Gd-EOB-DTPA多模態(tài)MRI對常規(guī)MRI不典型強化肝硬化結(jié)節(jié)的診斷價值

楊健，柏玉涵，時昭紅*，胡偉，周曉黎，劉浩

1.武漢市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢 430022；2.武漢市第一醫(yī)院放射科，湖北武漢 430022； *通訊作者 時昭紅.zhaohshi@126.com

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的原發(fā)惡性腫瘤，致死率僅次于肺癌和胃癌，我國是病毒性肝炎、肝硬化和HCC的高發(fā)區(qū)，每年有20余萬人死于肝癌，發(fā)病率與病死率均居世界首位[1-2]。肝硬化結(jié)節(jié)癌變是一個多步驟逐步發(fā)展的過程，肝硬化結(jié)節(jié)的早期診斷及鑒別對HCC的預(yù)防及早期治療有重要的臨床意義。美國肝臟疾病研究協(xié)會關(guān)于HCC的實踐指南提出，在CT及MRI圖像中，肝臟內(nèi)>1.0 cm的結(jié)節(jié)動脈期明顯強化，門靜脈期及實質(zhì)期廓清，可以建立HCC診斷，但動態(tài)增強對于小肝癌，特別是<1 cm病灶的診斷仍具有挑戰(zhàn)性，不典型血供的HCC結(jié)節(jié)往往需要進(jìn)行穿刺活檢或動態(tài)觀察才能確診[3]。釓塞酸二鈉（gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA）是一種雙功能MRI對比劑，能夠從組織學(xué)水平反映病灶的性質(zhì)。盡管日本肝臟學(xué)會目前的指導(dǎo)方針建議使用Gd-EOB-DTPA鑒別肝臟病變[3]，但對于在傳統(tǒng)的Gd-DTPA增強MRI中表現(xiàn)不典型的肝硬化結(jié)節(jié)Gd-EOB-DTPA增強是否有診斷價值仍未確定。本研究擬探討Gd-EOB-DTPA增強掃描對Gd-DTPA增強 MRI中表現(xiàn)不典型的肝硬化結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月至2017年1月武漢市第一醫(yī)院符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者：①臨床診斷的肝硬化患者，需行 MRI檢查；②最終結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷經(jīng)病理或隨訪證實；③無惡性腫瘤病史；④行Gd-DTPA增強MRI檢出不典型肝硬化結(jié)節(jié)（1 cm≤直徑≤3 cm）；⑤在Gd-DTPA增強MRI檢查后3個月內(nèi)行Gd-EOB-DTPA增強掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量不佳，不能用于診斷。納入35例患者，其中男30例，女5例；年齡43～69歲，中位年齡60歲；乙型病毒性肝炎肝硬化26例，丙型病毒性肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化4例，同時合并乙型及丙型病毒性肝炎肝硬化2例。HCC的診斷由組織病理活檢確定，異型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN）的診斷由組織病理活檢或在隨訪中大小或強化方式是否改變確定。

1.2 MRI檢查方法 采用 GE Signa HDxt 3.0T MR儀，陣列空間敏感性編碼技術(shù)行呼氣末屏氣掃描。所有患者均行軸面、冠狀面MRI平掃、DWI及增強肝臟容積超快速三維成像（liver acquisition with volume aueleration，LAVA）動態(tài)多時相掃描。所用序列：T1WI：TR 180 ms，TE 2 ms，層厚8 mm，間隔2 mm；T2WI：TR 6000 ms，TE 90 ms，層厚8 mm，間隔2 mm；LAVA：TR 3.9 ms，TE 1.8 ms，層厚4.4 mm，無間隔掃描，視野40 cm×38 cm，矩陣512×512；DWI：b=800 s/mm2，TR 5714.0 ms，TE 57.9 ms。LAVA三維動態(tài)增強掃描動脈期、門靜脈期和平衡期分別延遲19～22、55～60、180 s，肝膽期為注射Gd-EOB-DTPA后20 min完成全肝掃描。Gd-EOB-DTPA（德國拜耳醫(yī)藥公司，10 ml預(yù)裝注射器），經(jīng)肘靜脈以1.0～1.5 ml/s團(tuán)注，劑量為0.1 ml/kg，注射后立即用20 ml生理鹽水以2 ml/s沖管。Gd-DTPA（15 ml/瓶）以 2.0～2.5 ml/s注射 0.2 ml/kg，隨后以相同流速注射20 ml生理鹽水沖管。

1.3 圖像分析 由 2名高年資影像科醫(yī)師分別閱片評價和記錄所有患者的 MRI征象，當(dāng)意見不一致時討論達(dá)成一致意見。當(dāng)患者有多枚不典型結(jié)節(jié)（>3枚）時，取直徑排在前3位的病灶納入研究。觀察病灶大小、各序列信號強度、增強掃描動脈期強化特點。病灶大小的測量取最大前后徑與最大左右徑的平均值（橫斷面像），重復(fù)3次。信號強度以正常肝實質(zhì)為背景，分為高信號、等信號及低信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，分類變量的比較采用χ2檢驗或Fisher確切率法，采用獨立樣本t檢驗分析連續(xù)變量（如年齡和腫瘤大?。┑牟町?。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價診斷效能。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶檢出 35例患者的常規(guī) Gd-DTPA增強MRI中，3例（8.6%）患者有超過3個不典型肝硬化結(jié)節(jié)，8例（22.9%）患者有2個不典型結(jié)節(jié)，24例（68.5%）患者有1個不典型肝硬化結(jié)節(jié)。最終49個結(jié)節(jié)納入研究。34個結(jié)節(jié)診斷為HCC（圖1），大小0.9～2.8 cm，平均（1.8±0.7）cm；15個結(jié)節(jié)診斷為DN（圖2），大小0.8～2.4 cm，平均（1.4±0.3）cm。39個結(jié)節(jié)性質(zhì)由組織病理結(jié)果診斷，其中 9個為穿刺活檢，30個為手術(shù)標(biāo)本；另外10個結(jié)節(jié)經(jīng)隨訪診斷，其大小及CT或MRI強化方式在3個月或更長的隨訪中無明顯變化。

2.2 病灶強化特點 49個不典型肝硬化結(jié)節(jié)在 Gd-DTPA增強MRI上，28個表現(xiàn)為動脈期低或等強化，門靜脈期或延遲期低強化，另外21個動脈期明顯強化，門靜脈期或延遲期未廓清。

2.3 病灶 Gd-EOB-DPTA信號特點及各變量診斷效能 HCC及 DN在 T2WI、T1WI、動脈期高強化、DWI高信號、肝膽期低信號表現(xiàn)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。34個HCC結(jié)節(jié)中，6個在Gd-EOB-DPTA增強 MRI中表現(xiàn)為典型廓清強化方式。另外，Gd-DTPA、Gd-EOB-DPTA增強MRI強化方式均不典型的28個HCC結(jié)節(jié)中，26個在Gd-EOB-DPTA增強MRI肝膽期呈低信號。另有16個HCC結(jié)節(jié)Gd-EOBDPTA增強呈動脈期高強化并肝膽期低信號。Gd-EOBDPTA信號特征的診斷效能見表2，Gd-EOB-DPTA增強MRI中，動脈期高強化并肝膽期低信號聯(lián)合診斷指標(biāo)敏感度高于僅動態(tài)增強典型HCC廓清指標(biāo)。

表1 不同常規(guī)MRI不典型強化結(jié)節(jié)的Gd-EOB-DPTA信號特征

表2 不典型強化結(jié)節(jié)Gd-EOB-DPTA信號特征的診斷效能

圖1 男，55歲，乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期。T1WI呈低信號（A，箭）；T2WI呈不均勻高信號（B，箭）；DWI呈明顯高信號（C，箭）；釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DPTA）增強掃描動脈期明顯強化（D，箭）；門靜脈期（E）及延遲期（F）廓清不明顯（箭）；肝膽期呈低信號（G，箭）；病理證實為中低分化肝癌（HE，×100，H）

圖2 男，40歲，乙型病毒性肝炎后代償期。T1WI呈高信號（箭，A）；T2WI呈等信號（箭，B）；DWI呈等信號（箭，C）；釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DPTA）增強掃描動脈期輕度強化（箭，D）；門靜脈期（E）及延遲期（F）呈等信號（箭）；肝膽期呈稍低信號（箭，G）；病理證實為異型增生結(jié)節(jié)（HE，×100，H）

3 討論

肝臟Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強可分為動態(tài)期和肝膽期。盡管Gd-EOB-DTPA具有一般釓劑和肝膽特異性對比劑的特性，但實際上其動態(tài)期和Gd-DTPA動態(tài)增強并不完全相同[4-5]。有學(xué)者通過Gd-EOB-DTPA增強 MRI檢查測試了新的組合鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)以鑒別早期HCC及良性結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)具備以下3個或更多的標(biāo)準(zhǔn)（包括T2信號、DWI高信號、動脈期明顯強化、門靜脈期及實質(zhì)期廓清、肝膽期低信號、MRI上的大小閾值≥1.5 cm）診斷HCC的敏感度及特異度很高[6]。本研究中，采用Gd-EOB-DTPA增強MRI作為補充研究進(jìn)一步描述傳統(tǒng)Gd-DTPA中發(fā)現(xiàn)的不典型肝硬化結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)HCC病變中僅17.6%（6/34）不典型強化結(jié)節(jié)在Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強中可以準(zhǔn)確診斷。然而，聯(lián)合Gd-EOB-DTPA動脈期高強化和增強肝膽期低信號作為診斷 HCC的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度提高到47.1%，特異度與“速升速降”標(biāo)準(zhǔn)相比，同樣達(dá)到100.0%，與既往研究結(jié)果相符[7]。Golfieri等[8]對111例不典型肝硬化結(jié)節(jié)Gd-EOB-DTPA增強MRI按信號分類研究表明，動脈期高強化及肝膽期低信號的結(jié)節(jié)100%為惡性。本研究中28個（28/34）在Gd-DTPA及Gd-EOB-DPTA增強強化方式均不典型的HCC結(jié)節(jié)中，26個在Gd-EOB-DPTA增強MRI肝膽期呈低信號。Kudo[9]也報道過肝膽期低攝取提示HCC或具有惡變高風(fēng)險的高級別不典型增生結(jié)節(jié)。但15個病理證實的DN中，3個在肝膽期呈低信號，其原因可能為DN肝細(xì)胞有一定程度的功能損害，因此在肝膽特異期不攝取或少量攝取Gd-EOB-DTPA[9-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī) MRI增強中不典型強化的HCC與DN在T2WI及DWI上表現(xiàn)明顯不同，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[13-14]，在評估CT不典型強化肝硬化結(jié)節(jié)時發(fā)現(xiàn)，大部分HCC呈T2WI及DWI高信號。HCC在T2WI呈高信號可能是組織學(xué)上主要為脂肪沉積及結(jié)締組織減少等。慢性肝病背景下的乏血供結(jié)節(jié)，T2WI高信號是在其隨后的血管形成的基線中的一個很強的風(fēng)險因素[15-16]。而肝硬化結(jié)節(jié)DWI呈高信號表明惡性風(fēng)險較大，因其反映結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞增多及血管變化。本研究中，不典型強化的HCC及DN結(jié)節(jié)T1WI信號不同，HCC在T1WI多呈低信號，DN多呈等高信號，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[17-18]。DN在T1WI呈現(xiàn)高信號的原因可能與銅沉積或脂肪變、透明細(xì)胞改變有關(guān)。

本研究中，5個DN結(jié)節(jié)依據(jù)病理診斷，另有10個DN結(jié)節(jié)依據(jù)影像診斷標(biāo)準(zhǔn)（大小及CT或MRI強化方式在3個月或更長的隨訪中無明顯變化）診斷。高級別不典型增生結(jié)節(jié)是HCC發(fā)展的重要預(yù)測因子，而且一部分高級別不典型增生結(jié)節(jié)與早期HCC在病理上也難以鑒別，因此高級別不典型增生結(jié)節(jié)應(yīng)該考慮為惡性病變或癌前病變，并需要及時處理[19]。但低級別不典型增生結(jié)節(jié)考慮為良性病變，僅需定期復(fù)查。因此，不同級別DN的鑒別及差異有待進(jìn)一步研究。

本研究的局限性在于樣本量較小，統(tǒng)計學(xué)結(jié)果可能存在偏倚，需要今后更大樣本量的研究證實。另外，由于本研究為回顧性研究，可能造成選擇性偏倚，而且所選病例一部分未經(jīng)病理證實，同時肝硬化小結(jié)節(jié)體積較小，穿刺難度較大，存在假陰性病例。

總之，聯(lián)合動脈期高強化和增強肝膽期低信號兩項指標(biāo)診斷可以提高常規(guī)不典型強化肝硬化結(jié)節(jié)的診斷效能。Gd-EOB-DTPA多模態(tài)MRI各序列聯(lián)合運用能夠相互印證，對Gd-DTPA增強檢出的不典型肝硬化結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供重要依據(jù)。