)穩(wěn)定結構中，股內側肌弱于股外側肌，在運動中優(yōu)勢肌股外側肌、闊筋膜張肌和髂脛束將髕骨拉向外上側，髕骨運動軌跡外上移;③股四頭肌柔韌性不足，膝周軟組織應力不均;④胭繩肌順應性差，股四頭肌過度收縮;⑤小腿三頭肌過度緊張導致足的跖屈內翻緊張，間接引起髕股壓力增大;⑥髖外展外旋力量不足，患者膝關節(jié)外翻代償，呈膝外翻趨勢發(fā)展;⑦核心力量不足，骨盆帶運動穩(wěn)定性減弱，髖外展外旋力量下降。中醫(yī)手法推拿不僅能通過處理這些髕骨運動軌跡異常的不良因素，達到恢復髕骨良好的運動軌跡繼而減少PFPS復發(fā)的目的，而且還可以增加局部血液循環(huán)、抑制疼痛信號傳遞等方法來緩解疼痛癥狀。

本研究基于康復訓練的基礎上，通過獨特的中醫(yī)手法推拿及刃針深刺腘肌附著點的治療，其中應用的環(huán)推髕骨手法是在辨構論治理論指導下的膝部調衡推拿法。環(huán)推髕骨手法是通過松筋、正骨、調衡手法，解除膝關節(jié)外部軟組織張力失衡，恢復膝關節(jié)內部壓力均衡，從而改善膝關節(jié)疼痛及功能受限的方法。既可以解決股四頭肌肌力不平衡、防治髕骨過度外移，又可以降低髕骨周圍張力。深刺腘肌附著點可以放松腘肌，使股四頭肌伸膝動作時阻力減低，進而通過多維度治療達到髕股壓力減低，從根本上解決導致PFPS的病因。本研究結果顯示，治療組治療3個月后VAS評分均明顯低于對照組，而Tegner、Lysholm評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）;治療組患者治療3個月后IKDC評分優(yōu)于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。說明推拿手法結合深刺腘肌加上康復訓練相比較于單獨進行康復訓練能更好地提高患者的膝關節(jié)功能，促進膝關節(jié)功能康復。目前的研究證明推拿結合深刺腘肌治療方法，具有滿意的治療效果，具有重復性強、臨床操作風險小、費用低、易于操作等優(yōu)點，適于推廣應用。

[參考文獻]

[1] ?楊明軍.手法配合中藥離子導入、功能鍛煉治療髕骨軟化癥70例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（3）：51-52.

[2] ?van der Heijden RA，de Kanter JL，Bierma-Zeinstra SM，et al. Structural Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging in Patients With Patellofemoral Pain：A Cross-sectional Case-Control Study [J]. Am J Sports Med，2016， 44（9）：2339-2346.

[3] ?宋鑫.貼扎聯合肌力訓練對早期髕股關節(jié)疼痛綜合征患者臨床效果的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2016.

[4] ?Piva SR，Goodnite EA，Childs JD. Strength around the hip and flexibility of soft tissues in individuals with and without patellofemoral pain syndrome [J]. J Orthop Sports Phys Ther，2005，35（12）：793-801.

[5] ?Nakagawa TH，Baldon Rde M，Muniz TB，et al. Relationship among eccentric hip and knee torques，symptom severity and functional capacity in females with patello-femoral pain syndrome [J]. Phys Ther Sport，2011，12（3）：133-139.

[6] ?傅團結，李光友，紀樹青.小針刀松解髕股外側支持帶治療髕股外側高壓綜合征的臨床探討[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（82）：68-69.

[7] ?余志毅.中醫(yī)手法治療士兵髕股疼痛綜合征的療效觀察[D].福州：福建中醫(yī)藥大學，2016.

[8] ?Mohr KJ，Kvitne RS，Pink MM. Electromyography of the quadriceps in patellofemoral pain with patellar subluxation [J].Clin Orthop Relat Res，2003（415）：261-271.

[9] ?張濤，楊屾.改良針刀松解術治療髕股外側高壓綜合征的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學，2017，7（6）：43-45.

[10] ?傅團結，李光友.關節(jié)鏡手術與小針刀治療髕股外側高壓綜合征的療效對比[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016， 16（49）：122-123.

[11] ?白震民，呂倩楠，趙爽，等.下肢補償助力離心力量訓練干預髕股疼痛綜合征的研究[J].實用骨科雜志，2016， 22（11）：995-997，1009.

[12] ?李敏，袁桂平，王麗.溫針療法配合穴位注射臭氧治療髕股疼痛綜合征的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報，2016， 13（28）：83-86.

[13] ?徐亮，馬明，趙祥虎，等.核心肌群穩(wěn)定性訓練對髕股關節(jié)疼痛綜合征的療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志，2018， 33（11）：1314-1317.

[14] ?程橋珍，張娥鏗，程偉，等.肌內效貼扎技術聯合物理療法對髕股關節(jié)疼痛綜合征的治療效果[J].按摩與康復醫(yī)學，2016，7（9）：10-12.

[15] ?胡熙耀，萬超，周立志，等.針刺后艾灸聯合射頻臭氧介入治療髕股關節(jié)疼痛綜合征的臨床研究[J].中國中醫(yī)急癥，2018，27（11）：1933-1936.

[16] ?吳小茂，楊建全.髖關節(jié)力量訓練結合康復治療對運動員髕股關節(jié)疼痛綜合征的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（17）：175-178.

[17] ?萬盛成，姜南春，姜曉幸，等.籃球運動員髕股關節(jié)疼痛綜合征的原因及股四頭肌等長收縮訓練的作用[J].中國臨床醫(yī)學，2015，22（5）：663-666.

[18] ?李男，檀志宗.髕股關節(jié)疼痛綜合征康復治療的研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志，2015，30（2）：189-193.

[19] ?陳靜.髕股關節(jié)疼痛綜合征患者的疼痛治療研究[J].醫(yī)學信息，2015，28（4）：131.

[20] ?馬磊，宋鑫，李美，等.肌電生物反饋療法針對股內側斜肌訓練對髕股關節(jié)疼痛綜合征的治療作用[J].中國運動醫(yī)學雜志，2015，34（12）：1202-1203.

（收稿日期：2018-12-12 ?本文編輯：顧家毓）