對1例肺炎克雷伯菌肺炎所致雙肺多發(fā)空洞伴血小板減少患者的報(bào)道分析

周 杰，李夢杰?，王 艷，金玉珍，王 歡，王翠翠

（青縣人民醫(yī)院1. 呼吸腫瘤內(nèi)科 2. 腎病內(nèi)分泌科，河北 滄州 062650）

肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae）是一種常見的條件致病菌，主要寄生于人體的呼吸道、尿道、腸道和膽道內(nèi)。當(dāng)人體的免疫力下降時(shí)，易發(fā)生肺炎克雷伯菌感染性疾病[1-2]。肺炎克雷伯菌肺炎是指由肺炎克雷伯菌感染引起的肺炎。此病患者的主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽等。肺空洞是指肺內(nèi)的病變組織發(fā)生壞死，經(jīng)支氣管排出并吸入氣體的一種病癥。肺炎克雷伯菌肺炎所致雙肺多發(fā)空洞伴血小板減少在臨床上較為罕見。近年來我院收治了1 例肺炎克雷伯菌肺炎所致雙肺多發(fā)空洞伴血小板減少患者，現(xiàn)將其診治過程報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男性，58 歲，住院號(hào)為1986462，因“尿頻、進(jìn)行性排尿困難30 d、無法自行排尿超過10 h”于2019 年1 月25 日來我院泌尿外科就診。其于30 d 前在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)尿頻、進(jìn)行性排尿困難的癥狀，且夜間加重明顯，無排血尿、尿痛、發(fā)熱等癥狀，10 余小時(shí)前其進(jìn)行性排尿困難的癥狀逐漸加重，以致無法自行排尿。該患者有高血壓病史12 年，平素口服硝苯地平緩釋片來控制血壓。其有腦梗死病史12 年，遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)無力的后遺癥。入院后對其進(jìn)行體格檢查的結(jié)果是：收縮壓為160 mmHg，舒張壓為100 mmHg，心率為96 次/min，呼吸頻率為21次/min，體溫為36.3℃。其神志清醒，呼吸功能正常，肺部聽診未聞及濕啰音，腹部飽滿，膀胱充盈正常，肝臟脾臟未觸及，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張反應(yīng)。其左側(cè)上下肢肌張力增高，肌力均為Ⅳ級，右側(cè)上下肢肌張力和肌力均正常。對其進(jìn)行超聲檢查提示右腎積水、右腎結(jié)石、前列腺增大、尿潴留。診斷其病情為：1）尿潴留；2）前列腺增生；3）高血壓；4）右側(cè)腎結(jié)石；5）腦梗死后遺癥。入院后對該患者進(jìn)行導(dǎo)尿治療，于2019 年2 月3 日拔除導(dǎo)尿管后其仍不能自行排尿，再次留置導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿。該患者于2019 年2 月8 日出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫超過38℃，且有鼻塞癥狀，無咳嗽、咳痰、喘息癥狀。對其進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果是：白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)為12.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為90.8%。使用奧司他韋和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉對其進(jìn)行治療。奧司他韋的用法是：口服，每次服75 mg，每天服2 次。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的用法是：靜脈滴注，每次用藥3.375 g，每天用藥2 次。計(jì)劃對該患者施行膀胱造瘺術(shù)，并于2019 年2 月10 日在全麻下完成該手術(shù)。術(shù)后其仍存在發(fā)熱癥狀，體溫為38.5℃。2019 年2 月14 日對其進(jìn)行尿常規(guī)檢查，結(jié)果是：膽紅素（1+）、蛋白質(zhì)（1+）、尿糖（+-）、酮體（+-）、尿膽原（2+）、亞硝酸鹽（-）、白細(xì)胞（1+）、潛血（3+）、紅細(xì)胞數(shù)量為279 個(gè)/mL。對其進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果是：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為91.9%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.9×109/L，血小板計(jì)數(shù)為14×109/L。對其進(jìn)行肝功能檢查的結(jié)果是：血漿白蛋白的水平為21.2 g/L，其余肝功能指標(biāo)均正常。對其進(jìn)行胸部CT 檢查的結(jié)果是：雙肺炎性病變，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，雙肺間質(zhì)改變，縱膈多發(fā)小結(jié)節(jié)，肺主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈鈣化，雙側(cè)胸膜局限增厚。2019年2 月14 日停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改用美羅培南對其進(jìn)行治療。此藥的用法是：靜脈滴注，每次用藥0.5 g，每隔8 h 用藥1 次。之后該患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，但痰液較少且不易咳出。2019 年2 月16 日對其進(jìn)行血清降鈣素原檢測的結(jié)果為4.68 ng/mL，對其進(jìn)行血清C 反應(yīng)蛋白檢測的結(jié)果為128.5mg/L。對其進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果是：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為13.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為92.3%。血小板計(jì)數(shù)為26×109/L。對該患者進(jìn)行血培養(yǎng)的結(jié)果顯示其感染肺炎克雷伯菌，該細(xì)菌為產(chǎn)超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株。進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的結(jié)果顯示，該患者感染的肺炎克雷伯菌對美羅培南敏感。繼續(xù)使用美羅培南對其進(jìn)行抗感染治療，每次用藥1.0 g，每隔8 h 用藥1次。經(jīng)治療，該患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)。2019 年2月18 日對其進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果是：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為12.94×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為89.1%，血小板計(jì)數(shù)為89×109/L。對其進(jìn)行肝功能檢查的結(jié)果是：血漿白蛋白的水平為23.5 g/L，其余肝功能指標(biāo)均正常。對其進(jìn)行腎功能檢查未見異常。2019 年2 月24 日對其進(jìn)行胸部CT 檢查的結(jié)果是：雙肺炎性病變，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞形成（見圖1、圖2），雙肺間質(zhì)性改變。與前一次進(jìn)行CT 檢查的結(jié)果相比，本次檢查時(shí)該患者左肺結(jié)節(jié)影稍增大，空洞形成，雙肺見多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)的最大直徑約為7 mm，其余情況與之前的檢查結(jié)果大致相同。該患者于2019 年2 月24 日體溫恢復(fù)正常。繼續(xù)用美羅培南對其進(jìn)行抗感染治療。2019 年3月13 日對其進(jìn)行胸部CT 檢查的結(jié)果顯示，其雙肺病變明顯吸收。之后其病情逐漸趨于穩(wěn)定，無咳嗽、咳痰癥狀，未再發(fā)熱，一般狀況可，無不適感，于2019 年3 月13 日出院。其病情的出院診斷結(jié)果是：肺炎克雷伯菌肺炎。

圖1 進(jìn)行胸部CT 檢查提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞形成

圖2 進(jìn)行胸部CT 檢查提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞形成

2 討論

肺炎克雷伯菌感染在臨床上十分常見。肺炎克雷伯菌為革蘭陰性菌，有莢膜，其對人體的致病性較強(qiáng)，是重要的條件致病菌和醫(yī)源性感染菌之一。在健康人的呼吸道和腸道內(nèi)及自然界的水和谷物中均能分離得到肺炎克雷伯菌。一般情況下肺炎克雷伯菌不致病，但當(dāng)人體的免疫力下降時(shí)，就易發(fā)生肺炎克雷伯菌感染性疾病。以下幾類人群是肺炎克雷伯菌肺炎的高發(fā)群體：1）接受大手術(shù)后的患者及患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者。2）長期使用抗生素進(jìn)行治療的患者及接受有創(chuàng)診療操作（如氣管插管機(jī)械通氣、留置鼻飼管、導(dǎo)尿管、靜脈置管）的患者。3）長期住院的患者，尤其是入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者。4）糖尿病患者及酗酒者。肺炎克雷伯菌除了能引起肺部感染外，還可引起血流感染。研究發(fā)現(xiàn)，在引起社區(qū)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌血流感染的諸多因素中，患者患有慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病、心力衰竭及在感染前的3 個(gè)月內(nèi)使用過氟喹諾酮類抗菌藥物等因素較為常見[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺炎克雷伯菌肺炎患者占社區(qū)獲得性革蘭陰性菌肺炎患者總數(shù)的18% ～64%，占醫(yī)院獲得性革蘭陰性菌肺炎患者總數(shù)的30% 左右[4]。對接受住院治療的肺炎克雷伯菌肺炎患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可知，其多為糖尿病患者、老年人或慢性肝病患者，其中完全無基礎(chǔ)疾病的患者十分少見[5]。肺炎克雷伯菌肺炎患者的病情通常呈急性發(fā)作，可出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，部分患者可出現(xiàn)咳痰且痰液黏稠帶血、牙齦出血、咯血、低血壓等表現(xiàn)。此病患者的體溫若超過39℃，可增加其肺膿腫、肺空腔及膿胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對肺炎克雷伯菌肺炎患者進(jìn)行X 線胸片檢查通?？梢娖涑霈F(xiàn)肺葉實(shí)變，且以右側(cè)中、上肺葉實(shí)變?yōu)橹?，下肺葉實(shí)變較少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有50% 的肺炎克雷伯菌肺炎患者的病變可累及多個(gè)肺葉，約有30% 的患者可出現(xiàn)肺葉間裂腫脹，導(dǎo)致其發(fā)生肺膿腫、胸腔積液或膿胸。此外，部分肺炎克雷伯菌肺炎患者還可出現(xiàn)肺紋理增多（呈散蜂窩狀）、模糊、液化性壞死灶等影像學(xué)表現(xiàn)[5-6]。研究指出，社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌肺炎患者的肺實(shí)變多以均質(zhì)大葉實(shí)變?yōu)橹鳎t(yī)院獲得性肺炎克雷伯菌肺炎患者的肺實(shí)變多以多灶性實(shí)變?yōu)橹?。肺炎克雷伯菌在人體的口咽部具有較高的菌落形成率，因此對患者進(jìn)行痰培養(yǎng)若顯示肺炎克雷伯菌呈陽性，仍不能確診其患有肺炎克雷伯菌肺炎。研究指出，對肺炎克雷伯菌肺炎患者進(jìn)行血培養(yǎng)的陽性率約為25%，部分研究顯示對此病患者進(jìn)行血培養(yǎng)的陽性率高達(dá)70%。進(jìn)行病原體檢測是臨床上診斷肺炎克雷伯菌肺炎最準(zhǔn)確的方法。對使用纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷采集到的下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)若顯示肺炎克雷伯菌呈陽性，或?qū)Σ杉降姆闻莨嘞匆哼M(jìn)行培養(yǎng)若顯示肺炎克雷伯菌呈陽性，則可明確診斷患者患有肺炎克雷伯菌肺炎。

本研究中該患者患有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，其住院的時(shí)間較長，且接受了導(dǎo)尿治療及膀胱造瘺術(shù)，這些因素均可能是導(dǎo)致其發(fā)生肺炎克雷伯菌肺炎的關(guān)鍵因素。該患者發(fā)病較為突然，主要癥狀為寒戰(zhàn)、發(fā)熱。對其進(jìn)行胸部CT 檢查顯示其雙肺存在多發(fā)性結(jié)節(jié)狀密度增高影，且病變多集中在雙肺外野。由此可見，該患者肺部的影像學(xué)改變與肺炎克雷伯菌的血源性播散特征相一致。創(chuàng)傷性皮膚感染患者、急性梗阻性化膿性膽管炎患者、敗血癥患者等是血源播散性肺部疾病的主要發(fā)病人群[7]。本研究中該患者在感染肺炎克雷伯菌前，其血小板計(jì)數(shù)正常，在感染肺炎克雷伯菌后其血小板計(jì)數(shù)明顯下降。通過對其進(jìn)行一段時(shí)間的抗感染治療后，其血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常。由此可見，其血小板計(jì)數(shù)下降是由肺炎克雷伯菌感染所致，具體機(jī)制分析如下：1）肺炎克雷伯菌及其代謝產(chǎn)物會(huì)激活補(bǔ)體，對血小板產(chǎn)生影響。2）肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素會(huì)對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生影響，致使血小板遭到破壞。3）肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可與機(jī)體的造血因子產(chǎn)生反應(yīng)，導(dǎo)致骨髓巨核細(xì)胞受到抑制，最終影響血小板的生成。4）患者在感染肺炎克雷伯菌后其體內(nèi)可能產(chǎn)生血小板自身抗體，導(dǎo)致其血小板計(jì)數(shù)降低。5）肺炎克雷伯菌感染若較為嚴(yán)重，可使機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性因子，引起噬血細(xì)胞綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致血小板減少[8-9]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈系統(tǒng)可能是巨核細(xì)胞和血小板產(chǎn)生的關(guān)鍵部位，當(dāng)肺部出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈系統(tǒng)產(chǎn)生的血小板減少[10]。針對肺炎克雷伯菌肺炎所致雙肺多發(fā)空洞伴血小板減少患者，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測其血小板計(jì)數(shù)的變化，以防其發(fā)生出血。當(dāng)其血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L 時(shí)，需及時(shí)對其進(jìn)行輸血治療，以提升其血液中血小板的數(shù)量。此外，為此類患者使用人免疫球蛋白能有效緩解血小板減少所引起的不良反應(yīng)，促進(jìn)其血小板計(jì)數(shù)的回升[11]。

綜上所述，臨床上若遇到出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀且進(jìn)行影像學(xué)檢查提示雙肺有多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞的患者，應(yīng)考慮其有罹患肺炎克雷伯菌肺炎的可能，并及時(shí)對其進(jìn)行血培養(yǎng)，盡早對其進(jìn)行有針對性的抗感染治療。在治療期間應(yīng)密切監(jiān)測患者血小板計(jì)數(shù)的變化，警惕其出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少的情況。