多模態(tài)影像學(xué)聯(lián)合診斷胎兒右心房異構(gòu)綜合征

許金枝，王瑜，尹家保，馮偉，張加琪，安鵬，宋娟，周素芬

1.錦州醫(yī)科大學(xué)襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，湖北襄陽(yáng) 441000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院超聲影像科，湖北襄陽(yáng) 441000； *通訊作者 王瑜 .287383672@qq.com

右心房異構(gòu)綜合征（right atrium isomerism syndrome，RAIS）又稱(chēng)為無(wú)脾綜合征，是一種廣泛累及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的復(fù)雜畸形，一般表現(xiàn)為胸腹部左右軸向器官的異常排列[1]。RAIS常伴有復(fù)雜的先天性心臟畸形和胸腹部器官異常，病殘率和死亡率較高，是預(yù)后最差的先天性畸形之一[2]。以往對(duì)于RAIS的診斷主要依靠尸檢，目前隨著檢查儀器的發(fā)展及對(duì)RAIS畸形認(rèn)識(shí)的提高，部分RAIS病例在產(chǎn)前即可被提示，但由于本病合并畸形種類(lèi)較多且胎兒解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，臨床醫(yī)師僅憑產(chǎn)前診斷難以對(duì)RAIS畸形做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)并進(jìn)行干預(yù)[3]。本研究回顧性分析36例經(jīng)解剖鑄型證實(shí)為RAIS胎兒的影像學(xué)及解剖鑄型特征，比較不同模式下RAIS的畸形特點(diǎn)，探討多模態(tài)影像學(xué)聯(lián)合解剖鑄型對(duì)胎兒 RAIS的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年9月—2018年9月于襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院經(jīng)解剖鑄型證實(shí)為RAIS的36例胎兒，其中男25例，女11例；孕婦年齡26～38歲，平均（32.3±4.3）歲；檢出畸形時(shí)胎兒孕周23～32周，平均（26.89±3.29）周。36例孕婦妊娠期無(wú)創(chuàng)DNA或唐氏篩查結(jié)果均為低風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 儀器與方法 采用GE voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率 4.0～8.0 MHz。根據(jù)ISUOG公布的胎兒超聲檢查指南[4]，36例胎兒行中晚孕期系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)心臟異常后均行針對(duì)性心臟檢查，按照順序節(jié)段法進(jìn)行觀(guān)察。產(chǎn)前超聲及 MRI疑診為RAIS的胎兒因合并復(fù)雜的心臟畸形經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，孕婦選擇終止妊娠。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及胎兒父母知情同意，胎兒遺體捐贈(zèng)于我科實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行研究，包括將胎兒標(biāo)本進(jìn)行產(chǎn)后MRI、CT/CTA檢查及解剖鑄型，其中15例經(jīng)鑄型灌注，通過(guò)胎兒臍血管或氣管注入牙托或 ABS灌注劑，待其凝固后再以強(qiáng)酸腐蝕所得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)比較不同模態(tài)的影像學(xué)及解剖鑄型分別在各個(gè)器官水平檢出的畸形種類(lèi)及數(shù)量，Cramer’s V系數(shù)由雙向無(wú)序分類(lèi)變量的χ2檢驗(yàn)結(jié)果的Symmetric Measures表格讀出，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查技術(shù)與畸形特征比較 36例經(jīng)解剖鑄型證實(shí)為RAIS患兒的主要畸形種類(lèi)及不同檢查技術(shù)檢出的畸形數(shù)量見(jiàn)表1，其中右心室流出道梗阻性病變（肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈瓣閉鎖）占94.4%（34/36），圓錐動(dòng)脈干畸形（心室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位）占 88.9%（32/36），完全型肺靜脈異位引流（心上型、心下型）占 80.6%（29/36），完全型心內(nèi)膜墊缺損占 66.7%（24/36）。

2.2 檢查技術(shù)與器官水平比較 不同檢查技術(shù)對(duì)各器官水平的畸形檢出程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=270.788，P<0.001），檢查技術(shù)類(lèi)型與器官水平呈弱相關(guān)（Cramer’s V=0.247）。在心血管水平，任意兩種檢查技術(shù)間的畸形檢出程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=692.715，P<0.001），其中以產(chǎn)前超聲對(duì)心血管畸形的檢出效果最佳（表2）。產(chǎn)前超聲除對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心外大血管形態(tài)（圖1）顯示有優(yōu)勢(shì)外，運(yùn)用血流顯像還能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心血管功能；產(chǎn)前、產(chǎn)后MRI及產(chǎn)后CTA均可不同程度地顯示心臟大的腔室結(jié)構(gòu)及血管異常，而產(chǎn)后解剖和血管鑄型除可清晰顯示心腔及大血管（圖2A）的三維結(jié)構(gòu)外，對(duì)心耳形態(tài)（圖2B）的展示具有優(yōu)勢(shì)。在肺臟水平，任意兩組檢查技術(shù)間的畸形檢出程度差異見(jiàn)表3，MRI和CT運(yùn)用多種后處理重建技術(shù)可顯示肺裂結(jié)構(gòu)和支氣管形態(tài)特點(diǎn)（圖3），但顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=133.330，P<0.001）；經(jīng)解剖鑄型，肺臟異常分葉及雙側(cè)支氣管走行特點(diǎn)均可識(shí)別。在腹腔器官水平，多模態(tài)影像學(xué)對(duì)于肝臟、膽囊、胃泡異常顯示效果較好，但對(duì)脾臟、腸道、胰腺等顯示不佳；產(chǎn)前 MRI由于掃描序列單一、胎兒自身運(yùn)動(dòng)及羊水偽影等的影響，異常顯示率低于產(chǎn)后MRI，腹腔器官水平的畸形檢出率比較為：產(chǎn)后CT/CTA（61.9%）>產(chǎn)后MRI（56.4%）>產(chǎn)前超聲（47.0%）>產(chǎn)前MRI（29.3%）。在診斷腹腔大血管異常中，產(chǎn)前超聲（88.9%）及產(chǎn)后CT/CTA（71.1%）更具優(yōu)勢(shì)。

3 討論

RAIS是一種合并多系統(tǒng)多水平的內(nèi)臟復(fù)雜畸形，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1955年，Ivemark等[5]根據(jù)前期研究總結(jié)RAIS的典型畸形特征為：①脾臟發(fā)育異常；②胸腹腔器官形態(tài)結(jié)構(gòu)和位置異常；③嚴(yán)重心血管畸形；④雙側(cè)肺多為三葉畸形等。男女發(fā)病率之比約為2∶1[6]，本組36例患兒中，25例男性，11例女性。RAIS的病因目前尚未闡明，可能是環(huán)境暴露和基因變異兩種因素所致[7]。

超聲是胎兒畸形篩查的首選方法，尤其對(duì)于先天性心臟畸形的篩查具有重要作用[8]。本組 36例患兒經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查均發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心血管異常，其中以右心室流出道梗阻性病變（94.4%）、圓錐動(dòng)脈干畸形（88.9%）、完全型肺靜脈異位引流（80.6%）、完全型心內(nèi)膜墊缺損（66.7%）等較常見(jiàn)。Buca等[9]報(bào)道248例RAIS患兒中97.8%伴有心血管發(fā)育異常，主要畸形為腹主動(dòng)脈與下腔靜脈同側(cè)伴行（81.5%）、心內(nèi)膜墊缺損（72.9%）、右心室流出道梗阻（67.4%）、肺靜脈異位引流（41.9%）、下腔靜脈回流異常（41.8%）、圓錐動(dòng)脈干畸形（40.1%）等，差異可由樣本量較少所致。本研究中，產(chǎn)前超聲漏診24處雙側(cè)右心耳、2處單心房、1處肺動(dòng)脈狹窄、1處心下型完全型肺靜脈異位引流、1處主動(dòng)脈縮窄、1處右位主動(dòng)脈弓并鏡像分支、2處右位動(dòng)脈導(dǎo)管及1處動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄畸形，可能為產(chǎn)前超聲受胎兒體位、心軸、聲束入射角、孕周大小等影響所致。經(jīng)解剖鑄型，除可清晰顯示雙側(cè)寬基底的右心耳形態(tài)外，還可展示大血管的空間位置關(guān)系、分支類(lèi)型、直徑大小等，真實(shí)地顯示管腔的三維解剖結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的空間聯(lián)系[10]。

表1 不同模態(tài)影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合解剖鑄型對(duì)胎兒RAIS主要診斷結(jié)果比較（處）

表2 不同檢查技術(shù)在心血管水平的畸形檢出程度比較[例（%）]

表3 不同檢查技術(shù)在肺臟水平的畸形檢出程度比較[例（%）]

圖1 孕27周，胎兒RAIS：內(nèi)臟不定位，腹主動(dòng)脈與下腔靜脈同側(cè)伴行，雙側(cè)形態(tài)學(xué)右心耳，完全型肺靜脈異位引流（心下型），完全型心內(nèi)膜墊缺損，單心房，單組房室瓣并中度關(guān)閉不全，功能性單心室，室間隔缺損，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，肺動(dòng)脈瓣重度狹窄，肺動(dòng)脈主干及分支狹窄。A.超聲示完全型心內(nèi)膜墊缺損：房間隔下部、室間隔上部及十字交叉結(jié)構(gòu)消失；完全型肺靜脈異位引流：四支肺靜脈通過(guò)垂直靜脈連接于單心房；B.超聲示下腔靜脈與腹主動(dòng)脈均位于脊柱左側(cè)，胃泡位于脊柱右側(cè)。PV：肺靜脈；VV：垂直靜脈；DAO：降主動(dòng)脈；H：心臟；ST：胃泡；SP：脊柱；AO：主動(dòng)脈；IVC：下腔靜脈；UV：臍靜脈

圖2 孕25周，胎兒RAIS：內(nèi)臟不定位，腹主動(dòng)脈與下腔靜脈同側(cè)伴行，雙側(cè)形態(tài)學(xué)右心耳，功能性單心房，單組房室瓣，功能性單心室，單心室雙出口，肺動(dòng)脈瓣閉鎖，肺動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈導(dǎo)管纖細(xì)，右位主動(dòng)脈弓并鏡像分支，完全型肺動(dòng)脈異位引流（心上型）。A.鑄型顯示胎兒右位主動(dòng)脈弓并鏡像分支，腹主動(dòng)脈與下腔靜脈同右側(cè)伴行，均位于脊柱右側(cè)；B.解剖顯示胎兒左肺為三葉畸形（箭示肺裂結(jié)構(gòu)）；左心耳呈形態(tài)學(xué)右心耳結(jié)構(gòu)。LLU：左肺；RAA：右心耳；H：心臟；DPG：膈?。籐iver：肝臟；LSA：左鎖骨下動(dòng)脈；LCA：左頸總動(dòng)脈；RCA：右頸總動(dòng)脈；RSA：右鎖骨下動(dòng)脈；SVC：上腔靜脈；Eso：食管；LLU：左肺；RLU：右肺；DAO：降主動(dòng)脈；IVC：下腔靜脈；ST：胃泡；SP：脾臟

圖3 孕24周，內(nèi)臟不定位：完全型心內(nèi)膜墊缺損，功能性單心室，肺動(dòng)脈重度狹窄，雙側(cè)上腔靜脈，肺靜脈異位引流（心上型）。A. MRI示胎兒雙側(cè)支氣管經(jīng)最小密度投影在穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列上呈高信號(hào)且為短粗直特點(diǎn)；B. CT示胎兒雙側(cè)支氣管形態(tài)對(duì)稱(chēng)，且均呈右側(cè)支氣管短粗形態(tài)，箭示支氣管形態(tài)

本研究未將腹部大血管異常歸于心血管水平，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[11-12]均提出腹主動(dòng)脈與下腔靜脈的關(guān)系是提示診斷胎兒RAIS的另一個(gè)重要線(xiàn)索，若腹主動(dòng)脈與下腔靜脈同側(cè)伴行則RAIS的可能性大。肺臟、脾臟及心耳等RAIS的典型變異在產(chǎn)前不易觀(guān)察，本研究中產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)心臟和部分胸腹部器官異常后，若同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈與下腔靜脈的位置關(guān)系異常則提示診斷為RAIS。36例RAIS患兒經(jīng)反復(fù)觀(guān)察產(chǎn)前共發(fā)現(xiàn)18例（50%）腹主動(dòng)脈與下腔靜脈同側(cè)伴行，而血管鑄型則立體地顯示了下腔靜脈與腹主動(dòng)脈同位于脊柱一側(cè)。此外，產(chǎn)前超聲及產(chǎn)后CTA還可根據(jù)血流顯像發(fā)現(xiàn)異常的肝臟靜脈引流及腎靜脈回流，但具體細(xì)節(jié)未能追蹤。經(jīng)解剖鑄型可直觀(guān)地顯示肝臟靜脈異常主要表現(xiàn)為肝靜脈分為左、右干分別直接匯入心房，也發(fā)現(xiàn)1例罕見(jiàn)的十二指腸前門(mén)靜脈；腎靜脈異常主要表現(xiàn)為左腎靜脈未在低于腸系膜上動(dòng)脈的尾側(cè)水平形成下主靜脈間吻合，而在高于腹腔干起源的頭側(cè)水平形成異常的腎靜脈融合。

本組36例患兒超聲檢查結(jié)束24 h內(nèi)孕婦均選擇行胎兒 MRI檢查。胎兒雙肺及支氣管由于充盈羊水而在快速T2WI均呈高信號(hào)[13]，通過(guò)最小密度投影可顯示雙側(cè)支氣管的走行特點(diǎn)。產(chǎn)后經(jīng) MRI各種成像序列及后處理技術(shù)的應(yīng)用，也可觀(guān)察部分較大孕周胎兒的肺裂、支氣管走行及形態(tài)特點(diǎn)，而產(chǎn)后CT也可經(jīng)橫斷面、冠狀面掃描薄層重建后顯示支氣管的分支，但未能顯示肺裂結(jié)構(gòu)。產(chǎn)后解剖和鑄型作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，確定36例患兒中29例雙側(cè)肺葉均為三葉畸形，3例表現(xiàn)為左肺一葉、右肺三葉，29例雙側(cè)動(dòng)脈上支氣管，3例左側(cè)動(dòng)脈下支氣管-右側(cè)動(dòng)脈上支氣管。本研究通過(guò)不同顏色的灌注劑填充血管和氣管，突出顯示了支氣管和血管的位置關(guān)系及雙側(cè)支氣管的走行特點(diǎn)，進(jìn)一步驗(yàn)證了RAIS患兒支氣管和肺臟異常。

Berg等[14]研究提出脾原基的出現(xiàn)、心血管發(fā)育、肺臟分葉、胃腸道旋轉(zhuǎn)等均發(fā)生于妊娠的同一時(shí)期，若孕婦在此時(shí)期暴露于任何致畸因素均可導(dǎo)致胎兒胸腹部器官的聯(lián)合異常表現(xiàn)。脾臟自胚胎期始終位于左側(cè)，若脾原基發(fā)生障礙，則脾臟不發(fā)育或缺如，本組31例無(wú)脾，3例脾臟小。36例胎兒產(chǎn)前超聲可發(fā)現(xiàn)肝臟、膽囊、胃泡異常，但對(duì)脾臟、胰腺和腸道異常的檢出率極低。因胎兒體積小，常規(guī)MRI、CT密度分辨率及定位像未能適應(yīng)等原因，此種多模態(tài)影像模式對(duì)脾臟、胰腺和腸道異常的細(xì)節(jié)顯示仍欠佳。經(jīng)病理解剖后與其他同孕周同性別胎兒相比，發(fā)現(xiàn)3例小脾、5例環(huán)狀胰腺、12例短胰腺、13例異位盲腸及29例右位降結(jié)腸。隨著心臟手術(shù)成功率的提高，如脾臟異常所致感染、腸道旋轉(zhuǎn)不良形成的中腸扭結(jié)等是RAIS預(yù)后不良的重要原因。通過(guò)比較多模態(tài)影像學(xué)與解剖鑄型對(duì) RAIS腹部器官異常的顯示率，總結(jié)RAIS腹部器官異常的特征，對(duì)RAIS術(shù)前評(píng)估、術(shù)式選擇及術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。

每種影像技術(shù)均有各自的優(yōu)勢(shì)與不足，將多種影像學(xué)技術(shù)結(jié)合可實(shí)現(xiàn)影像信息的相互補(bǔ)充及驗(yàn)證，而解剖鑄型可直觀(guān)地展示胎兒空間結(jié)構(gòu)，為產(chǎn)前及產(chǎn)后影像特征提供對(duì)比診斷信息。兩者聯(lián)合不僅可全面描述胎兒RAIS的畸形特征，增強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，還可評(píng)判不同檢查技術(shù)對(duì)各器官水平畸形的檢出優(yōu)勢(shì)，為RAIS的準(zhǔn)確診斷提供有利的影像學(xué)依據(jù)，促進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療的有效實(shí)施。本研究收集病例數(shù)較少且MRI、CT對(duì)胎兒的掃描技術(shù)尚處于不斷研究階段，均不利于RAIS這一復(fù)雜畸形的精準(zhǔn)診斷，今后將繼續(xù)致力于用多模態(tài)影像學(xué)診斷RAIS的多中心研究，爭(zhēng)取達(dá)到產(chǎn)前即可精準(zhǔn)診斷RAIS的目標(biāo)。