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    多囊卵巢綜合征五臟論治淺析

    2018-01-14 07:55:03汪蘭蘭盧燕
    關(guān)鍵詞:經(jīng)血胞宮五臟

    汪蘭蘭盧燕

    1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210046 2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

    多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是婦科常見的生殖內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病,常見于青春期及育齡期女性,主要臨床特征為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡及肥胖。中醫(yī)古代文獻(xiàn)無PCOS專屬病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“經(jīng)水后期”“閉經(jīng)”“癥瘕”“不孕”范疇。現(xiàn)代臨床辨證PCOS多從肝脾腎三臟入手,心肺多不言及,然《景岳全書·婦人規(guī)》提出“經(jīng)本陰血,何臟無之”,并從五臟角度充分論治了“經(jīng)不調(diào)”“經(jīng)閉”“崩淋”“癥瘕”,非拘泥于單一臟腑,凸顯了中醫(yī)學(xué)以五臟為中心的整體觀念[1]428-436。本文從五臟入手,多角度探討PCOS的病機(jī)與治療,充分延展中醫(yī)藥治療PCOS的辨證思路。

    1 從肺論治

    肺通過氣血津液與胞宮聯(lián)系緊密,《景岳全書·婦人規(guī)》有云:“經(jīng)血為水谷之精氣。和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也,源源而來……宣布于肺……在婦人上歸為乳汁,下歸于血海而為經(jīng)脈。[1]429”由此可見,肺為氣之主,肺氣足營血生化有源,沖任盛則胞宮經(jīng)血按時(shí)蓄溢?!端貑枴费裕骸胺握?,相傅之官,治節(jié)出焉?!狈沃髦喂?jié),通過宣發(fā)肅降的作用推動調(diào)節(jié)血液運(yùn)行,于女性而言,可使經(jīng)血通暢而不阻滯于經(jīng)脈、卵巢和胞宮。PCOS發(fā)病病機(jī)與經(jīng)血虧虛及氣機(jī)郁滯密切相關(guān),因此,從肺論治PCOS,雖臨床研究尚少,但有理論依據(jù)可循,值得臨床進(jìn)一步探索及應(yīng)用。

    1.1 宣肺行氣,利濕化痰 肺主宣發(fā)和肅降,兩者是相反相成的矛盾運(yùn)動。在生理情況下相互依存和相互制約,在病理情況下,則又相互影響。肺的宣發(fā)肅降對體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)行和排泄起著疏通和調(diào)節(jié)的作用。再者“肺為水之上源”,如肺失宣降,營衛(wèi)氣機(jī)不調(diào),水道不通,易形成痰濁水濕等病理產(chǎn)物,阻塞于沖任、皮毛、腠理、卵巢及皮下組織等部位發(fā)為PCOS。正如《婦科冰鑒》所云:“金氣受邪,不能運(yùn)化水精,留于胸中,津液悉凝為痰。[2]”因此從肺辨證治療PCOS當(dāng)以宣肺行氣,利濕化痰為主,方可選用宣肺湯、青竹茹湯、天仙藤散、燥濕化痰方加減,使氣機(jī)通暢,痰濕得化。中醫(yī)認(rèn)為“治上焦如羽,非輕不舉”,可重用桑葉、桔殼、蘇葉輕清之品宣通肺氣,半夏、厚樸、生姜燥濕化痰,若痰濕郁而化熱可予黃芩、桑白皮泄肺熱燥痰濕。馬曼華[3]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)調(diào)腎清肺法能改善PCOS大鼠形態(tài),降低血清雄激素水平,促使卵巢排卵,因肺主皮毛,PCOS痤瘡乃肺風(fēng)粉刺,其臨床研究發(fā)現(xiàn)斂金還珠飲能夠影響雄激素的合成代謝,顯著改善PCOS患者多毛痤瘡癥狀。

    1.2 補(bǔ)肺益氣,生血活血 肺主氣,朝百脈主治節(jié),以輔佐心臟調(diào)節(jié)氣血的運(yùn)行,故有“氣為血之帥”之說,肺氣虛營血虧損,血海延時(shí)蓄溢甚或枯竭,導(dǎo)致經(jīng)水后期、量少或經(jīng)閉,肺氣虛不能行血,氣郁血滯,阻塞胞宮而致不孕,肺氣虛不能攝血而成崩漏。月經(jīng)失調(diào)、不孕、崩漏皆為PCOS常見臨床表現(xiàn)?!秼D人規(guī)》提出:“血脫者當(dāng)益氣,血滯者當(dāng)調(diào)氣,氣主于肺。[1]429”故治療PCOS當(dāng)補(bǔ)肺益氣,生血活血,方用補(bǔ)肺湯加減,藥用人參、黃芪補(bǔ)肺益氣生血為主,丹參、赤芍活血化瘀為輔,使經(jīng)血充裕,卵巢能夠排卵,PCOS得愈。

    2 從心論治

    心統(tǒng)諸經(jīng)之血,其充在血脈,血脈盛經(jīng)血足,胞脈者,屬心而絡(luò)于胞中,故血脈充盈與否與月經(jīng)有直接關(guān)系。心主神志,《素問·玉機(jī)真藏論》曰:“驚則心無所依,神無所歸?!薄侗静菅芰x》提出:“愁憂思慮則傷心,心傷則血逆竭,血逆竭,故神氣先散,而月水先閉也。”[4]由此可見,情緒變化或環(huán)境刺激通過大腦皮質(zhì)影響下丘腦-垂體-卵巢軸功能,使心氣不得下通,月水不來或經(jīng)閉。心對于PCOS的影響主要表現(xiàn)在月經(jīng)方面,婦科單從心論治PCOS較少見,筆者試從心論治,拓寬PCOS臟腑辨證范圍。

    2.1 益氣養(yǎng)心,下通胞脈 胞脈者,屬心而絡(luò)于胞中,胞脈者系于腎,若心氣虛弱,不得下通于腎與胞宮,則月事不來。選用生脈散、補(bǔ)心丹加減益氣養(yǎng)心,常用藥物有人參、沙參、黨參、五味子及炙甘草。心氣虛不能生血,加熟地、首烏生血養(yǎng)血,若心氣不足推動血液運(yùn)行乏力,加當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血。心氣充足,胞脈順調(diào),方得月事如常。

    2.2 交通心腎,寧心安神 心藏神屬火,腎藏精屬水,《素問·六微旨土論》曰:“升已而降,降者為天;降已而升,升者為地。天氣下降,氣流于地;地氣上升,氣騰于天?!彼岳碚撋闲幕鸨仨毾陆涤谀I,腎水必須上濟(jì)于心,稱“心腎相交”或“水火既濟(jì)”。反之,若心火不能下降于腎而獨(dú)亢,腎水不能上濟(jì)于心而凝聚,則腎水不濟(jì),心火偏亢,擾動血室,同時(shí)灼傷陰液,胞脈失養(yǎng),致月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。夏桂成[5]認(rèn)為在治療PCOS時(shí)欲補(bǔ)腎先寧心,心寧則腎自實(shí),因而可選用交泰丸、六味地黃丸加減滋而潛之,交通心腎,使得心神安定,腎靜經(jīng)水復(fù)來。

    3 從脾論治

    脾主運(yùn)化、統(tǒng)血,脾為生化之源,脾的運(yùn)化水谷精微功能旺盛,則機(jī)體的消化吸收功能才能健全,才能為化生精、氣、血、津液提供足夠的養(yǎng)料。正如李用粹《證治匯補(bǔ)》有言:“脾土旺而血自生。[6]”月經(jīng)來潮,卵子生長發(fā)育,均有賴于脾生化之氣血充養(yǎng)。脾主運(yùn)化,上下升降之津液在乎脾土之健運(yùn)。脾臟失職臨床主要表現(xiàn)為PCOS之月經(jīng)失調(diào)、不孕、崩漏、肥胖、多毛、卵巢多囊變,從脾論治PCOS,主要從氣血、痰濕切入,針對不同的臨床表征異征同治,達(dá)到治療PCOS的目的。

    3.1 補(bǔ)脾益氣,養(yǎng)血調(diào)經(jīng) 脾氣虛弱,中焦化生氣血乏源,沖任二脈虧虛,遂致月經(jīng)漸少或延期,源斷流竭終致閉經(jīng)。李用粹在《證治匯補(bǔ)》中強(qiáng)調(diào):“婦人女子,經(jīng)閉不行……當(dāng)補(bǔ)其脾胃,養(yǎng)其氣血,氣充血生,經(jīng)自行矣。[6]”因此,可運(yùn)用補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之法,使脾氣得健,經(jīng)血有源,如四君子湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯加減治療。治療過程中宜酌加丹參、赤芍、紅花及桃仁等行血通經(jīng)使經(jīng)血資生有源,又補(bǔ)而不膩。

    3.2 固本調(diào)沖,攝血止漏 脾氣重傷,攝血失職,沖任不固,經(jīng)血時(shí)下淋漓不盡而發(fā)為漏下。誠如古言“水惟畏土,土旺可以制水”,可選固本止崩湯止漏下之血。方中人參黃芪白術(shù)大補(bǔ)脾氣,固本攝血,當(dāng)歸熟地滋陰養(yǎng)血活血,血生有源又補(bǔ)而不滯,炮姜暖脾土收攝止血,共奏攝血止漏之效。邱嘉菡等[7]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)固本止崩湯能夠縮短凝血酶原時(shí)間而有效止血。故而對于PCOS之漏下,固本止崩湯值得在臨床推廣應(yīng)用。

    3.3 健脾助運(yùn),燥濕化痰 脾主運(yùn)化,脾失健運(yùn),則痰濕之邪內(nèi)生,沖任經(jīng)脈受阻致月經(jīng)延期漸至閉經(jīng),軀脂壅塞、痰涎壅滯而經(jīng)期衍后或不行。同時(shí)痰濕走于肌膚、皮下脂肪形成肥胖多毛,若積聚于卵巢,可見卵巢體積增大,雙側(cè)多囊樣變。脾虛所引起的PCOS痰證表現(xiàn),屬本虛標(biāo)實(shí)之候,可健脾助運(yùn)以治本,化痰燥濕以治標(biāo),選用健脾化痰方、參苓白術(shù)散合二陳湯加減。林寒梅等[8]收集了65例PCOS患者,口服健脾活血化痰方治療3個(gè)月經(jīng)周期后多毛、痤瘡、BMI、性激素、瘦素等相關(guān)指標(biāo)均較治療前改善,因此可以說明健脾化痰燥濕法治療PCOS臨床療效顯著。

    4 從肝論治

    足厥陰肝經(jīng)之脈,入毛過陰器,與胞宮關(guān)系緊密。肝主疏泄,疏通調(diào)暢臟腑經(jīng)絡(luò)之氣機(jī),氣血調(diào)和,經(jīng)絡(luò)通利,則沖任胞宮的功能活動正常。肝藏血,腎藏精,精血互生,肝腎同源,肝氣疏泄和腎氣閉藏相互為用,能促進(jìn)女子排卵行經(jīng),同時(shí)肝主藏血,為經(jīng)血之源。由此可見,肝臟與女性的生殖機(jī)能和內(nèi)分泌關(guān)系尤為密切,從肝論治PCOS對于其治療具有非常重要的作用。

    4.1 疏肝理氣,化痰活血 氣能運(yùn)津血,亦能行津血,若肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),則津血運(yùn)行不暢,停積而為瘀血痰濕,結(jié)于卵巢沖任,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)衍期、經(jīng)閉、不孕及卵巢多囊改變,故而疏肝理氣,化痰活血是治療PCOS的常法。方可采用逍遙散、柴胡疏肝散化裁使肝氣得疏,輔以川楝子、香附、當(dāng)歸、赤芍等行氣活血使血癥痰濕得消。閆麗杰[9]予31例PCOS患者疏肝解郁飲,治療總有效率達(dá)67.74%。因此,對于因肝失疏泄所致的PCOS,疏理肝氣,化痰活血是治療的根本。

    4.2 解郁瀉火,清肝瀉熱 肝郁化火,熏灼皮毛,使毛發(fā)濃密,皮膚粗糙,面部痤瘡,多毛痤瘡是PCOS高雄激素的臨床表現(xiàn)。或肝經(jīng)有火致血熱妄行而為崩漏之患,或肝火煉液為痰,壅塞胞宮沖任使月事不調(diào)。治療PCOS此類證型,解郁瀉火、清肝瀉熱為第一要法,可選龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方,加蒼附導(dǎo)痰湯、二陳湯化痰蠲飲。陶莉莉等[10]收集48例PCOS患者,25例口服龍膽瀉肝湯治療1個(gè)療程后,生殖內(nèi)分泌激素水平有效改善??梢娊庥魹a火,清肝瀉熱之法能夠降低PCOS高雄激素水平,使多毛痤瘡癥狀改善,同時(shí)通過調(diào)節(jié)促性腺素水平,使沖任通盛,月經(jīng)如期而至,或泄肝火使血寧崩止。

    4.3 滋陰養(yǎng)血,柔肝調(diào)沖 肝藏血,為經(jīng)血之源,肝血不足,沖任血海虧虛,則發(fā)為月經(jīng)后期或閉經(jīng),或陰虛煉液為痰,阻滯胞宮沖任,或?yàn)轳匠?,出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、不孕。方用一貫煎、歸芍甘麥湯加減,則肝體得滋,沖脈通盛,PCOS相關(guān)臨床表現(xiàn)得以改善。

    5 從腎論治

    腎藏五臟六腑之精,精氣盈滿,疏泄有節(jié),則生殖功能正常發(fā)揮,若腎精欠足,亦影響五臟取其營養(yǎng)。腎與心肝脾肺的關(guān)系,如《類經(jīng)附翼》言:“心賴之,則君主以明;肺賴之,則治節(jié)以行;脾胃賴之,濟(jì)倉廩之富;肝膽賴之,資謀慮之本。[11]”因此腎虛是PCOS病本之所在,與其余四臟關(guān)系最為緊密。從腎論治PCOS,不僅能改善子宮內(nèi)膜容受性、促進(jìn)卵巢排卵,增加受孕率,同時(shí)能使腎精化血充足,流溢沖任,則月經(jīng)如期而至。

    5.1 補(bǔ)腎固本,燮理陰陽 固沖任之本在腎,胞脈者系于腎,故腎氣不足,不能推動卵泡發(fā)育成熟而致不孕,或沖任失于固攝,不能制約經(jīng)血而為漏下,或不能推動沖任經(jīng)血滿溢,表現(xiàn)為月經(jīng)后期或閉經(jīng)。可選用固沖湯、通脈大生丸加減,補(bǔ)腎氣促排卵或固沖止漏,使陽得陰生、陰得陽化,陰陽平衡則PCOS得治。

    5.2 補(bǔ)腎填精,滋陰降火 女子以經(jīng)血為本,經(jīng)血屬陰,腎陰不足,經(jīng)血化生乏源,或陰虛內(nèi)熱,虛火灼液,腎中陰液耗損進(jìn)一步加重,出現(xiàn)月經(jīng)衍期、經(jīng)閉、不孕、多毛痤瘡等PCOS相關(guān)臨床表現(xiàn)。方選知柏地黃丸、兩地湯、左歸丸、養(yǎng)精種玉湯補(bǔ)腎填精,滋陰降火,降低PCOS高雄激素及胰島素抵抗。劉新敏等[12]研究30例高睪酮PCOS患者,予知柏地黃湯口服治療3個(gè)月后,患者血清睪酮較治療前明顯降低,月經(jīng)周期及痤瘡明顯改善,且46.7%出現(xiàn)雙相體溫,恢復(fù)自發(fā)排卵。以上論述表明通過補(bǔ)腎陰降虛火使經(jīng)血源不流竭,故能改善PCOS月經(jīng)周期、不孕及痤瘡等癥狀。

    5.3 溫腎助陽,暖宮消癥 腎陽虛、命門火衰則胞宮失于溫煦,胞宮虛寒不孕,或陽虛無力運(yùn)血,瘀血痰濕阻滯為癥瘕,可選用右歸丸、金匱腎氣丸,兼血滯者加桃仁、紅花、當(dāng)歸及卷柏等,兼痰濕加半夏、蒼術(shù)、陳皮等,共奏溫腎助陽,暖宮消癥之功。

    6 結(jié)語

    綜上,PCOS發(fā)病病機(jī)是以五臟氣、血、精、津失調(diào)為本,痰濕瘀血致病為標(biāo),隨著社會壓力陡增和飲食結(jié)構(gòu)的不合理化,PCOS發(fā)病率明顯上升,現(xiàn)已成為危害育齡期女性內(nèi)分泌、生殖健康的主要疾病。目前中醫(yī)臨床認(rèn)為PCOS病位在肝脾腎三臟,忽略了人體是一個(gè)有機(jī)整體,五臟聯(lián)系緊密,因此筆者認(rèn)為治療PCOS時(shí)不可拘泥于單一臟腑,應(yīng)從整體出發(fā),統(tǒng)籌五臟,廣發(fā)思路,綜合考慮。故本文從五臟角度論治PCOS,完善PCOS臟腑辨證,豐富五臟理論,進(jìn)一步深化對PCOS的理論認(rèn)識,創(chuàng)新并發(fā)展PCOS的臨床思路及治療。

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