水刀在根治性前列腺切除術(shù)中保留勃起神經(jīng)的應(yīng)用初探

李凡 宋曉東 劉卓 胡嘏 陳忠 楊為民 王少剛 葉章群

國家癌癥中心報(bào)告指出，在我國，前列腺癌已經(jīng)取代了膀胱癌成為男性泌尿生殖系腫瘤中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤疾病的2.1%[1]。根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy, RP)仍是局限性前列腺癌患者獲得良好預(yù)后的最主要的治療手段。隨著體檢中對前列腺癌篩查意識的不斷增強(qiáng)，前列腺癌初次診斷時(shí)的年齡不斷下降，伴隨著患者對生活質(zhì)量要求的不斷提高，越來越多的患者希望在接受根治性手術(shù)的同時(shí)能保留勃起功能。因此，近年來在保留勃起神經(jīng)手術(shù)方式的探索方面，泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行了不斷的嘗試。對于腫瘤病變局限，無前列腺包膜(prostate capsule, PC)侵犯的患者，在切除腫瘤的同時(shí)保留神經(jīng)血管束，能改善患者勃起功能并且不影響患者的腫瘤預(yù)后[2]。通過手術(shù)技巧的改進(jìn)，盡管部分患者在解剖學(xué)上獲得了勃起神經(jīng)保留，但最終能在勃起功能上獲益的報(bào)道數(shù)量有限。有研究認(rèn)為導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因可能源于手術(shù)分離操作中使用的能量平臺對勃起神經(jīng)造成的熱損傷[2-3]。

水刀是利用高壓高速水流對組織進(jìn)行銳性切割或利用組織間潛在的解剖間隙進(jìn)行鈍性分離的新的外科手術(shù)器械[4-5]。我們將水刀應(yīng)用于根治性前列腺切除術(shù)中勃起神經(jīng)的分離和保護(hù)，取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

對象與方法

一、一般資料

選取我院2014年至2018年期間診斷為前列腺癌，并接受經(jīng)腹膜外腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的患者，篩選出術(shù)中采用水刀進(jìn)行組織分離、保留神經(jīng)血管束的患者共8例作為水刀手術(shù)組。選取同時(shí)期行上述手術(shù)但術(shù)中未使用水刀保留神經(jīng)的患者10例作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組。分析兩組患者的術(shù)前PSA水平、前列腺體積、cTNM分期、Gleason評分等圍手術(shù)期資料，對比兩組患者在術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、pTNM分期以及手術(shù)前后國際勃起功能評分-5(international index of erectile function 5, IIEF-5)變化和術(shù)后尿控能力方面的差異。

二、手術(shù)方法及使用設(shè)備

腹膜外腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)流程，術(shù)中建立并進(jìn)入腹膜外空間后，打開雙側(cè)盆底筋膜，縫扎前列腺背深靜脈復(fù)合體，離斷前列腺膀胱頸部，分離出雙側(cè)的輸精管和精囊，打開狄氏筋膜顯露前列腺背側(cè)后，采用“筋膜間技術(shù)”。使用剪刀在前列腺筋膜(prostate fascial, PF)與盆內(nèi)筋膜(endopelvic fascial, EF)之間進(jìn)行銳性分離直至前列腺尖部，進(jìn)而保留走行前列腺兩側(cè)“5點(diǎn)”和“7點(diǎn)”部位的神經(jīng)血管束。對于分離過程中出現(xiàn)的活動(dòng)性出血予以局部雙極電凝止血。離斷前列腺尖部的尿道后，吻合膀胱頸口和尿道殘端，重建并恢復(fù)尿道的連續(xù)性[6-8]。

水刀設(shè)備為ERBE公司生產(chǎn)的ERBE JET2水刀系統(tǒng)(VIO300D+JET2，ERBE，Tuebingen)。使用器械為20150-301、20150-061針狀“I型”電極。功率設(shè)置：高能電切，功率180 W；強(qiáng)力電凝，功率100 W；水壓35 bar。主要手術(shù)流程與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組相似[9-11]。水刀保留勃起神經(jīng)的操作方法如下：采用“筋膜內(nèi)技術(shù)”，使用腹腔鏡分離鉗夾持引導(dǎo)下經(jīng)腹腔鏡Trocar將水刀工作件置入體腔內(nèi)，水刀刀頭同時(shí)具備高壓注射水及電外科功能。先使用水刀刀頭沿兩側(cè)EF和PF覆蓋在前列腺表面的筋膜進(jìn)行間斷電凝“打孔”，然后使用水刀對“打孔”部位進(jìn)行高壓水注射，利用水?dāng)U張，對PF與PC之間潛在的解剖間隙進(jìn)行鈍性分離，由近及遠(yuǎn)，直至臨近前列腺尖部。在水?dāng)U張分離兩層筋膜之間的間隙后采用電能量遠(yuǎn)離神經(jīng)血管束切開PF，再使用水刀對PC與筋膜之間進(jìn)行剝離(圖1)，進(jìn)而最大限度保留走行前列腺兩側(cè)及底部的神經(jīng)血管組織。

A：分離前；B：分離后圖1 水刀分離PF與PC間隙(圖1B箭頭所示)(P-前列腺，V-精囊)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，由于本組患者樣本量較小，且呈偏態(tài)分布，故數(shù)據(jù)采用最小值-最大值(中位數(shù))表示。計(jì)量資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher’s檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析。

結(jié) 果

對比標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組和水刀手術(shù)組患者的一般臨床資料，結(jié)果顯示(表1)，水刀手術(shù)組患者的年齡小于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組患者(57歲 vs 69歲，P=0.011)，兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可見本研究中，手術(shù)醫(yī)生在選擇手術(shù)方式上，對于年輕的患者更傾向于選擇水刀手術(shù)，以求更可靠的勃起功能保留。兩組患者在術(shù)前PSA水平(17.0 ng/ml vs 17.5 ng/ml，P=0.894)、術(shù)前臨床cTNM分期、前列腺體積和術(shù)后pTNM分期等指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中的患者均為局限性前列腺癌，其cTNM分期及術(shù)后pTNM分期均小于或等于T2期。其目的在于通過嚴(yán)格控制患者的分期以求保留神經(jīng)的同時(shí)，完全切除腫瘤組織。

表1 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組和水刀手術(shù)組患者的一般臨床資料

通過對比標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組及水刀手術(shù)組患者的圍手術(shù)期資料，結(jié)果顯示(表2)，水刀手術(shù)組患者在術(shù)中出血量(500 ml vs 700 ml，P=0.016)和手術(shù)前后IIEF-5變化值(1 vs 3，P=0.027)等指標(biāo)上優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組。但兩者在圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率(25% vs 40%，P=0.638)、手術(shù)時(shí)間(130 min vs 140 min，P=0.687)和術(shù)后尿墊使用數(shù)量(1 vs 1，P=0.094)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組及水刀手術(shù)組患者的圍手術(shù)期資料

討 論

近年來，外科醫(yī)生對解剖學(xué)認(rèn)識的深入促進(jìn)了手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步。依據(jù)解剖學(xué)的進(jìn)展，外科手術(shù)分別經(jīng)歷了“器官解剖”、“血管解剖”，以及近年來提出的“膜解剖”3個(gè)階段。 “膜解剖”可理解為：結(jié)合胚胎學(xué)和解剖學(xué)原理，借助腹腔鏡的氣腹和高清視野，尋找組織器官不同筋膜之間的層次，借助這些筋膜或系膜的解剖標(biāo)志，達(dá)到完整切除病變器官的目的[12]?！澳そ馄省钡睦砟钫J(rèn)為組織器官之間被筋膜分為不同的層面，各層面之間僅存在疏松的纖維結(jié)締組織，尋找潛在的筋膜之間的解剖層面能在切除組織器官的同時(shí)，最大限度避免對組織器官的損傷。隨著“膜解剖”在泌尿外科應(yīng)用中的不斷深入，使根治性前列腺切除術(shù)中保留神經(jīng)血管進(jìn)而改善患者的術(shù)后勃起功能成為可能。根治性前列腺癌術(shù)中“膜解剖”的應(yīng)用經(jīng)歷了3個(gè)階段，即不保留神經(jīng)血管束的“筋膜外技術(shù)”、保留部分神經(jīng)血管束的“筋膜間技術(shù)”，以及目前最大限度保留神經(jīng)血管束的“筋膜內(nèi)技術(shù)”[13]。目前，在使用“筋膜內(nèi)技術(shù)”手術(shù)中，剪刀銳性分離神經(jīng)血管束會(huì)出現(xiàn)術(shù)中出血，不但影響手術(shù)視野，也容易在止血過程中盲目止血，過度電凝導(dǎo)致神經(jīng)損傷。

盡管上述手術(shù)的理念不斷更新，術(shù)中使用的器械目前仍停留在熱能量平臺階段。超聲刀的“空泡效應(yīng)”在一定程度上降低了術(shù)中分離筋膜層面的難度。但前列腺手術(shù)空間狹小，筋膜緊貼，難以發(fā)揮超聲刀的手術(shù)優(yōu)勢。我們發(fā)現(xiàn)水刀的針狀刀頭在分離PF時(shí)操作精細(xì)準(zhǔn)確，通過高壓水?dāng)U張，促進(jìn)筋膜之間自然層面的鈍性分離，術(shù)中出血量較少，術(shù)中視野更清晰，減少了損傷周圍組織并發(fā)癥的可能[14-15]。同時(shí)，也減少了術(shù)中頻繁使用熱能止血的必要，避免了神經(jīng)血管束的熱損傷。由于PF組織堅(jiān)韌，水刀難以對其進(jìn)行切割分離，所以，術(shù)中我們采用水刀刀頭先在筋膜表面進(jìn)行點(diǎn)狀的電凝，穿透致密的筋膜，而后將水刀刀頭插入筋膜表面的孔洞內(nèi)進(jìn)行高壓注射分離筋膜之間的間隙。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)沿著前列腺兩側(cè)神經(jīng)血管束走行的方向縱行多點(diǎn)注射進(jìn)行水?dāng)U張，比采用單一位點(diǎn)注射擴(kuò)張效果更好。一旦進(jìn)入正確的解剖層面后，可使用水刀持續(xù)注射剝離兩筋膜之間的間隙，只有遇到組織粘連無法剝離的時(shí)候，才需要使用銳性切割。有研究指出，采用水刀操作的目的是保留神經(jīng)血管束，同時(shí)沿著PC及PF之間的間隙進(jìn)行分離，對于無包膜侵犯的早期腫瘤患者也保證了手術(shù)切除前列腺組織的完整性，不但有利于腫瘤得到根治，同時(shí)也可能減少術(shù)中損傷直腸的發(fā)生率[11]。本研究中，水刀手術(shù)組患者術(shù)中出血量明顯低于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組患者，并且兩組患者均未出現(xiàn)直腸損傷。

本研究結(jié)果顯示，患者行水刀保留神經(jīng)血管束后勃起功能保留較好。這一方面源于術(shù)中勃起神經(jīng)及血管保留較好，另一方面也和接受水刀手術(shù)組的患者較為年輕、術(shù)前勃起功能較好，患者對術(shù)后勃起功能和生活質(zhì)量要求較高，腫瘤分期較早等因素有關(guān)。因此，合理選擇保留神經(jīng)手術(shù)的患者也是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素。

本研究的局限性在于，首先，兩組患者所采用的手術(shù)分離層面存在差異，這可能造成了患者術(shù)后勃起功能方面的差異，而這種差異在評價(jià)兩組患者結(jié)果中未被充分考慮。其次，目前機(jī)器人手術(shù)已經(jīng)逐漸成為根治性前列腺切除術(shù)新的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，在本研究進(jìn)行過程中，未探討機(jī)器人手術(shù)與水刀分離兩者在術(shù)中保留勃起功能方面的差異。再次，本研究的兩組患者例數(shù)較少，影響了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的效度，為進(jìn)一步說明水刀輔助手術(shù)的優(yōu)勢，還需要在今后的研究中進(jìn)一步增加研究的樣本例數(shù)。同時(shí)，作為一項(xiàng)非隨機(jī)對照研究，患者在年齡、腫瘤分期、術(shù)前勃起功能狀況等各方面存在的系統(tǒng)差異可能對研究結(jié)果造成一定的影響。尚需采用大樣本隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步明確水刀在保留患者勃起功能方面的作用。

綜上所述，與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式相比，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中使用水刀分離神經(jīng)血管束，采用經(jīng)前列腺包膜內(nèi)分離的技術(shù)能有效改善患者術(shù)后的勃起功能和減少術(shù)中出血量，并且不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)時(shí)間，也不影響患者術(shù)后尿控能力。