尼妥珠單抗聯(lián)合放化療治療兒童腦干膠質瘤的臨床研究

朱傳營，蔣馬偉，周仁華，陸冬青，周 晴

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院腫瘤科，上海 200092

腦干腫瘤多見于兒童，發(fā)病高峰年齡為6～10歲，占兒童顱腦腫瘤的10%～20%，其中90%為膠質瘤，在美國每年有350～400例新發(fā)病例［1］。腦干膠質瘤分為腦干內彌漫型、局限型和外生型。局限性腫瘤主要見于中腦、腦橋（向背側外生性生長者）及延髓，而腦橋腫瘤絕大多數(shù)呈浸潤性生長，侵及整個橋腦和鄰近組織。病理學上多為神經膠質瘤，其中以星形細胞瘤和極性成膠質細胞瘤較為多見。80%～90%腦干膠質瘤患兒為高級別腦膠質瘤，病程短、進展快，常在較短時間（數(shù)周至數(shù)月）內即引起嚴重的腦干癥狀。由于腫瘤所處部位外科手術切除極其困難，甚而手術被認為是禁忌，手術常為活檢術［2-3］。目前，兒童腦干膠質瘤治療主要采用以放療為主的聯(lián)合治療，但其療效仍然難以令人滿意［4］。特別是彌漫型腦干膠質瘤，2年生存率僅10%，5年生存率低于 1%［5］。對于該病的治療，依然值得進一步研究。 尼妥珠單抗（nimotuzumab）是全球第1個以表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）為靶點的人源化單克隆抗體類藥物，能夠競爭性結合EGFR，阻斷其下游信號轉導通路，從而抑制腫瘤細胞增殖、誘導分化、促進細胞凋亡、抑制腫瘤血管生成。此類藥物具有靶向性強、特異性高和不良反應輕等特點，并能增強放化療的治療效果［6］。尼妥珠單抗已用于多種成人腫瘤如頭頸部鱗癌、食管癌等并取得了一定的療效，但在腦干腫瘤尤其是兒童腦干腫瘤中的研究較少。本研究擬用尼妥珠單抗聯(lián)合放化療治療兒童腦干膠質瘤，以探討其療效和不良反應。

1 資料和方法

1.1 患者遴選及分組

這是一項開放性隨機對照的探索性單中心臨床研究，所有病例均在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院接受治療。所有入選患兒均滿足如下納入和排除標準，并由其家屬或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。本研究始于2010年1月，直至2014年12月完成所有20例兒童腦干膠質瘤患兒入組。具體分組如下：第1組7例，尼妥珠單抗聯(lián)合放化療；第2組7例，放化療；第3組6例，單純放療。

1.2 納入標準

2010年1月—2014年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院就診的經影像學或病理學檢查證實患有腦干惡性腫瘤的兒童患者，合計20例預計生存時間大于4周，體能狀態(tài)卡氏評分≥60分；臨床檢查項目包括：MRI（結合磁共振波譜中Cho/Cr、NAA/Cho），臨床內科和神經學檢查，心電圖（無嚴重心律失常），血清分析、肝臟和腎臟功能測試（中性粒細胞計數(shù)≥1.5×109/L，血小板計數(shù)≥100×109/L，血清肌酐水平為正常值上限，血清膽紅素水平小于正常上限的2倍）。

1.3 排除標準：

① 患有其他嚴重疾病或以前存在嚴重的身體問題；② 前期行抗腫瘤治療，如化療、免疫治療、放射治療；③ 前期使用過重組人源或鼠源抗體或對抗體具有過敏反應；④ 有嚴重的過敏史或過敏體質的患者；⑤ 急性感染難以控制者；⑥ 有經常性嘔吐或存在影響藥物口服的情況；⑦ 前期參加過其他臨床試驗。

1.4 治療方法與療效評估

第1組，尼妥珠單抗聯(lián)合放化療：尼妥珠單抗150 mg/m2/周，靜脈滴注，共6周；隨后每2周1次直至疾病進展（progressive disease，PD）；放療采用常規(guī)分割、調強放射治療，1.8 Gy/次，總劑量為52.2 Gy/29次/6周；化療用替莫唑胺，150 mg/m2，口服，每天1次，連續(xù)5 d，后停藥至第28天，為第1個療程；第2至第8個療程，替莫唑胺200 mg/m2，每天1次，連續(xù) 5 d，同樣以28天為1個療程。第2組，放療聯(lián)合化療；第3組，單純放療。后兩組放射及化療藥物劑量和用法與第1組相同。

在第6、10、22、34、46周進行MRI檢查以評價腫瘤治療即期療效及患者全身狀況。腫瘤治療效果根據世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）修訂標準：完全緩解（complete remission，CR）定義為連續(xù)掃描或磁共振增強顯示腫瘤消失，類固醇消失，神經苷酯穩(wěn)定或升高；部分緩解（partial remission，PR）定義為超過1個月以上連續(xù)掃描或磁共振掃描顯示腫瘤體積減少≥50%，類固醇穩(wěn)定或降低，神經苷酯穩(wěn)定或升高；PD定義為連續(xù)掃描或磁共振掃描顯示腫瘤體積增加≥25%，神經苷酯惡化，類固醇穩(wěn)定或升高。其他情況都歸為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）［7］。對出院患者進行定期隨訪和復查，以總生存期（overall survival，OS）和無進展生存期（progression-free survival，PFS）作為長期療效評估指標。

1.5 不良反應

用藥后觀察患者是否存在發(fā)熱寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、低血壓、定向障礙、氨基轉移酶、肌酐升高等藥物相關不良反應，并根據CTCAE 3.0版標準進行評估［8］。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用SAS v9.2和SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，計量資料進行頻數(shù)分析及χ2檢驗，計數(shù)資料進行方差分析，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線，生存曲線間的差異進行Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

患兒中位年齡6歲（2～8歲），男性9例，女性11例。其中影像學診斷9例（45%）：低級別星形細胞瘤4例（20%），高級別星形細胞瘤5例（25%）；活檢或手術部分切除病理學診斷11例（55%）：腦干膠質母細胞瘤2例（10%），星形細胞瘤Ⅱ級2例（10%），Ⅲ級3例（15%），Ⅲ～Ⅳ級2例（10%），Ⅳ級2例（10%）。診斷為高級別膠質瘤14例（70%），低級別膠質瘤6例（30%）。尼妥珠單抗用藥的中位時間為23周（2周～11個月）。替莫唑胺輔助治療的中位療程為7個月（2～9個月）?；純夯厩闆r、治療及療效詳見表1。

表 1 患者基本情況、治療及療效情況Tab. 1 Basic information, treatment and curative effect in the patients

2.2 不同治療方法對OS、PFS和療效的影響

尼妥珠單抗組聯(lián)合放化療組、放化療組和單純放療組患兒的中位OS分別為11.6、9.7和7.1個月；其生存曲線之間的差異性經Log-rank檢驗提示差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000 8）。進一步對該3條曲線進行析因分析，發(fā)現(xiàn)第1組與第2組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.083 6），第1組與第3組間（P=0.005 0）以及第2組與第3組間（P=0.013 4）差異有統(tǒng)計學意義。3組的PFS分別為10.3、8.6和5.6個月，第1組PFS顯著高于第2組和第3組，其兩兩之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。3組的PR率分別為71.4%、57.1%和50.0%，其間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

2.3 不同級別腦干膠質瘤對預后的影響

根據治療分組的資料，在第1組和第3組各有1例低級別膠質瘤患者，而第2組有4例低級別膠質瘤患者。在不考慮治療方法的情況下，6例低級別和14例高級別腦干膠質瘤的中位OS分別為10.6和11.6個月，兩組生存曲線有交叉，Log-rank檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義（P=0.699 4）。低級別與高級別兩組疾病控制率的差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

對14例高級別腦干膠質瘤進行統(tǒng)計分析，3組患兒的中位OS分別為12.1、8.1和5.8個月。對3組生存曲線進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.015 2）。析因分析提示第1組與第2組之間（P=0.026 9）以及第一組與第三組之間（P=0.049 6）差異有統(tǒng)計學意義，而第2組與第3組之間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.156 9）。對三組之間疾病控制率進行Fisher確切概率檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.800 2）。

對這14例高級別腦干膠質瘤患者是否接受尼妥珠單抗治療進行分組，即第1組（尼妥珠單抗組）與另外兩組的合并組（非尼妥珠單抗組）進行比較，前者中位PFS和中位OS分別為11.3和12.1個月；后者分別為6.9和7.1個月；兩組生存曲線分析，結果顯示，PFS（P=0.011 9）和OS（P=0.011 9）差異均有統(tǒng)計學意義。兩組疾病控制率比較采用Fish確切檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.627 0）。

2.4 不良反應

所有患兒都出現(xiàn)放療引起的Ⅲ/Ⅳ級脫發(fā)。第1組中，血液毒性反應4例，惡心2例，均為Ⅰ/Ⅱ級不良反應。第1組7例患者共接受尼妥珠單抗155次，僅1例出現(xiàn)發(fā)熱（38.2 ℃）并于次日好轉，無低血壓、定向障礙、氨基轉移酶、肌酐升高等不良反應出現(xiàn)。沒有患兒出現(xiàn)皮疹和過敏反應，也無患兒因為不良反應不能耐受而終止治療，沒有發(fā)現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級不良反應。

3 討 論

本研究通過對20例腦干膠質瘤患兒所采用的不同治療方法的治療效果進行分析，發(fā)現(xiàn)尼妥珠單抗聯(lián)合放化療對兒童腦干膠質瘤患者有良好的療效，其生存期優(yōu)于單純放射治療者。能顯著改善患者預后和延長生存期，且無嚴重不良反應。 兒童腦干膠質瘤以預后差為主要特征。雖然腦干包括間腦、橋腦和延髓3個部分，但臨床上發(fā)現(xiàn)腦干膠質瘤更好發(fā)于腦橋。由于橋腦為呼吸中樞，因而施行腦干膠質瘤切除術具有很大的風險［9］。手術有時僅取活檢以明確病理學診斷。有相當多的患兒僅依賴影像學（包括CT、MRI等）進行診斷。本組研究中45%的患者僅依靠影像學確診，而有55%的患者得到病理學檢查證實。在世界各地有關兒童腦干膠質瘤的診斷也有相類似的比例僅依賴于影像學檢查進行診 斷［1-2，9］。在治療上主要采用放化療等手段。但是治療效果并不理想，預后和生存期沒有獲得顯著改善［10-12］。

腦干腫瘤以神經膠質細胞瘤多見，膠質瘤中又以星形細胞瘤和多形性膠質母細胞瘤多見。本研究有病理學檢查證實的11例患者中，9例為星型細胞瘤，2例為膠質母細胞瘤，與文獻及書籍中的報道相符合［2-3］。有文獻報道，彌漫型腦干膠質瘤EGFR過表達率達66%［13］。通常情況下腫瘤細胞EGFR過表達預示腫瘤預后差，但恰恰是這類患者最適合于應用抗EGFR單克隆抗體類藥物如尼妥珠單抗。本研究雖然沒有對腦干膠質瘤組織進行免疫組織化學EGFR表達的檢測，但從治療結果來看，似乎應用尼妥珠單抗提高了放療及替莫唑胺對腦干膠質瘤的作用，據此推測EGFR過表達也是腫瘤的特征之一。EGFR過表達還與腫瘤細胞對放化療的抗拒相關，應用尼妥珠單抗即可與腫瘤細胞的EGFR相結合，從而有效地消除EGFR的這一作用。

尼妥珠單抗用于兒童彌漫型腦干膠質瘤的Ⅱ和Ⅲ期臨床研究率先在德國進行［14-15］，在其Ⅲ期臨床研究中，9.8%的神經膠質瘤患者病灶PR，65.8%的患者SD，中位PFS為5.9個月，中位OS為9.7個月［15］。本研究的結果與上述Ⅲ期臨床研究結果非常接近，應用尼妥珠單抗聯(lián)合放化療組中位OS達11.6個月，放化療組為9.7個月，而單純放療組為7.1個月。Kebudi等［16］的一項多中心回顧性研究分析了含尼妥珠單抗的治療方法治療24例兒童彌漫型腦干膠質瘤，其中對7例為PD的患者換用尼妥珠單抗治療，中位OS達12個月（7～42個月），1年和2年OS分別達42.9%和14.3%。在新近診斷的患者中，中位OS為11個月（3～35個月），1年和2年生存率分別為35.3%和11.8%。這些患者對尼妥珠單抗加化療能耐受，無明顯的不良反應。本研究對高級別的腦干膠質瘤患者應用尼妥珠單抗治療者中位OS為12.1個月，而沒有用尼妥珠單抗治療者中位OS僅為7.1個月，差異有統(tǒng)計學意義，且不良反應能為患者所耐受，說明尼妥珠單抗是治療腦干膠質瘤的有效方法。本研究從近期療效的最好治療效果來看，尼妥珠單抗聯(lián)合放化療組PR率比較高，達71.4%，放化療組為57.1%，而單純放療組為50.0%。

本研究還應該考慮另外一個影響因素，那就是膠質瘤的分級，在尼妥珠單抗聯(lián)合放化療組、放化療組和單純放療組分別有1例、4例和1例低級別的膠質瘤。通常情況下高級別的膠質瘤的治療效果遠低于低級別的膠質瘤［17］，可以想象如果不同級別的膠質瘤在分組時比較均衡的話，其結果應該更能突顯尼妥珠單抗治療兒童腦干膠質瘤的效果。在進行生存分析時同樣應考慮不同級別的膠質瘤對患者預后的影響。本研究20例兒童腦干膠質瘤中有6例為低級別，14例為高級別，中位PFS分別為9.2和11.1個月。高級別的腦干膠質瘤PFS反而略高于低級別者，這主要是由于低級別的膠質瘤主要分布在放化療組（4/6，66.7%），而其他兩組僅各占1例，而放化療組的所有病例的中位生存期介于尼妥珠單抗組和單純放療組之間，因此出現(xiàn)腫瘤分級與生存期倒置的原因是由于低級別的膠質瘤在研究人群中的分布過于集中于放化療組的緣故。研究也顯示出尼妥珠單抗在治療低級別腦干膠質瘤的有效性。

多項臨床研究表明，尼妥珠單抗聯(lián)合放療或放化療在治療神經膠質瘤包括腦干膠質瘤方面顯示出良好的療效［4-6，14-16］，本組研究結果與上述文獻報道是吻合的。本研究在對高級別腦干膠質瘤的分析中可見尼妥珠單抗直接影響高級別兒童腦干膠質瘤治療的預后；尼妥珠單抗組在OS和PFS都顯著優(yōu)于非尼妥珠單抗組。

尼妥珠單抗在國內外用于治療神經膠質瘤包括兒童腦干膠質瘤已有數(shù)年之久，不良反應較為輕微，易于為患者耐受。本組研究中共有7例患兒接受尼妥珠單抗治療，先后共用藥155次，僅1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，4例患者出現(xiàn)Ⅰ/Ⅱ級血液毒性反應，所有患者順利完成治療。雖然尼妥珠單抗都與放化療聯(lián)合應用，與放化療相比并沒有明顯增加不良反應。上述結果充分說明尼妥珠單抗的安全性，即使重復使用患兒也耐受良好，這和其他研究結果相符［4-6］。

到目前為止，腦干膠質瘤仍是兒童腫瘤中死亡率較高的疾病。隨著腫瘤學、神經科學、分子生物學、化學治療學、放射治療學、靶向治療學及免疫治療學等研究的進展，可以預見不久的將來對該疾病的治療效果會得到進一步提高。通過檢測EGFR基因擴增、EGFR過表達水平來預測患者對尼妥珠單抗的反應，從而可以有的放矢地應用尼妥珠單抗治療對該藥敏感的小兒腦干膠質瘤，有效地提高總體生存期，延緩腫瘤的復發(fā)和轉移。本研究由于臨床病例數(shù)相對較少，而且還存在病理學分級在各組間的分布不均的因素，因而有必要在今后增加病例數(shù)量，可能的話建議開展多中心研究以驗證本研究的結果，為提高兒童腦干膠質瘤治療水平提供客觀科學的依據。