基于“問(wèn)藥師”平臺(tái)的用藥咨詢(xún)服務(wù)實(shí)踐

許書(shū)慧 陳玲

中圖分類(lèi)號(hào) R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）03-0421-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.28

摘 要 目的：總結(jié)在“問(wèn)藥師”平臺(tái)進(jìn)行的用藥咨詢(xún)服務(wù)實(shí)踐，為藥師參與藥學(xué)服務(wù)提供參考。方法：收集本文作者于2017年10月-2018年7月在“問(wèn)藥師”平臺(tái)上對(duì)502例關(guān)于兒童、孕期和哺乳期婦女用藥咨詢(xún)服務(wù)的數(shù)據(jù)，對(duì)用藥患者的一般情況及主要用藥情況、咨詢(xún)藥物的種類(lèi)、咨詢(xún)的用藥問(wèn)題類(lèi)型及其中的不合理用藥類(lèi)型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，并通過(guò)典型實(shí)例介紹藥師基于循證理念指導(dǎo)患者合理用藥的服務(wù)實(shí)踐。結(jié)果：在502例咨詢(xún)中，男性、女性分別為147（29.3%）、355（70.7%）例，年齡分布以20～40歲患者為主（291例，58.0%）；同時(shí)用藥1～2種、3～4種、5種及以上占比分別為45.4%、41.4%、13.2%，且同時(shí)服用 5 種及以上藥物者均為兒童患者；在用藥咨詢(xún)內(nèi)容中，兒童用藥、哺乳期用藥、孕期用藥占比分別為42.0%、40.6%、17.4%，咨詢(xún)藥物的種類(lèi)以抗菌藥、中成藥和抗病毒藥占比最大，分別為25.6%、17.8%、12.1%，咨詢(xún)的用藥問(wèn)題類(lèi)型主要是藥物適應(yīng)證、用量與療程、藥物安全性與不良反應(yīng)，占比分別為31.9%、17.5%、13.6%；不合理用藥類(lèi)型包括選藥不合理、重復(fù)用藥、無(wú)適應(yīng)證用藥，占比分別為44.1%、21.0%、14.9%；在典型實(shí)例中，藥師嚴(yán)格按照循證理念進(jìn)行系統(tǒng)地證據(jù)查詢(xún)并解答患者的用藥咨詢(xún)，循證的主要流程包括制訂檢索策略、檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)（真實(shí)性、可靠性和適應(yīng)性）并依據(jù)其證據(jù)級(jí)別從高到低依次篩選、綜合評(píng)價(jià)證據(jù)并應(yīng)用于實(shí)踐。藥師基于循證方法而提出的用藥指導(dǎo)信息，不但糾正了患者的不合理用藥，且收到了患者良好的反饋評(píng)價(jià)，滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)中5星評(píng)分占比為95.5%。結(jié)論：在“問(wèn)藥師”平臺(tái)基于循證方法提供的用藥咨詢(xún)服務(wù)，可為藥師進(jìn)行有針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)提供參考。

關(guān)鍵詞 “問(wèn)藥師”平臺(tái)；循證藥學(xué)；用藥咨詢(xún)；藥學(xué)服務(wù)

ABSTRACT OBJECTIVE： To summarize the practice of medication consultation service based on the platform of “Our Pharmacist”， and to provide reference for pharmacists participating in pharmaceutical care. METHODS： The 502 medication consultation service for children， pregnant women and lactating women were collected from the platform of “Our Pharmacist” during Oct. 2017-Jul. 2018. General information， main medication， types of drugs， types of questions， types of irrational drug use were analyzed statistically. The practice of rational drug use patient guidance service based on evidence-based concept was introduced with typical examples. RESULTS： Among 502 cases of consultation， 147 （29.3%） were males and 355 （70.7%） were females， and the age was mainly 20-40 years old （291 case， 58.0%）. The proportions of patients taking 1-2， 3-4， 5 types or more drugs were 45.4%， 41.4% and 13.2%， respectively， and those who took 5 or more drugs at the same time were all childrens patients. In respect of medication consultation content， children medication consultation， pregnant medication consultation and lactating medication consultation accounted for 42.0%， 40.6%， 17.4%， respectively. Antibiotics， Chinese patent medicines and antivirals accounted for the largest proportion of consulting drugs， being 25.6%， 17.8%， 12.1%， respectively. The question types of medication consultation included indication， dosage and course of treatment， drug safety and ADR， accounting for 31.9%， 17.5%， 13.6%， respectively. The types of irrational drug use mainly included improper drug selection， repeated drug use and no indication， accounting for 44.1%， 21.0%， 14.9%， respectively. In typical cases， pharmacists conducted systematic evidence inquiry and answered patient consultation strictly in accordance with the evidence-based concept. The main evidence-based process included formulating retrieval strategies， retrieving relevant literature， strictly evaluating evidence （authenticity， reliability and adaptability）， screening evidence according to its evidence level from high to low， evaluating evidence comprehensively and applying it to practice. Medication guidance information provided by pharmacists based on evidence not only corrected the irrational drug use of patients， but also received good feedback from patients. Five-star score accounts for 95.5% of the satisfaction evaluation. CONCLUSIONS： Based on evidence-based concept， the platform of “Our Pharmacist” provides medication consultation service， which provides references for pharmacists to carry out targeted pharmaceutical care.

綜合患兒情況及評(píng)價(jià)證據(jù)，應(yīng)用最佳證據(jù)給出建議[3-12]：感冒多為病毒感染引起，其中以鼻病毒最常見(jiàn)?；純毫髑逄?，咳嗽有痰鳴音，血常規(guī)檢查正常，考慮為病毒感染。普通感冒是自限性疾病，醫(yī)師開(kāi)具的抗病毒藥、抗菌藥、中成藥、復(fù)方感冒藥、免疫調(diào)節(jié)劑等8種藥聯(lián)用，極不合理，不建議使用。具體分析如下：

（1）除流感病毒外，對(duì)于其他引起普通感冒的病毒尚無(wú)抗病毒療法。利巴韋林不推薦用于普通感冒的病毒感染，其不但對(duì)病情沒(méi)幫助，還可能產(chǎn)生很多副作用。目前FDA批準(zhǔn)的利巴韋林的適應(yīng)證[3]僅有3項(xiàng)：初次接受聯(lián)合干擾素α治療的、有人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染的慢性丙肝患者，慢性丙肝（肝病代償期）患者，呼吸道合胞病毒（RSV）感染患者，給藥途徑也只批準(zhǔn)了吸入和口服。故本例開(kāi)具利巴韋林不合理。

（2）抗菌藥對(duì)普通感冒的治療并無(wú)有效作用[4]。使用抗菌藥不會(huì)改變普通感冒的病程，也不能預(yù)防繼發(fā)性并發(fā)癥，但卻有可能引起嚴(yán)重的副作用，并促進(jìn)細(xì)菌對(duì)抗菌藥的耐藥性增強(qiáng)[5]?？咕帒?yīng)只能用于明確診斷為繼發(fā)性細(xì)菌感染的患者，包括細(xì)菌性中耳炎、鼻竇炎和肺炎。此患兒的發(fā)熱流涕癥狀考慮為病毒感染所致，無(wú)使用抗菌藥的指征，更無(wú)需聯(lián)合使用阿奇霉素干混懸劑和頭孢克肟干混懸劑這2種抗菌藥。

（3）蒲地藍(lán)口服液和肺力咳口服液含有多種中藥成分，療效及安全性尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，考慮患兒年齡僅7月齡，胃腸及肝腎功能未完善，不建議使用。

（4）小兒氨酚黃那敏顆粒、艾暢是復(fù)方感冒藥，含有抗組胺藥、減充血?jiǎng)?、止咳藥等多種成分。FDA、AAP建議6歲以下的兒童，除了退熱劑、鎮(zhèn)痛劑之外，應(yīng)避免使用抗組胺藥、減充血?jiǎng)⒅箍人?、祛痰劑、黏液溶解藥物治療普通感冒[6-8]。

（5）匹多莫德干混懸劑缺乏療效和安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，不建議使用[9]，CFDA官網(wǎng)已明確載明匹多莫德不得用于3歲以下兒童[10]。

（6）普通感冒是一種急性上呼吸道病毒感染疾病，具有自限性，特征為不同程度的打噴嚏、鼻充血和流鼻涕、咽喉痛、咳嗽、發(fā)熱、頭痛以及不適。常見(jiàn)的感冒治療和護(hù)理方法[11-13]有：出現(xiàn)發(fā)燒咳嗽時(shí)，可以讓患兒多休息、多喝水；發(fā)熱在38.5 ℃以上可以使用退熱劑對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬以緩解不適；AAP建議可以給予蘋(píng)果水止咳；出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕時(shí)可以用生理鹽水滴鼻，濕潤(rùn)鼻腔后可以用球形吸管將鼻涕吸出，也有緩解咳嗽癥狀的作用。與其他疾病一樣，觀察患兒的一般狀態(tài)和精神反應(yīng)很重要，如果精神食欲良好、呼吸頻率正常，沒(méi)有出現(xiàn)呼吸急促或者呼吸費(fèi)力的現(xiàn)象，則不用太擔(dān)心。

電話(huà)及微信隨訪2周（每天1次）獲得結(jié)果：患兒經(jīng)生活護(hù)理而非藥物治療2周后自愈。藥師在此案例中通過(guò)干預(yù)8種藥物的不合理使用，避免了不必要的藥物治療，為患兒家長(zhǎng)節(jié)約了藥物經(jīng)濟(jì)成本，減少了抗菌藥濫用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 哺乳期用藥

案例2，女，31歲，哺乳期乳腺炎發(fā)熱39 ℃，因其6個(gè)月的幼兒有蠶豆病，不能使用對(duì)乙酰氨基酚，而在布洛芬說(shuō)明書(shū)上注明有哺乳期禁用的內(nèi)容，咨詢(xún)應(yīng)該使用什么藥物。

查閱的權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)有Lactmed、Infantrisk、E-lactanciauptodate，專(zhuān)著有Medications and Mothers Milk、Drugs During Pregnancy and Lactation，網(wǎng)站有AAP；文獻(xiàn)檢索庫(kù)有PubMed等。檢索詞：Lactation；MothersMilk；Infant； Ibuprofen。

綜合評(píng)價(jià)證據(jù)，應(yīng)用最佳證據(jù)給出建議[14-19]：哺乳期可以使用布洛芬，正常哺乳。分析：國(guó)內(nèi)部分說(shuō)明書(shū)內(nèi)容有一定的滯后性，布洛芬對(duì)哺乳期婦女的安全性在國(guó)外已經(jīng)有相當(dāng)程度的臨床數(shù)據(jù)支持。

（1）一項(xiàng)研究[15]發(fā)現(xiàn)，在一名婦女的乳汁中檢測(cè)出了布洛芬，其在42.5 h內(nèi)口服了6劑400 mg的布洛芬。第一次給藥0.5 h后檢測(cè)出乳汁中布洛芬含量為13 mcg/L，第3次給藥后4 h，即第一次給藥后20.5 h，檢測(cè)出乳汁中布洛芬的最高含量為180 μg/L。此研究表明，如果哺乳婦女每天服用大約1.2 g布洛芬，嬰兒可能從母親的乳汁中得到的布洛芬量為17 μg/kg（約每天100 μg）。這個(gè)劑量相當(dāng)于哺乳婦女口服藥物劑量的0.000 8%（校正體質(zhì)量后），或者是能被接受的嬰兒安全劑量（每天總劑量30 mg/kg，每8 h 10 mg/kg）的0.06%。

（2）有文獻(xiàn)報(bào)道，至少有23例嬰兒在其母親使用布洛芬期間被母乳喂養(yǎng)，嬰兒無(wú)不良反應(yīng)[14，16]發(fā)生。

（3）在哺乳用藥的權(quán)威專(zhuān)著Medications and Mothers Milk中，對(duì)常見(jiàn)藥物進(jìn)行了L1～L5的哺乳用藥分級(jí)，布洛芬的評(píng)級(jí)是L1，即為最安全等級(jí)[17]。在妊娠和哺乳用藥的另一權(quán)威著作Drugs During Pregancy and Lactation中，也將布洛芬劃分為1級(jí)，屬于相關(guān)治療的首選藥物[18]。AAP對(duì)于哺乳期婦女服用布洛芬的建議則是“可以使用”[19]。

由于布洛芬在母乳中的含量極低，半衰期短，而且在嬰兒中安全使用的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于母乳中排泄的劑量，因此布洛芬是哺乳期首選的止痛抗炎藥。

電話(huà)及微信隨訪3 d（每天1次）獲得結(jié)果：該哺乳期婦女消除了顧慮，按照用藥建議口服布洛芬每次400 mg，若持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱或疼痛，間隔 4～6 h重復(fù)用藥 1 次，24 h不超過(guò) 4 次。之后，其使用布洛芬1 d后發(fā)熱癥狀已經(jīng)消退，繼續(xù)再使用布洛芬1 d，減輕了乳房疼痛和腫脹，通過(guò)對(duì)癥治療和冷敷，以及通過(guò)持續(xù)母乳喂養(yǎng)完全排空乳汁，乳腺炎痊愈。使用布洛芬2 d后正常哺乳，嬰兒未出現(xiàn)任何不適。

4.3 孕期用藥

案例3，女，32歲，末次月經(jīng)于2017年12月29日開(kāi)始，至2018年1月1日結(jié)束。當(dāng)發(fā)現(xiàn)月經(jīng)推遲后經(jīng)驗(yàn)孕棒顯示懷孕。但該名患者于1月20日因?yàn)榘l(fā)熱就醫(yī)用藥，用藥情況為：利巴韋林注射液500 mg靜脈滴注，每天1次，連續(xù)3 d；頭孢羥氨芐片0.75 g ，每天2次，連續(xù)2 d；利巴韋林片0.3 g ，每天2次，連續(xù)2 d。該患者發(fā)現(xiàn)懷孕之后才了解用藥情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述藥物均為孕期禁用藥，咨詢(xún)是否應(yīng)終止妊娠。

查詢(xún)網(wǎng)站包括FDA、CFDA等，數(shù)據(jù)庫(kù)有UpToDate、Micromedex；文獻(xiàn)檢索庫(kù)為PubMed等。檢索詞：Pregancy；利巴韋林；Ribavirin；ADR。綜合評(píng)價(jià)證據(jù)，應(yīng)用最佳證據(jù)給出建議[3，20-21]，因利巴韋林有較強(qiáng)的致胎兒畸形的作用，建議終止妊娠。分析如下：

（1）患者用藥時(shí)間是1月20日至1月25日左右，為末次月經(jīng)后14～28 d范圍。在這個(gè)時(shí)期，藥物對(duì)胚胎的影響為“全或無(wú)”。胚胎可能因?yàn)槭苤滤绖┝克幬锏挠绊懚鳟a(chǎn)，也可能胎兒受到藥物的影響但不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形。在孕早期，絕大多數(shù)藥物都適用于前面提到的“全或無(wú)”的理論，即未必會(huì)給胎兒帶來(lái)傷害，但不容忽視的是，確實(shí)存在極少數(shù)不適用于這個(gè)理論的特例藥物，例如利巴韋林、異維A酸，以及預(yù)防麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎的疫苗[20]。由于這些特例藥物在人體內(nèi)的清除半衰期比較長(zhǎng)，體內(nèi)完全排空這些藥物需要很長(zhǎng)的時(shí)間，有時(shí)甚至是幾個(gè)月的時(shí)間，同時(shí)這些藥物又有明確的致畸性，所以不僅孕婦不能服用，即使是備孕期女性也絕不可接觸，否則藥物殘留在體內(nèi)會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）在CFDA批準(zhǔn)的利巴韋林說(shuō)明書(shū)中[21]，“孕婦及哺乳期婦女用藥”項(xiàng)下內(nèi)容表述如下：已有充分的動(dòng)物研究證實(shí)利巴韋林有明顯的致突變和胚胎毒性，利巴韋林會(huì)引起胎兒先天畸形或死亡，在治療開(kāi)始前、治療期間和停藥后至少6個(gè)月，服用利巴韋林的男性和女性均應(yīng)避免懷孕，可能懷孕者應(yīng)采用至少2種以上避孕方式有效避孕，一旦懷孕應(yīng)立即告知醫(yī)師。孕婦禁用利巴韋林。少量藥物經(jīng)乳汁排泄，因?yàn)閷?duì)授乳嬰兒潛在的危險(xiǎn)，不推薦哺乳期婦女服用利巴韋林。

（3）在FDA批準(zhǔn)的利巴韋林說(shuō)明書(shū)[3]中，將此藥作為備孕禁用藥放進(jìn)了黑框警告，“使用利巴韋林的幾乎所有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都觀察到對(duì)胎兒明顯的致畸作用。所以，孕婦及準(zhǔn)備生育的男性都不建議用利巴韋林，且用利巴韋林治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)都要嚴(yán)格避孕，在其后面的詳細(xì)說(shuō)明中，可以看到對(duì)育齡女性的用藥要求非常嚴(yán)格，除了上述內(nèi)容，驗(yàn)孕必須是陰性結(jié)果后才能開(kāi)始使用利巴韋林治療，且治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月都要監(jiān)測(cè)是否懷孕”。因此該名患者不能繼續(xù)妊娠。

5 討論

5.1 藥師應(yīng)提供基于循證理念的咨詢(xún)服務(wù)

按照平臺(tái)規(guī)定，藥師回復(fù)用藥咨詢(xún)和用藥指導(dǎo)應(yīng)基于藥品說(shuō)明書(shū)、最新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)資料及專(zhuān)著，對(duì)回復(fù)的內(nèi)容做到有據(jù)可查，證據(jù)來(lái)源應(yīng)真實(shí)可靠。對(duì)咨詢(xún)問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)分析和評(píng)估，對(duì)治療藥物不做無(wú)根據(jù)的判斷、猜測(cè)和解釋。證據(jù)需來(lái)源于高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究、系統(tǒng)綜述及Meta分析，只能將證實(shí)為安全有效的藥物才能推薦給患者常規(guī)使用。對(duì)于醫(yī)學(xué)界尚存爭(zhēng)議的問(wèn)題，應(yīng)該讓患者知情，并識(shí)別咨詢(xún)者的需求，客觀闡述用藥觀點(diǎn)及建議。

在兒童感冒咨詢(xún)案例中，由于小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，對(duì)許多藥物極為敏感，藥物之間的相互作用以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生也相應(yīng)增多，容易導(dǎo)致藥物不良事件的產(chǎn)生，因此不宜聯(lián)用多種藥物。基于循證證據(jù)，不推薦使用安乃近、賴(lài)氨匹林、尼美舒利、阿司匹林等藥物，也不推薦使用利巴韋林、金剛烷胺、嗎啉胍等抗病毒藥。不宜向4歲以下兒童推薦復(fù)方感冒藥如氨酚黃那敏、酚麻美敏、酚麻偽敏、美敏偽麻、小兒偽麻美酚、愈酚偽麻等，止咳藥如福爾可定、右美沙芬、可待因等。也不推薦匹多莫德、施保利通、脾氨肽、細(xì)菌溶解物（商品名：蘭菌凈）等免疫調(diào)節(jié)劑。另外，中醫(yī)中藥缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，故也不推薦使用中藥飲片、中藥注射劑及中成藥，以及臍貼、三伏貼、退熱貼、刮痧、拔罐、針灸等。

在哺乳期用藥咨詢(xún)案例中，對(duì)專(zhuān)業(yè)人員來(lái)說(shuō)，藥品說(shuō)明書(shū)是法律準(zhǔn)繩，但臨床實(shí)踐中又不可能只局限于說(shuō)明書(shū)。當(dāng)面對(duì)說(shuō)明書(shū)上的參考建議時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行循證評(píng)價(jià)，因?yàn)檎f(shuō)明書(shū)中關(guān)于哺乳期用藥大多是“使用前請(qǐng)咨詢(xún)藥師”，或者是簡(jiǎn)單標(biāo)為“慎用或禁用”，如布洛芬、甲硝唑等藥物。在臨床實(shí)踐中，藥師在靈活使用各種評(píng)價(jià)體系給出用藥建議的同時(shí)，也要做好患者的知情同意工作。

5.2 藥師進(jìn)行咨詢(xún)工作的主要內(nèi)容

按照平臺(tái)規(guī)定，藥師接到患者藥物咨詢(xún)后，應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行審核：（1）藥物的適宜性方面，比如某藥是否有必要使用或是否需要停用，使用的藥物治療期是否足夠，是否需要換用其他治療藥物。（2）藥物的有效性方面，主要包括藥物的選擇是否合理，用藥劑量或者治療療程是否足夠。（3）藥物安全性方面，主要是識(shí)別藥物不良反應(yīng)、藥物與藥物的相互作用、藥物與食物的相互作用，是否超劑量用藥、超治療療程用藥、重復(fù)用藥。（4）用藥依從性方面，主要判斷患者是否隨意增減了藥量，是否清楚正確的用藥方法。對(duì)于錯(cuò)誤用藥應(yīng)給予糾正或提出參考意見(jiàn)。

從咨詢(xún)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，患者咨詢(xún)的問(wèn)題主要有藥物適應(yīng)證、用量及療程、藥物安全性與不良反應(yīng)等；在咨詢(xún)藥物的種類(lèi)中，抗菌藥、中成藥、抗病毒藥排前三位，這是因?yàn)樵诔Ｒ?jiàn)的疾病中，對(duì)上呼吸道感染、支氣管炎、皰疹性咽峽炎、手足口病、腹瀉、嘔吐等，醫(yī)師一般會(huì)常規(guī)使用抗菌藥、抗病毒藥及中成藥等，而這些藥物的使用存在較多的不合理情況。故在“問(wèn)藥師”平臺(tái)上對(duì)這類(lèi)藥物的咨詢(xún)較多，藥師一般回復(fù)的建議則是若出現(xiàn)發(fā)熱要查找原因，明確診斷，對(duì)于自限性疾病如上呼吸道感染、皰疹性咽峽炎、手足口病、幼兒急疹等引起的發(fā)熱，若給予抗生素、抗病毒藥，是屬于不合理用藥的。

藥物治療是一把雙刃劍，不合理地使用藥品會(huì)導(dǎo)致新的疾病甚至死亡。近年來(lái)，患者出現(xiàn)的用藥依從性差、藥療差錯(cuò)，發(fā)生藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)，或過(guò)度用藥或用藥劑量不足等藥物相關(guān)問(wèn)題（Drug relatedproblems，DRPs）已成為比較明顯的問(wèn)題。有研究表明，在用藥患者中，有 50% 以上存在DRPs[22]，其中藥品不良反應(yīng)、患者用藥錯(cuò)誤、用藥目的不明確以及藥品選擇不當(dāng)是幾種常見(jiàn)的 DRPs[23-25]。在“問(wèn)藥師”平臺(tái)上，在筆者接受咨詢(xún)的患者中，咨詢(xún)不合理用藥問(wèn)題有376例，其中選藥不恰當(dāng)、重復(fù)用藥、用藥無(wú)指征、禁忌證、藥物相互作用、用法用量不適宜等發(fā)生較多。DRPs 發(fā)生率及其所帶來(lái)的成本增加，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生重要影響，其中缺乏合理用藥指導(dǎo)是造成患者藥品費(fèi)用過(guò)高、用藥依從性差甚至出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題的重要因素之一。因此在咨詢(xún)中，藥師應(yīng)定位患者需求，幫助患者規(guī)避不合理用藥并使其盡早獲得最佳治療，這對(duì)保障患者藥物治療安全有效、減少DRPs發(fā)生都具有一定的作用。因此，建議藥師在咨詢(xún)中，應(yīng)糾正不合理用藥，同時(shí)給出合理用藥建議，普及一些常規(guī)疾病護(hù)理知識(shí)，在避免患者發(fā)生不必要的用藥、預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生、節(jié)約用藥經(jīng)濟(jì)成本等方面，發(fā)揮積極的作用。

5.3 加強(qiáng)用藥指導(dǎo)

在咨詢(xún)服務(wù)中，藥師應(yīng)指導(dǎo)患者用藥并普及相關(guān)知識(shí)，幫助其正確選擇使用藥物，提高患者用藥依從性。應(yīng)注意向患者交待藥物使用的注意事項(xiàng)、禁忌證、服藥的適宜時(shí)間、適當(dāng)?shù)寞煶?、有效時(shí)間、潛在的不良反應(yīng)、特殊藥品的存儲(chǔ)等。并詢(xún)問(wèn)患者對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)程度，確認(rèn)患者了解清楚。如何保證患者已經(jīng)理解了建議，可在向患者交待用法用量等注意事項(xiàng)后，要求患者復(fù)述一遍，以表明對(duì)方已經(jīng)接受或理解。比如在電話(huà)交流結(jié)束時(shí)會(huì)可以這樣問(wèn)：“為了確定我沒(méi)有遺漏告訴你任何事項(xiàng)，你能否告訴我這些藥應(yīng)該如何服用？服用時(shí)應(yīng)注意什么？”

5.4 注意在咨詢(xún)中體現(xiàn)人文關(guān)懷

藥學(xué)服務(wù)不應(yīng)僅是“以患者為中心”的技術(shù)型的服務(wù)，還應(yīng)是具有人文精神的藥學(xué)服務(wù)[26]。在咨詢(xún)過(guò)程中，藥師在進(jìn)行電話(huà)隨訪時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)患者疾病的變化和藥物治療效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如果病情變化或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)給出建議及處理方法，將對(duì)患者的關(guān)愛(ài)放在首位，體現(xiàn)出有專(zhuān)業(yè)、有溫度、有態(tài)度的精神。尊重咨詢(xún)患者，理解咨詢(xún)者心情，顯示同理心，積極傾聽(tīng)，交流時(shí)應(yīng)親切而有耐心。比如筆者在電話(huà)隨訪中與患者的通話(huà)時(shí)間一般在30 min以上，在微信隨訪中也會(huì)每天主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病情，關(guān)心患者，即使是在凌晨接到電話(huà)也仍然耐心解答。藥師不僅對(duì)患者進(jìn)行藥物的使用指導(dǎo)，而且應(yīng)從心理學(xué)方面緩解患者的焦慮，使患者感受到尊重、關(guān)懷、溫暖。

2018年8月15 日，“問(wèn)藥師”平臺(tái)組織聯(lián)合中國(guó)藥學(xué)會(huì)、中國(guó)藥師協(xié)會(huì)、廣東省藥學(xué)會(huì)、北京藥學(xué)會(huì)、上海藥學(xué)會(huì)，共同制定并發(fā)布了《藥師提供互聯(lián)網(wǎng)科普與咨詢(xún)服務(wù)的專(zhuān)家共識(shí)》，以進(jìn)一步規(guī)范網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)服務(wù)，完善互聯(lián)網(wǎng)用藥咨詢(xún)法律，并保障藥師提供的服務(wù)質(zhì)量，鼓勵(lì)藥師利用業(yè)余時(shí)間提供科普和咨詢(xún)服務(wù)，從而體現(xiàn)出藥師的服務(wù)價(jià)值。

綜上所述，“問(wèn)藥師”平臺(tái)的用藥咨詢(xún)服務(wù)，采用循證方法提供用藥指導(dǎo)信息，糾正不合理用藥，指導(dǎo)患者安全用藥，幫助患者了解藥品使用的基本知識(shí)及普及相關(guān)知識(shí)，提高“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)效果。同時(shí)，患者對(duì)用藥的高度認(rèn)知，也為藥師的工作和學(xué)習(xí)帶來(lái)了挑戰(zhàn)性，可不斷提高藥師專(zhuān)業(yè)能力、溝通能力和人文素養(yǎng)，將藥學(xué)服務(wù)提高到一個(gè)更新的高度。

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（收稿日期：2018-09-19 修回日期：2018-11-06）

（編輯：劉 萍）