超聲評(píng)估妊娠期高血壓疾病孕婦左心功能改變及其與子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)的相關(guān)性

龔儒杰，姚莉萍，朱向明*

1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽蕪湖 241001；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院超聲科，上海 200092；*通訊作者 朱向明 .zhuxmwuhu@163.com

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder of pregnancy，HDP）指孕婦在妊娠20周后出現(xiàn)高血壓癥狀，對(duì)心臟、肝臟、腎臟等全身器官產(chǎn)生影響，是導(dǎo)致妊娠結(jié)局不良的重要原因[1-2]。HDP孕婦母體血液動(dòng)力學(xué)呈高阻力狀態(tài)，孕婦母體的心臟功能和子宮動(dòng)脈參數(shù)均發(fā)生改變，并對(duì)妊娠胎兒的生長(zhǎng)有顯著影響[3-4]。而正常心臟功能和周圍血管適應(yīng)性是孕婦及胎兒安全的重要保障，因此準(zhǔn)確評(píng)估心臟功能和周圍血管血液動(dòng)力學(xué)改變對(duì)HDP孕婦至關(guān)重要。本研究利用二維超聲結(jié)合實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖綜合評(píng)價(jià)HDP孕婦左心室容積、舒張功能及收縮功能的變化，同時(shí)觀察子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）的改變，探討HDP孕婦左心功能的改變及其與子宮動(dòng)脈RI之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2016年7月—2018年2月在我院就診的90例HDP孕婦，均符合《2015年中國(guó)妊娠期高血壓疾病診治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并排除雙胎妊娠、原發(fā)性高血壓、腎臟疾病、糖尿病、貧血等慢性疾病。按照HDP病情嚴(yán)重程度由低到高再分為妊娠期高血壓（gestational hypertension，GH）組30例，年齡23～32歲，平均（27.0±2.1）歲，孕28～38周，平均（33.9±3.3）周；輕度子癇前期組 30例，年齡23～33歲，平均（27.2±2.1）歲，孕29～38周，平均（34.2±2.9）周；重度子癇前期組30例；年齡24～33歲，平均（27.6±2.4）歲，孕29～38周，平均（34.6±2.7）周。另選取正常孕婦30例為對(duì)照組，年齡24～32歲，平均（26.8±2.2）歲，孕28～38周，平均（33.5±3.3）周。所有患者均于藥物控制血壓前采集圖像。檢查前患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備X5-1探頭（頻率1～5 MHz），C5-1探頭（頻率1～5 MHz），實(shí)時(shí)三維分析采用QLAB分析軟件。所有受檢者均取左側(cè)臥位，記錄同步心電圖。圖像采集過(guò)程中，囑受檢者平穩(wěn)呼吸，必要時(shí)屏氣以保證所采集圖像的質(zhì)量。二維超聲取心尖四腔心采集二尖瓣前向血流頻譜，組織多普勒模式采集舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜。實(shí)時(shí)三維模式下，在心尖四腔心切面取連續(xù) 4個(gè)心動(dòng)周期 15°×60°“金字塔”樣清晰的左心室及左心房立體圖像，通過(guò)快速重建形成60°×60°的寬角“金字塔”樣全容積成像三維數(shù)據(jù)庫(kù)，記錄并存儲(chǔ)圖像到機(jī)器硬盤。用C5-1探頭于孕婦子宮下段兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支處探及左、右兩側(cè)子宮動(dòng)脈主干，取樣容積2 mm，聲束與血流方向角度<60°，獲取穩(wěn)定的、形態(tài)一致的雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流頻譜，記錄存盤。

1.3 圖像分析 打開(kāi)超聲圖像利用脈沖多普勒測(cè)量左、右兩側(cè)子宮動(dòng)脈RI并取平均值、舒張?jiān)缙诙獍昵跋蜓鞣逯邓俣龋‥）、舒張?jiān)缙贓峰的減速時(shí)間（deceleration time，DT）、左心室等容舒張時(shí)間（isovolumetric relaxation time，IVRT）、舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)峰值速度（E'），計(jì)算E/E'比值。打開(kāi)QLAB分析軟件的3DQ Adv定量分析功能鍵，在心尖四腔心切面、心尖兩腔心切面于二尖瓣環(huán)、左心室及左心房頂部取5個(gè)取樣點(diǎn)，軟件自動(dòng)描繪出完整的三維左心室及左心房容積立體圖像，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算左心室及左心房容積，從而獲得左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房最大容積（left atrial volume，LAV），同時(shí)根據(jù)體表面積計(jì)算左心房容積指數(shù)（left atrial volume index，LAVi）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。采用Pearson相關(guān)分析左心功能參數(shù)與子宮動(dòng)脈RI的相關(guān)性，病情嚴(yán)重程度與心臟超聲參數(shù)、子宮動(dòng)脈RI的相關(guān)性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 各組孕婦年齡、心率、孕周等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HDP各組孕婦收縮壓和舒張壓均高于對(duì)照組，且隨病情嚴(yán)重程度加重而增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 超聲參數(shù)比較

2.2.1 左心容積參數(shù)及左心室收縮功能的變化 4組LVEDV、LVESV及LVEF值比較發(fā)現(xiàn)，LVEDV值兩兩間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。與對(duì)照組和GH組比較，輕度和重度子癇前期組LVESV較高，而LVEF值較低（P均<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.2 左心室舒張功能的變化 GH組、輕度和重度子癇前期組 LAVi、IVRT、E/E'均高于對(duì)照組（P均<0.05），且LAVi、IVRT值兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.3 子宮動(dòng)脈RI的變化 GH組、輕度和重度子癇前期組子宮動(dòng)脈RI均高于對(duì)照組（P<0.05），且隨病 情嚴(yán)重程度加重而增大（P均<0.05）（圖1～4）。

表1 4組研究對(duì)象一般臨床資料比較

表2 4組孕婦心臟超聲參數(shù)和子宮動(dòng)脈RI比較（±s）

表2 4組孕婦心臟超聲參數(shù)和子宮動(dòng)脈RI比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與 GH組比較，#P<0.05；與輕度子癇前期組比較，△P<0.05。LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LAVi：左心房容積指數(shù)；IVRT：等容舒張時(shí)間；DT：舒張?jiān)缙贓峰的減速時(shí)間；E：舒張?jiān)缙诙獍昵跋蜓鞣逯邓俣龋籈'：舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)峰值速度；RI：阻力指數(shù)

分組LVEDV(ml)LVESV(ml)LVEF(%)LAVi(ml/m2)IVRT(ms)DT(ms)E/E'RI對(duì)照組 85.6±6.5 28.1±2.5 67.1±2.8 21.4±3.1 58.3±8.7 192.8±21.7 7.7±1.3 0.44±0.03 GH組91.7±5.8*29.2±2.968.4±3.326.3±3.3*64.4±6.7*187.4±21.59.5±1.5*0.51±0.03*輕度子癇前期組 95.3±5.1*# 37.9±3.0*# 60.1±3.1*# 30.3±3.6*# 94.3±7.2*# 196.4±15.5 9.0±2.2* 0.58±0.05*#重度子癇前期組100.0±4.7*#△42.2±3.4*#△57.8±2.8*#△34.0±5.4*#△105.1±6.8*#△181.5±13.3*△9.4±2.1*0.61±0.03*#△F值 35.509 161.485 86.149 55.302 284.319 3.760 6.299 136.702 P值 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.0010.0130.0010.000

圖1 29歲，正常孕婦。E/E'約8.5（A、B）；C.子宮動(dòng)脈血流頻譜圖顯示RI=0.34

圖2 30歲，妊娠期高血壓。E/E'約10.7（A、B）；C.子宮動(dòng)脈血流頻譜圖顯示RI=0.50

圖3 31歲，輕度子癇前期。E/E'約12（A、B）；C.子宮動(dòng)脈血流頻譜圖顯示RI=0.60

圖4 31歲，重度子癇前期。E/E'約9.8（A、B）；C.子宮動(dòng)脈血流頻譜圖顯示RI=0.69

2.3 相關(guān)性分析 4組中的IVRT與子宮動(dòng)脈RI均有一定的相關(guān)性（P均<0.05），LAVi、DT與子宮動(dòng)脈RI均無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。在GH組及輕度子癇前期組中，LVEDV與子宮動(dòng)脈RI有一定的相關(guān)性（P均<0.05）。HDP病情嚴(yán)重程度與 LVEDV、LVESV、LAVi、IVRT、RI均呈正相關(guān)（P均<0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與DT無(wú)相關(guān)性（P>0.05）（表3、4）。

表3 4組研究對(duì)象心臟超聲參數(shù)與子宮動(dòng)脈RI的相關(guān)性

表4 妊娠期高血壓病情嚴(yán)重程度與心臟超聲參數(shù)、子宮動(dòng)脈RI的相關(guān)性

3 討論

HDP孕婦由于全身血容量及外周血管阻力增加，導(dǎo)致心臟前后負(fù)荷過(guò)重，心血管系統(tǒng)處于高動(dòng)力高阻力狀態(tài)，從而影響心臟功能，提高了不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[3-4]。HDP孕婦左心功能的改變包括左心室舒張及收縮功能的變化。但目前關(guān)于孕婦左心室舒張功能變化的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，HDP孕婦的LAVi、IVRT、E/E'均發(fā)生改變。LAVi的正常值范圍是16～34 ml/m2，LAVi>34 ml/m2提示舒張功能減退。正常孕婦的前負(fù)荷增加，而后負(fù)荷降低，兩種因素結(jié)合可致IVRT減少[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度子癇前期孕婦及重度子癇前期的 LAVi、IVRT較對(duì)照組明顯升高，且重度子癇前期孕婦LAVi>34 ml/m2，提示重度子癇前期孕婦的左心室舒張功能減退。同時(shí)發(fā)現(xiàn)HDP各組孕婦E/E'較正常人均有升高；既往研究顯示，在先兆子癇孕婦中有左心室收縮和舒張功能障礙、左心室質(zhì)量增加和左心房擴(kuò)大等情況，同時(shí)發(fā)現(xiàn)重度先兆子癇孕婦較多地發(fā)生左心室舒張功能障礙和左心室肥厚[7]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦的IVRT較健康孕婦有不同程度的延長(zhǎng)[8-9]。本研究也得到相似結(jié)果，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)LAVi、IVRT均與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖能夠準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左心房、左心室的結(jié)構(gòu)和功能[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管HDP孕婦的LVEF與健康孕婦比較無(wú)明顯差異，但輕度和重度子癇前期孕婦的LVEF值均顯著降低（P<0.05），且與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，提示隨著HDP孕婦病情的加重，左心室收縮功能減低的風(fēng)險(xiǎn)更大。

子宮動(dòng)脈RI能夠反映胎盤血流灌注情況，隨著正常妊娠進(jìn)展，子宮動(dòng)脈RI逐漸降低，舒張期血流速度增加[12-13]，使胎盤血液供應(yīng)增加以滿足胎兒正常發(fā)育的需要。隨著妊娠進(jìn)展，HDP孕婦子宮動(dòng)脈RI明顯升高，舒張期血流速度明顯減少[14]。子宮動(dòng)脈RI升高可作為HDP不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，也可用于預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值[15-16]。本研究顯示，HDP孕婦子宮動(dòng)脈RI高于健康孕婦，并且這種變化隨著病情的加重而增加，提示HDP孕婦子宮動(dòng)脈RI增高與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

Valensise等[6]研究顯示，健康母體的子宮動(dòng)脈RI與IVRT有較強(qiáng)的相關(guān)性。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)HDP孕婦左心功能和子宮動(dòng)脈RI間的相關(guān)研究較少。本研究對(duì)HDP孕婦的左心功能參數(shù)與子宮動(dòng)脈RI的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，各組孕婦的IVRT和子宮動(dòng)脈RI均有較強(qiáng)的相關(guān)性，而納入研究的其他心臟功能參數(shù)和子宮動(dòng)脈RI無(wú)相關(guān)性或呈弱相關(guān)性，提示臨床上可通過(guò)超聲心動(dòng)圖重點(diǎn)監(jiān)測(cè) IVRT值，從而提示子宮動(dòng)脈 RI的變化，有助于臨床醫(yī)師了解子宮-胎盤灌注量的改變。

總之，本研究通過(guò)超聲測(cè)量HDP孕婦心臟功能及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，發(fā)現(xiàn)HDP孕婦母體心臟功能及周圍血管的異常，并且初步探索了心臟功能的變化和子宮動(dòng)脈RI之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)IVRT與子宮動(dòng)脈RI有較強(qiáng)的相關(guān)性。然而，本研究樣本量較小，所選左心室舒張及收縮功能參數(shù)量較少，未能發(fā)現(xiàn)更多的左心室舒張及收縮功能參數(shù)和子宮動(dòng)脈RI之間的關(guān)系。今后將繼續(xù)增加樣本量，按照最新的美國(guó)及歐洲超聲心動(dòng)圖指南增加更多的心臟功能參數(shù)，研究HDP孕婦左心室舒張和收縮功能及其與子宮動(dòng)脈RI之間的關(guān)系，從而幫助臨床及時(shí)干預(yù)處理降低不良妊娠的發(fā)生率，改善產(chǎn)婦及新生兒的結(jié)局。