磁共振引導聚焦超聲聯(lián)合GnRHa治療子宮腺肌癥1例

范文生，王銘洋，楊雯，張德康，馬林，孟元光*，婁昕

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心婦產(chǎn)科，北京 100853；2.南開大學醫(yī)學院，天津 300071；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心放射科，北京 100853； *通訊作者 孟元光 .meng6512@vip.sina.com

1 病例簡介

女，32歲。主訴：月經(jīng)量大伴嚴重痛經(jīng)4個月?，F(xiàn)病史：2016年因月經(jīng)不調(diào)于當?shù)蒯t(yī)院診斷為子宮腺肌癥；后自然受孕并于2017年6月行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后3個月月經(jīng)復潮，月經(jīng)量及顏色正常，輕微痛經(jīng)；2018年4月出現(xiàn)月經(jīng)量大伴嚴重痛經(jīng)，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）9分，持續(xù)17 d，于當?shù)蒯t(yī)院放置曼月樂環(huán)，2個月后曼月樂環(huán)脫落。既往病史：孕2產(chǎn)2，2次剖宮產(chǎn)史。影像學檢查：超聲提示子宮前壁厚2.0 cm，后壁厚2.4 cm，后壁回聲粗強不均，診斷為子宮腺肌癥。MRI提示子宮體底部前后肌壁間見大小約65 mm×73 mm×67 mm、邊界模糊呈等和短T1、短和長 T2的異常信號，診斷為子宮腺肌癥，增強掃描T2WI見圖1A。評估并經(jīng)患者簽署治療知情同意書后于2018年8月行磁共振引導聚焦超聲（FDA批準，設備號ExAblate 2100.V1.1）治療（magnetic resonanceguided focused ultrasound surgery，MRgFUS）聯(lián)合促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療：術(shù)前29 d經(jīng)皮下注射亮丙瑞林 3.75 mg，基礎(chǔ)麻醉下行 MRgFUS治療，術(shù)后第3天皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑10.8 mg后出院。3個月后復查：超聲提示子宮腺肌癥，子宮前壁厚2.0 cm，后壁厚2.6 cm，后壁回聲粗強不均；盆腔MRI提示子宮底部前后肌壁間見大小約39 cm ×29 cm ×11 mm、邊界模糊呈短T1、短和長T2異常信號，反相位圖像病變信號未見減低，增強掃描T2WI見圖1B。隨訪患者術(shù)后腹壁無灼傷，1個月內(nèi)偶有下腹隱痛，陰道無流水或流血；2019年6月26日月經(jīng)來潮，行經(jīng)5 d，月經(jīng)量減少至以往的50%，下腹隱痛，疼痛VAS評分2分。于2019年8月3日再次行經(jīng)3 d，量少于以往的20%，無痛經(jīng)。

2 討論

圖1 女，32歲，子宮腺肌癥。治療前子宮MRI增強掃描T2WI示子宮前后最大徑為78.65 mm（A）；治療后3個月復查行盆腔MRI增強掃描T2WI示子宮前后最大徑為48.85 mm（B）

子宮腺肌癥是一種常見的子宮良性病變，由于子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體深入子宮肌層引起月經(jīng)量增多、周期延長、痛經(jīng)和子宮增大引起壓迫癥狀等，其病因機制尚未完全明確。子宮腺肌癥的傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。子宮切除術(shù)是最徹底的治療方案，但對于有強烈生育和保留子宮要求的女性具有局限性。1942年，Lynn首次將高強度聚焦超聲（high intensity focused ultra sound，HIFU）用于臨床治療[1]，并于2002年首次用于治療子宮肌瘤[2]。Vincent[3]報道，根據(jù)痛經(jīng)評分、月經(jīng)量與病灶體積等評估HIFU的治療效果，HIFU治療子宮腺肌癥的有效率為80%。Guo等[4]對比HIFU單獨治療、HIFU聯(lián)合曼月樂治療、HIFU聯(lián)合 GnRHa治療子宮腺肌癥的效果，后兩種方法的效果顯著優(yōu)于HIFU單獨治療，且其復發(fā)率顯著降低。然而，HIFU操作過程無精確定位，具有不可控性，治療效果僅能依靠治療者的經(jīng)驗，難保效果穩(wěn)定。MRgFUS結(jié)合使用HIFU及MRI溫度呈像解剖結(jié)構(gòu)的特點，已獲FDA認證用于治療子宮肌瘤[5]，并可有效緩解子宮腺肌癥患者的月經(jīng)量增多及痛經(jīng)癥狀[6]。與HIFU相比，MRgFUS可精準定位，減小副損傷，實時監(jiān)測溫度調(diào)整參數(shù)。MRgFUS在基礎(chǔ)麻醉下進行，可改善患者的恐懼、痛苦，減少患者移動；治療過程中患者意識清醒，可直接互動協(xié)助治療。本例患者因嚴重痛經(jīng)及月經(jīng)量大、且強烈要求保留子宮而使用MRgFUS進行治療，治療過程中無不良反應。既往GnRHa作為子宮腺肌癥手術(shù)治療的預處理，其優(yōu)勢在于術(shù)前縮小子宮體積及病灶范圍，減少子宮肌壁的血供，減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間。本例子宮腺肌癥患者聯(lián)合使用MRgFUS及GnRHa治療效果好：術(shù)前增強MRI檢查T2WI示子宮最大前后徑約78.65 mm，術(shù)后3個月復查示子宮最大前后徑約48.85 mm，較術(shù)前明顯減小；11個月后月經(jīng)復潮，月經(jīng)量減少，痛經(jīng)癥狀亦明顯緩解。通過本例患者治療提示，GnRHa作為MRgFUS治療前預處理及治療后鞏固處理可有效緩解癥狀并延長療效，可進一步在臨床開展兩者聯(lián)合使用治療子宮腺肌癥。