膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室對經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的影響及應(yīng)對策略

高明軍，楊斌，楊傳春，沈洪章

泰州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇泰州 225300

十二指腸乳頭旁憩室是一種特殊類型的十二指腸憩室，是因先天性腸壁局限性肌層薄弱或發(fā)育不全，造成局部腸壁向外擴(kuò)張引起的帶狀突起所致，多發(fā)生于十二指腸降段內(nèi)側(cè)的十二指腸乳頭附近[1-2]。十二指腸乳頭旁憩室會(huì)對膽汁排泄造成影響，與膽總管結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效佳等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療膽總管結(jié)石的首選方式[3]。但因十二指腸乳頭旁憩室會(huì)引起膽總管末端解剖變異，增加內(nèi)鏡逆行ERCP治療風(fēng)險(xiǎn)與難度，易并發(fā)出血等情況。該研究回顧性分析2016年1月—2019年2月就診于該院的72例膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室患者的臨床資料，旨在分析膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室對經(jīng)內(nèi)鏡逆行ERCP的影響及應(yīng)對策略?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析就診于該院的72例膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室患者的臨床資料，男42例，女30例；年齡 27～88 歲，平均年齡（62.28±2.31）歲；結(jié)石直徑＜1 cm 7例；1.0～2.0 cm 35 例；＞2.0 cm 30 例；憩室內(nèi)乳頭 12例；憩室旁或憩室邊緣乳頭58例；雙憩室間乳頭2例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)磁共振胰膽管造影（MRCP）或CT檢查確診為膽總管結(jié)石；患者簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道重建；凝血功能障礙；感染性休克；消化道出血；精神障礙；肝腎功能嚴(yán)重異常；嚴(yán)重心腦血管疾病。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 方法

應(yīng)用Olympus TJF260電子十二指腸鏡，ERCP相關(guān)附件，高頻電凝電刀。術(shù)前禁食8 h，術(shù)前行利多卡因膠漿咽部局部麻醉，將50 mg哌替啶（國藥準(zhǔn)字H21023058）、10 mg安定（國藥準(zhǔn)字H23021885）、10 mg山莨菪堿（國藥準(zhǔn)字H32024750）經(jīng)肌肉注射。術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)與低流量吸氧。俯臥位，拉直法進(jìn)鏡，若有憩室，則對憩室數(shù)量與大小進(jìn)行密切觀察，并觀察其與十二指腸乳頭的關(guān)系。對乳頭形態(tài)、乳頭開口類型、膽管壁內(nèi)段可能走向，明確插管方向，以導(dǎo)絲、切開刀插管，確定膽總管末端開口后，將切開刀插入，注入造影劑。確定膽總管結(jié)石大小、數(shù)量與膽總管末端走向。按照憩室與乳頭關(guān)系、ERCP診斷確定治療方式。切開乳頭，對可切開范圍、軸線方向進(jìn)行觀察并實(shí)施切開，根據(jù)結(jié)石大小與憩室位置適當(dāng)調(diào)整，并以結(jié)石實(shí)際大小，對乳頭用柱狀氣囊擴(kuò)張至相應(yīng)直徑。插入取石網(wǎng)籃至膽總管內(nèi)，取出結(jié)石。結(jié)石較大者使用碎石器粉碎結(jié)石后取出，必要時(shí)可放置膽道支架。

2 結(jié)果

72例膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行ERCP成功率為97.22%（70/72），其中行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphencterotomy，EST）取石比例最高，占67.14%。其余2例轉(zhuǎn)行手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，術(shù)后未出現(xiàn)死亡與穿孔病例。見表1。

表1 經(jīng)內(nèi)鏡逆行ERCP治療取石方式與并發(fā)癥分析

70例ERCP成功患者膽總管結(jié)石1次取凈67例（95.71%）；經(jīng)碎石器碎石 6例（8.57%）；術(shù)后放置鼻膽管42例（60.00%），因結(jié)石較大難以取出者3例（4.29%），對其實(shí)施塑料支架引流，術(shù)后3～6個(gè)月均取石成功。

3 討論

近年來，隨著ERCP的普及，逐漸發(fā)現(xiàn)十二指腸降部憩室與膽管結(jié)石密切相關(guān)。膽總管結(jié)石形成與膽汁成分改變關(guān)系密切，而十二指腸乳頭旁憩室會(huì)對膽管造成壓迫，造成膽液引流不暢，憩室越大則膽管壓迫越明顯，促使膽結(jié)石的形成和膽汁淤積[4-5]。當(dāng)患者存在十二指腸憩室炎癥時(shí)，長期炎癥的刺激會(huì)對乳頭括約肌功能造成影響，改變膽道壓內(nèi)壓力，促進(jìn)膽道內(nèi)細(xì)菌生長與繁殖，而促進(jìn)膽道結(jié)石形成[6-7]。十二指腸乳頭旁憩室患者存在較多的膽管變異，會(huì)使膽汁流體力學(xué)發(fā)生改變，增加膽管結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

ERCP成功的關(guān)鍵在于順利插管。十二指腸乳頭區(qū)存在復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，乳頭旁憩室牽拉、壓迫膽總管，可造成其走向變異，當(dāng)患者合并膽總管結(jié)石時(shí)，因阻礙膽汁排泄，不斷增大膽總管壓力，可致膽總管的末端扭曲，影響對膽總管行走方向與長度的判斷。此外，十二指腸乳頭旁憩室會(huì)影響乳頭結(jié)構(gòu)，甚至使其消失，根據(jù)乳頭口的側(cè)隆情況無法準(zhǔn)確判斷ERCP插管方向與膽總管末端的走向，尤其是內(nèi)鏡操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺時(shí)，反復(fù)刺激乳頭會(huì)引起水腫，插管難度進(jìn)一步增加，還會(huì)引起出血、穿孔等一系列并發(fā)癥[8-9]。該研究中，經(jīng)內(nèi)鏡逆行ERCP成功率為97.22%。臨床在插管過程中需對膽管軸線走向、乳頭位置仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)整插管的角度與位置，而導(dǎo)絲前端柔軟，引起穿孔與出血風(fēng)險(xiǎn)較小，使用導(dǎo)絲協(xié)助插管，可防止插管進(jìn)入胰管而引起胰腺炎。助手動(dòng)作輕柔的配合插入導(dǎo)絲，均勻用力，遇到阻力時(shí)可以捻插、點(diǎn)插、導(dǎo)絲頭塑形等，切勿強(qiáng)行通過。

膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室者切開范圍受限，多行中小切口，可預(yù)防術(shù)后穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，但部分患者切口小于結(jié)石，行小切口治療時(shí)選擇直徑適宜的直徑柱狀氣囊擴(kuò)張乳頭是安全的。該研究中，在EST聯(lián)合柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)后取石17例。部分患者取石后再次取石或未完全切開空間，可選擇直徑適宜的柱狀氣囊擴(kuò)張，并注意氣囊擴(kuò)張時(shí)緩慢增加壓力，不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生。對于直徑過大的結(jié)石，可行支架置入或碎石器碎石等途徑取石，該研究中，結(jié)石較大難以取出者3例，行塑料支架引流，術(shù)后3～6個(gè)月取石成功者有3例。根據(jù)結(jié)石大小、柱狀氣囊擴(kuò)張乳頭口后開口、乳頭切開大小，對結(jié)石取出可能性進(jìn)行評估，切忌暴力取石，防止出現(xiàn)結(jié)石乳頭口嵌頓、出口撕裂，應(yīng)順膽管軸線方向取石，避免對氣囊或網(wǎng)籃行直接暴力拉拽。經(jīng)乳頭切開及擴(kuò)張后，會(huì)因憩室改變膽管方向，增加網(wǎng)籃插入膽管的難度，結(jié)石較多時(shí)，需多次插入網(wǎng)籃取石，針對此類情況，術(shù)中留置導(dǎo)絲以引導(dǎo)網(wǎng)籃，減少對患者造成的創(chuàng)傷。莊東海等[10]分析顯示，ERCP治療合并十二指腸乳頭旁憩室患者中出現(xiàn)7例并發(fā)癥，其中穿孔1例，延遲性出血1例，胰腺炎5例。該研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，術(shù)后發(fā)生5例并發(fā)癥，其中胰腺炎3例。憩室會(huì)造成膽管出口壓迫、膽管下段扭曲，阻礙膽汁流出，若合并泥沙難以全部取出，易引起堵塞，增加膽囊炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ERCP術(shù)后放置鼻膽管，確保膽道引流通暢，防止造影劑、取石等污染操作引起膽囊炎。

綜上所述，膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室經(jīng)內(nèi)鏡逆行ERCP成功率較高，術(shù)者充分了解ERCP指征與乳頭旁憩室的解剖關(guān)系，熟練掌握取石與EST操作技巧，根據(jù)患者實(shí)際病情選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵呗裕褂肊RCP可安全的治療膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室。