MRI在不同部位深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥中的診斷效能

王曼頔，孫孟言，李斌，郝坤，陸菁菁*，戴毅，冷金花

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730； *通訊作者陸菁菁 .cjr.lujingjing@vip.163.com

深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE）是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，指子宮內(nèi)膜異位病灶在腹膜下的浸潤深度>5 mm[1]，嚴(yán)重影響育齡期女性的健康和生活質(zhì)量。DIE病灶主要位于后盆腔，常見部位包括子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔，其次為直腸及乙狀結(jié)腸壁，膀胱、輸尿管相對(duì)少見[2]。臨床診斷DIE主要依據(jù)臨床癥狀、病史結(jié)合婦科檢查及影像學(xué)檢查。經(jīng)陰道超聲是診斷DIE的首選輔助檢查[3]。MRI可以全面觀察盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，直觀地顯示病變累及的不同部位，在DIE診治中逐漸受到重視，是目前術(shù)前評(píng)價(jià)多部位DIE的最佳影像檢查方法[4]。腹腔鏡手術(shù)和病理檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的DIE患者資料，比較其術(shù)前MRI診斷與腹腔鏡手術(shù)所見及病理結(jié)果，評(píng)價(jià) MRI對(duì)不同部位 DIE的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年6月—2017年7月于北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為DIE，且術(shù)前行MRI檢查的57例DIE患者。排除12例經(jīng)陰道直腸陰道隔病灶切除術(shù)患者、4例經(jīng)尿道膀胱病灶切除術(shù)患者，共納入41例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的DIE患者，年齡21～46歲，平均（34.3±5.8）歲。臨床癥狀：痛經(jīng)35例，排便困難或腹瀉16例，性交痛12例，月經(jīng)改變11例，肛門墜痛9例，不孕6例，慢性盆腔痛4例，尿頻尿痛3例，放射痛2例。多數(shù)患者同時(shí)合并以上多種臨床癥狀。

1.2 MRI檢查 應(yīng)用Siemens Skyra 3.0T、GE Medical Systems Discovery MR 750 3.0T、GE Medical Systems Signa Excite 1.5T及Toshiba Titan 3.0T MR掃描儀，使用體部線圈，掃描序列：盆腔橫軸位 T1WI：TR 400～600 ms，TE 15～20 ms，視野280～350 mm；橫軸位、矢狀位、冠狀位或沿子宮走行的斜冠狀位T2WI：TR 2000～5000 ms，TE 80～115 ms，視野 240～400 mm，層厚4～6 mm。

41例患者中，20例行常規(guī)掃描，21例行增強(qiáng)掃描，常規(guī)MRI中采用T2WI壓脂序列9例，T1WI壓脂序列5例，其中3例均采用T1WI、T2WI壓脂序列。

1.3 MRI診斷 由 2名經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科影像醫(yī)師采用盲法通過PACS進(jìn)行共識(shí)閱片，判斷有無DIE病灶，并評(píng)價(jià)不同部位DIE受累情況。

不同部位DIE的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①直腸陰道隔DIE：病灶多位于宮頸后方，可累及陰道后穹窿，信號(hào)特點(diǎn)表現(xiàn)為T1WI呈低至中等信號(hào)伴斑點(diǎn)狀高信號(hào)，T2WI常呈均一低信號(hào)；②子宮骶骨韌帶DIE：子宮骶骨韌帶增厚、雙側(cè)或非對(duì)稱受累及韌帶內(nèi)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)狀病灶信號(hào)特點(diǎn)可表現(xiàn)為T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描部分實(shí)性腺體成分可見強(qiáng)化；③膀胱DIE：膀胱壁的局灶性或彌漫性增厚，增厚的膀胱壁內(nèi)見點(diǎn)狀T1WI高信號(hào)；④直腸及乙狀結(jié)腸DIE：后盆腔病灶累及直腸或乙狀結(jié)腸，表現(xiàn)為局部腸壁增厚伴有T2WI呈低信號(hào)或T1WI呈斑點(diǎn)狀高信號(hào)，一般黏膜無明顯異常。

DIE所致子宮直腸凹粘連、封閉的MRI征象包括[6]：①子宮后屈；②子宮和直腸之間的纖維病灶；③原有的盆腔積液移位；④陰道后穹窿抬高；⑤與周圍腸管粘連。

綜合以上典型征象和其他部位 DIE受累情況做出最終MRI術(shù)前診斷。

1.4 腹腔鏡手術(shù)及病理診斷 41例腹腔鏡或開腹手術(shù)均由同一組婦科醫(yī)師完成。術(shù)中詳細(xì)記錄DIE病變的部位、大小及浸潤程度，所有可疑病灶均取活檢或切除，標(biāo)本送病理檢查，根據(jù)術(shù)中所見結(jié)合病理結(jié)果作為最終診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2 結(jié)果

2.1 MRI診斷 術(shù)前MRI診斷直腸陰道隔DIE 28例；診斷子宮骶骨韌帶受累31例，其中右側(cè)受累28例，左側(cè)受累24例，雙側(cè)均受累21例，受累韌帶總數(shù)為52個(gè)；診斷子宮直腸凹粘連、封閉34例；診斷直腸DIE 4例，膀胱DIE 2例，輸尿管DIE 1例。

2.2 腹腔鏡手術(shù)及病理結(jié)果 41例 DIE患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)及病理證實(shí)，受累部位包括直腸陰道隔27例（65.9%），子宮骶骨韌帶31例（75.6%），直腸5例（12.2%），膀胱4例（9.8%），輸尿管7例（17.1%）。子宮骶骨韌帶DIE中右側(cè)子宮骶骨韌帶受累27例，左側(cè)子宮骶骨韌帶受累26例，雙側(cè)均受累22例，受累韌帶總數(shù)為53個(gè)（53/82，64.6%）。右側(cè)輸尿管受累3例，左側(cè)輸尿管受累4例，受累輸尿管總數(shù)7個(gè)（7/82，8.5%）。同時(shí)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹粘連、封閉34例（82.9%）。此外，發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥34例（82.9%），合并子宮腺肌癥12例（29.3%）。

2.3 MRI對(duì)不同部位DIE的診斷情況 MRI對(duì)不同部位 DIE的診斷效能見表1，不同部位 DIE的典型MRI圖像及腹腔鏡所見如圖1～7。

3 討論

3.1 DIE的臨床特點(diǎn)及分型 子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見的婦科疾病，育齡期女性的發(fā)病率約為10%～15%[7]。DIE的主要臨床癥狀為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛、不孕等。近年DIE的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[8]，其造成的疼痛與不孕嚴(yán)重影響育齡期女性的健康和生活質(zhì)量。Dai等[9]通過對(duì)177例DIE患者研究發(fā)現(xiàn)，91%的患者有痛經(jīng)癥狀，其中嚴(yán)重痛經(jīng)者占43.5%；而在177例非DIE的子宮內(nèi)膜異位癥患者中，有痛經(jīng)癥狀者占61.6%，嚴(yán)重痛經(jīng)者僅占10.2%，而且DIE組中慢性盆腔痛和深部性交痛的患者比例明顯高于非DIE組。本研究中痛經(jīng)患者35例，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本相符。

DIE的分型主要依據(jù)病變的形態(tài)和累及部位，目前已經(jīng)提出多種分型方法。Koninckx等[10]根據(jù)病變部位及其浸潤特點(diǎn)將DIE分為3種類型：Ⅰ型：圓錐形浸潤病灶；Ⅱ型：深部病灶，表面有廣泛粘連，可能為腸道受牽拉所致；Ⅲ型：腹膜下方大面積病灶，侵犯直腸陰道隔。Del Frate等[5]結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)將DIE分為3型：Ⅰ型：實(shí)性深部浸潤病灶，主要位于直腸陰道隔；Ⅱ型：子宮骶骨韌帶和子宮頸旁病灶；Ⅲ型：內(nèi)臟器官病灶，主要包括膀胱和直腸壁。該分型對(duì)于術(shù)前診斷及手術(shù)治療均有一定的指導(dǎo)意義。戴毅等[11]根據(jù)是否累及陰道穹窿和直腸提出了新的 DIE分型方法，即單純型、穹窿型和直腸型3種。

表1 MRI診斷不同部位DIE的診斷效能（%）

圖1 女，27歲，直腸陰道隔DIE。軸位T1WI（A）及T2WI（B）示宮頸右后方、直腸右前方結(jié)節(jié)狀短T1稍長T2信號(hào)（箭），矢狀位T2WI（C）示宮頸與直腸之間呈結(jié)節(jié)狀長T2信號(hào)（箭）

圖3 女，27歲，左側(cè)子宮骶骨韌帶DIE。軸位T1WI（A）、T2WI（B）及矢狀位T2WI（C）示左側(cè)子宮骶骨韌帶明顯增粗，信號(hào)不均（箭）；腹腔鏡示左側(cè)卵巢巧克力囊腫（箭），左側(cè)輸卵管外觀未見明顯異常（D）；剔除巧克力囊腫后，直腸前壁與宮頸后方粘連，子宮直腸凹變淺，提示封閉，雙側(cè)子宮骶骨韌帶增粗僵硬，左側(cè)為著（箭，E）

圖4 女，46歲，子宮直腸凹封閉，直腸陰道隔DIE。軸位T1WI（A）、T1WI壓脂像（B）示宮頸后方與直腸前壁之間不規(guī)則異常信號(hào)（箭），內(nèi)見點(diǎn)狀T1高信號(hào)；腹腔鏡示子宮直腸凹封閉、致密粘連（C、D）

圖5 女，40歲，右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮直腸凹封閉。軸位T1WI（A）、T2WI（B）示右附件區(qū)類圓形短T1等T2信號(hào)（箭），子宮直腸凹封閉（箭），矢狀位T2WI（C）示子宮后屈；腹腔鏡示子宮直腸凹完全封閉（箭），雙側(cè)骶韌帶質(zhì)硬增粗?jǐn)伩s（被粘連的直腸覆蓋，D）；宮頸后方與直腸前壁致密粘連（箭），直腸被吊高，分離粘連可見巧克力斑點(diǎn)為右側(cè)卵巢小巧克力囊腫（箭頭，E）

圖6 女，36歲，子宮及雙附件切除術(shù)后，膀胱DIE。軸位T1WI（A）、T2WI（B）示膀胱后壁外不規(guī)則異常信號(hào)影（箭），內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀短T1長T2信號(hào)，矢狀位T2WI（C）示膀胱后上壁上方異常信號(hào)影（箭），病灶累及膀胱壁

圖7 女，31歲，子宮腺肌癥、右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、右側(cè)子宮骶骨韌帶受累及子宮直腸凹封閉。軸位T1WI（A）、T2WI（B）及矢狀位T2WI（C）示子宮體后壁增厚，多發(fā)不規(guī)則小斑片狀短T1長T2信號(hào)（箭頭），右附件區(qū)類圓形短T1長T2信號(hào)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（箭），右側(cè)卵巢位置后移，右側(cè)子宮骶骨韌帶受累；腹腔鏡示子宮增大如孕6周大小，后壁明顯增厚，后壁下段與雙側(cè)卵巢及雙側(cè)骶韌帶粘連（D）；右側(cè)卵巢內(nèi)直徑5 cm的巧克力囊腫（箭），表面與大網(wǎng)膜粘連，右側(cè)卵巢固有韌帶攣縮與子宮后壁粘連（E）

根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床常見的病變部位，本研究主要評(píng)價(jià)直腸陰道隔、子宮骶骨韌帶、膀胱及直腸的受累情況。

3.2 不同部位DIE的MRI診斷情況

3.2.1 直腸陰道隔 DIE 直腸陰道隔是 DIE常見的受累部位，解剖學(xué)上指位于陰道黏膜后壁與直腸肌層前壁之間的病灶，通常與宮頸不相連，位于子宮直腸凹腹膜反折的下方[12]。然而，臨床工作中習(xí)慣于將宮頸后壁凸向后方、累及直腸陰道隔的病灶統(tǒng)稱為直腸陰道隔DIE。Medeiros等[13]的Meta分析顯示，MRI診斷直腸陰道隔 DIE的敏感度為77%，特異度為95%。本研究中MRI診斷直腸陰道隔DIE的敏感度為88.9%，特異度為71.4%，其敏感度較高，特異度相對(duì)較低，其原因主要為：①部分直腸陰道隔病灶與一側(cè)或雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫粘連，在 MRI上無法明確區(qū)分；②本研究多數(shù)掃描中未采用T1壓脂序列，文獻(xiàn)報(bào)道中強(qiáng)調(diào)了T1壓脂序列的重要性，因?yàn)檫@樣抑制盆腔脂肪信號(hào)、而凸顯非脂肪成分的 T1高信號(hào)病變，區(qū)分脂肪和出血，從而提高小的內(nèi)異癥病灶的診斷準(zhǔn)確度[14]。

3.2.2 子宮骶骨韌帶 DIE 子宮骶骨韌帶是 DIE最常受累的部位，約69.2%的DIE患者可累及子宮骶骨韌帶[15]。本組患者中，子宮骶骨韌帶受累 31例（75.6%）。MRI診斷子宮骶骨韌帶DIE的敏感度為83.0%，特異度為72.4%，準(zhǔn)確度為79.3%，其中敏感度較高、特異度較低的原因可能是多數(shù)掃描中未采用軸位的薄層掃描序列。文獻(xiàn)報(bào)道采用3 mm薄層的斜軸位T2WI掃描方法有助于顯示子宮骶骨韌帶的病灶[16]。這也是本研究的局限性，沒有專門的薄層掃描序列，可在將來的前瞻性研究中補(bǔ)充。

3.2.3 子宮直腸凹粘連、封閉 DIE常導(dǎo)致子宮直腸凹粘連、封閉，尤其是直腸陰道隔的病灶常引起該部位的粘連、封閉。子宮直腸凹封閉是嚴(yán)重DIE的征象之一，也是造成多種臨床癥狀的主要原因[17]。術(shù)前評(píng)價(jià)其粘連、封閉情況可以更好地指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)橛袝r(shí)腹腔鏡可能會(huì)遺漏該部位的病變，MRI可協(xié)助顯示該部位的病灶[18]。Macario等[6]總結(jié)了5種高度提示子宮直腸凹封閉的征象，分別是：①子宮后屈；②子宮和直腸之間的纖維病灶；③原有的盆腔積液移位；④陰道后穹窿抬高；⑤與周圍腸管粘連。其中盆腔積液移位的征象最具有臨床價(jià)值，常表現(xiàn)為原子宮直腸凹的積液移位至膀胱子宮凹，其診斷DIE所致子宮直腸凹封閉的準(zhǔn)確度高達(dá) 93.1%。Kikuchi等[19]報(bào)道常規(guī) MRI診斷子宮直腸凹粘連的敏感度、特異度分別為85.7%、55.6%。本研究中MRI診斷子宮直腸凹粘連、封閉的敏感度、特異度分別為94.1%、71.4%，高于既往文獻(xiàn)報(bào)道，可能和參與本研究的影像診斷醫(yī)師對(duì)該征象的識(shí)別比較有經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

3.2.4 膀胱、直腸及其他部位DIE 本研究中MRI診斷膀胱 DIE的特異度最高，為100.0%，敏感度為50.0%。Medeiros等[13]的 Meta分析顯示膀胱的敏感度為64%，特異度為98%；本研究中膀胱DIE病例樣本量少，不能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其臨床效能。

本組5例直腸DIE中僅1例術(shù)前診斷正確，診斷敏感度為20.0%，特異度為91.7%。根據(jù)手術(shù)結(jié)果回顧圖像發(fā)現(xiàn)，未獲得術(shù)前診斷的4例直腸病灶均是位于直腸前壁的淺表病變，MRI較難發(fā)現(xiàn)位于直腸的較小及淺表DIE病灶。然而，DIE腸道受累常定義為病變累及腸道肌層[20]，但是在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)位于直腸壁的病灶多數(shù)僅累及漿膜層。本研究將腹腔鏡及病理結(jié)果為直腸表面DIE的病例也納入直腸DIE，這可能是MRI診斷直腸DIE敏感度較低的原因。

腹腔鏡和病理證實(shí)輸尿管DIE的7例均為淺表病灶。盆腔MRI常不能滿足輸尿管DIE的診斷，對(duì)于懷疑輸尿管受累、伴有尿路梗阻或積水的患者，磁共振尿路成像可用于該部位病變的顯示與評(píng)估。

3.3 關(guān)于提高M(jìn)RI對(duì)不同部位DIE診斷效能的探討MRI可以全面觀察盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，包括腹腔鏡下無法探及的部位，并且能夠清晰地顯示病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在術(shù)前診斷評(píng)估及術(shù)后檢測(cè)DIE方面均有較高的臨床價(jià)值[21-22]。為了提高其診斷效能，首先應(yīng)提高放射科醫(yī)師對(duì)不同部位DIE病變的認(rèn)識(shí)度；其次，采用T1WI脂肪抑制序列及薄層掃描可明確提高診斷效能，有助于診斷直腸陰道隔、直腸DIE病灶及評(píng)價(jià)子宮直腸凹粘連、封閉情況；此外，在患者檢查前的準(zhǔn)備方面，如肌注胃腸道蠕動(dòng)抑制劑、陰道和直腸凝膠填充等可能提高病灶的顯示率。Fiaschetti等[23]報(bào)道采用陰道內(nèi)凝膠填充可以明顯提高直腸陰道隔、子宮骶骨韌帶和陰道后穹窿DIE的診斷敏感度。Kikuchi等[19]報(bào)道常規(guī)MRI診斷子宮直腸凹粘連的敏感度、特異度分別為85.7%、55.6%，使用陰道超聲凝膠填充后其敏感度、特異度分別提高為95.2%、88.9%。Hottat等[24]研究發(fā)現(xiàn)，采用直腸內(nèi)凝膠填充可以提高診斷效能，其診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別高達(dá)93.3%、100.0%和 97.6%。此外，凝膠填充尤其適用于發(fā)現(xiàn)小的陰道DIE、陰道后穹窿浸潤病灶及直腸前壁病灶[25]。在將來的研究中，可以完善掃描序列并采用凝膠填充陰道和直腸的方法進(jìn)行前瞻性研究，預(yù)計(jì)可以進(jìn)一步提高DIE的診斷準(zhǔn)確度。

總之，MRI在診斷DIE方面有較高的準(zhǔn)確度，尤其是預(yù)測(cè)子宮直腸凹粘連、封閉，對(duì)于診斷直腸陰道隔、子宮骶骨韌帶 DIE也有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。MRI可在術(shù)前對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位及評(píng)估受累范圍，為臨床提供更多的信息、決定手術(shù)方案，更好地指導(dǎo)手術(shù)治療。