原發(fā)性胃彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床病理學(xué)觀察及預(yù)后因素分析

孫陽陽，耿 翔，周曉莉，王更方，顧文賢，張旭東

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院病理科，江蘇 常州 213000；

2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 常州 213000

原發(fā)性胃惡性淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）只占胃惡性腫瘤的一小部分，但有證據(jù)表明其發(fā)病率呈上升趨勢。幾乎所有的病例均為非霍奇金淋巴瘤，絕大部分為B細(xì)胞源性，最常見的組織學(xué)類型有兩種，分別為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，D L B C L）和黏膜相關(guān)淋巴組織（m u c o s a associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤。原發(fā)性胃彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（primary gastric diffuse large B-cell lymphoma，PG-DLBCL）缺乏特異性臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡及大體檢查易與胃癌、潰瘍或其他炎癥性病變混淆，且病理表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，使治療也變得復(fù)雜，準(zhǔn)確的預(yù)后判斷有助于初治方案的選擇，多個(gè)治療前臨床因素與PG-DLBCL患者的生存預(yù)后有關(guān)［2］。另外，隨著分子遺傳學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)的進(jìn)展，淋巴瘤的研究和診斷也已深入到蛋白和基因?qū)用?，分子生物學(xué)特征與淋巴瘤患者預(yù)后密切相關(guān)［3］。本研究通過回顧性分析104例PG-DLBCL患者的病史資料，了解該病的臨床特征及病理學(xué)特點(diǎn)，分析不同臨床病理學(xué)因素及分子因素對其預(yù)后的影響，并以此為依據(jù)制定合理的治療方案，以提高患者的生存率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法。收集2008年1月—2018年7月南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院收治的104例PG-DLBCL患者的臨床病理學(xué)資料及隨訪資料。

1.2 隨訪

以病理學(xué)確診之日開始計(jì)算生存期，對所有患者采用電話、門診、住院等方式隨訪至2019年3月30日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制患者生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)和COX回歸模型進(jìn)行生存分析及預(yù)后因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

104例PG-DLBCL患者占南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院同期DLBCL的23.5%（104/442例），占同期胃惡性腫瘤的1.5%（104/7 109例），男性45例，女性59例，年齡26～88歲，中位年齡68歲，63例患者以上腹部不適、胃脹、噯氣反酸、嘔吐就診，104例患者均行內(nèi)鏡檢查并行活體組織病理學(xué)檢查，幽門螺桿菌陽性率44.2%（46/104），內(nèi)鏡下病灶以潰瘍+糜爛型為主（91/104例），21例為糜爛，45例潰瘍灶≤2 cm，2 cm＜21例潰瘍灶≤5 cm，4例潰瘍灶＞5 cm。好發(fā)部位為胃竇、胃角（93/104例），病變位于賁門胃底部6例，胃體5例。初次胃鏡活檢準(zhǔn)確率為83.5%，二次活檢準(zhǔn)確率為98.0%，14例患者因術(shù)前診斷不明確而行胃癌根治手術(shù)。臨床分期ⅠE～ⅡE期75例，ⅢE～ⅣE期29例。有B癥狀（盜汗、不明原因發(fā)熱＞38 ℃持續(xù)時(shí)間超過3 d、半年內(nèi)不明原因體質(zhì)量減輕＞10%）者37例。應(yīng)用淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）評分進(jìn)行評價(jià)，0～1分69例，≥2分35例。美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0～1分64例，≥2分40例；發(fā)生骨髓浸潤15例（圖1）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

初診時(shí)血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高（＞250 mg/mL）54例，貧血（血紅蛋白＜11.0 mg/mL）38例，低白蛋白血癥（＜3.0 g/mL）48例，血清CA125水平＞35 U/mL 44例。

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

組織學(xué)形態(tài)：彌漫成片的淋巴母細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤并破壞胃黏膜，胃黏膜固有腺體減少，部分病例腫瘤細(xì)胞侵犯破壞胃壁肌層，腫瘤細(xì)胞體積大，核分裂象多見，散在壞死（圖2A～B）。

圖 1 PG-DLBC淋巴瘤細(xì)胞浸潤骨髓Fig. 1 PG-DLBCL lymphoma cells infiltrating the bone marrow

免疫組織化學(xué)分析結(jié)果：根據(jù)淋巴細(xì)胞表面膜抗原分子-10（cluster of differentiation 10，CD10）、B細(xì)胞白血病/淋巴瘤-6（B-cell leukemia/lymphoma 6，BCL-6）基因和多發(fā)性骨髓瘤原癌基因-1（multiple myeloma oncogene-1，MUM-1）免疫組織化學(xué)染色將細(xì)胞來源分為生發(fā)中心樣B細(xì)胞（germinal center B cell-like，GCB）型或非生發(fā)中心樣B細(xì)胞（non-germinal center B cell-like，non-GCB）型；CD10+，BCL-6-或CDl0-、B C L-6+、M U M-1-歸于G C B 組，C D l 0-、 BCL-6-或CDI0-、BCL-6+、MUM-1+歸于non-GCB組。本組104例PG-DLBCL患者，GCB型40例（38.8%），non-GCB型64例（61.2%）。CD20陽性104例（100.0%），CD79α陽性104例（100.0%），CD10陽性38例（36.9%），BCL-6陽性26例（25.0%），MUM-1陽性63例（61.0%），C-Myc陽性59例（56.7%），BCL-2陽性39例（37.5%），細(xì)胞分裂周期蛋白7（cell division cyclin 7，CDC7）陽性60例（57.7%），微小染色體維持蛋白2（m i n i c h r o m o s o m e maintenance protein 2，MCM2）陽性41例（39.4%）（圖2C～F）。

熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測結(jié)果顯示：c-Myc基因異常27例（占26%，其中17例為多拷貝，10例為重排），BCL-2基因異常26例（占25.2%，其中17例為多拷貝，9例為重排），BCL-6基因異常32例（占31%，其中23例為多拷貝，9例為重排）（圖3）。 BCL-2、BCL-6、c-Myc蛋白的高表達(dá)與基因的異常表達(dá)無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

圖 2 PG-DLBC組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)及免疫組織化學(xué)結(jié)果Fig. 2 Histological features and immunohistochemical results of PG-DLBCL

圖 3 PG-DLBC FISH檢測結(jié)果Fig. 3 PG-DLBCL FISH test results

2.4 治療方法

本組104例PG-DLBCL患者中，僅14例患者因術(shù)前診斷不明確而行根治手術(shù)，術(shù)后均輔以化療，采用CHOP方案（環(huán)磷酰胺+表多柔比星+長春新堿+潑尼松）或CHOP樣方案10例，R（利妥昔單抗）-CHOP方案4例。90例未手術(shù)患者采用CHOP方案或CHOP樣化療方案74例，R-CHOP方案16例，11例術(shù)后給予聯(lián)合放療，放療劑量為30～ 50 Gy?；焞～8個(gè)周期，中位療程為5個(gè)周期。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

104例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6.0～103.0個(gè)月，中位隨訪時(shí)間71.0個(gè)月，患者中位生存時(shí)間58.6個(gè)月，1、3和5年總體生存率分別為90.1%、76.8%和47.6%（圖4）。

圖 4 104例PG-DLBCL患者累計(jì)生存率Fig. 4 Cumulative survival rate of 104 PG-DLBCL patients

單因素分析結(jié)果顯示，血清CA125水平、血清LDH水平、IPI評分、改良Ann Arbor分期、骨髓侵犯、治療方法、病理學(xué)分子分型、BCL-2/BCL-6/MUM-1/CDC7/MCM2蛋白表達(dá)水平均是影響PG-DLBCL患者預(yù)后的相關(guān)因素（P＜0.05，表1）。多因素分析結(jié)果顯示，改良Ann Arbor臨床分期ⅢE～ⅣE期、IPI評分≥2、病理學(xué)類型non-GCB型、CDC7蛋白高表達(dá)、MCM2蛋白高表達(dá)、FISH檢測BCL-2基因重排是影響PGDLBCL患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05， 表2）。

表 1 影響104例PG-DLBCL患者預(yù)后的單因素分析Tab. 1 Univariate analysis of clinicopatholigic characteristics affecting the prognosis of 104 patients with PG-DLBCL

表 2 影響104例PG-DLBCL患者預(yù)后的多因素分析Tab. 2 Multivariate analysis of clinicopatholigic characteristics affecting the prognosis of 104 patients with PG-DLBCL

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%～50%的非霍奇金淋巴瘤發(fā)生于結(jié)外，其中胃腸道最多見，占所有非霍奇金淋巴瘤的4%～20%，其中以MALT淋巴瘤和DLBCL最常見［4］。PG-DLBCL具有高度侵襲性，且部分DLBCL是由低度惡性的MALT淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來。該病好發(fā)于中老年人，早期診斷比較困難，易誤診、漏診為胃潰瘍或胃癌，內(nèi)鏡及組織病理學(xué)活檢是早期重要的檢查手段及確診的唯一依據(jù)。本研究104例PG-DLBCL患者中，中位年齡68歲，91例內(nèi)鏡下病灶表現(xiàn)為糜爛+潰瘍，初次胃鏡活檢準(zhǔn)確率為83.5%，二次活檢準(zhǔn)確率為98.0%，與國內(nèi)外相關(guān)研究相一致。

2004年Hans等［5］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測CDl0、BCL-6和MUM-l的表達(dá)模式能將DLBCL分為預(yù)后不同的兩種亞型，即GCB型和non-GCB型。Zhang等［6］分析了151例原發(fā)性胃腸道DLBCL患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)兩組患者5年生存率分別為65.2%和36.4%。另有多項(xiàng)研究表明，GCB型DLBCL的預(yù)后明顯好于non-GCB型DLBCL。本研究104例PG-DLBCL患者中GCB型40例，non-GCB型64例，單因素分析結(jié)果顯示，GCB型和non-GCB型患者的5年生存率分別為67.8%和50.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道相符合。

PG-DLBCL是一組高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，遺傳學(xué)異常的多樣性是導(dǎo)致本病異質(zhì)性的根本原因，與其發(fā)病密切相關(guān)的常見遺傳學(xué)異常包括BCL-6、BCL-2和c-Myc基因的易位和擴(kuò)增［7］。本研究104例PG-DLBCL患者中，BCL-6陽性26例，MUM-1陽性63例，c-Myc陽性59例，BCL-2陽性37例，c-Myc基因異常25例，BCL-2基因異常26例，BCL-6基因異常32例。單因素分析顯示，BCL-2、BCL-6和c-Myc過表達(dá)組患者的5年生存率明顯比低表達(dá)組短。此結(jié)果獨(dú)立于GCB或non-GCB亞型對預(yù)后的影響，也獨(dú)立于IPI。本組數(shù)據(jù)同時(shí)顯示，BCL-2、BCL-6、c-Myc蛋白的高表達(dá)與基因的異常表達(dá)無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，BCL-2基因的重排是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

CDC7基因編碼具有激酶活性的細(xì)胞分裂周期蛋白，這種蛋白質(zhì)對于啟動DNA復(fù)制至關(guān)重要，并且在調(diào)節(jié)細(xì)胞周期進(jìn)程中起著重要作用。該基因產(chǎn)物的過表達(dá)可能與某些腫瘤的轉(zhuǎn)化有關(guān)［8］。MCM2基因是影響染色體有絲分裂穩(wěn)定性的主要基因，其編碼的MCM2蛋白是一種啟動DNA復(fù)制的蛋白家族中的一員，MCM2的激活導(dǎo)致了MCM復(fù)合物在復(fù)制起始處的解旋酶活性。CDC7可通過磷酸化MCM2調(diào)控DNA復(fù)制的順利進(jìn)行。侯蕓等［9］的研究表明，CDC7低表達(dá)組患者的生存率明顯高于高表達(dá)組（57% vs 37%，P＜0.05）。Obermann等［10］應(yīng)用組織芯片法檢測112例初治DLBCL患者組織標(biāo)本的MCM2蛋白表達(dá)，結(jié)果顯示，MCM2蛋白陽性表達(dá)患者生存率顯著低于陰性表達(dá)患者。單因素分析結(jié)果顯示，MCM2蛋白表達(dá)水平是影響患者預(yù)后的不良因素之一。本研究應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法分析了104例PG-DLBCL患者的石蠟包埋組織塊，結(jié)果顯示，CDC7蛋白陽性60例（57.7%），MCM2蛋白陽性41例（39.4%），MCM2、CDC7陽性表達(dá)組患者的5年生存率顯著低于陰性組（P＜0.05），表明MCM2、CDC7可以成為PG-DLBCL患者特異性預(yù)后指標(biāo)。

改良Ann Arbor臨床分期、血清LDH水平和IPI評分是指導(dǎo)淋巴瘤臨床治療及影響預(yù)后的重要指標(biāo)，但對PG-DLBCL是否也具有指導(dǎo)治療和影響預(yù)后的作用存在較大爭議。有研究表明，IPI評分可以預(yù)測預(yù)后［11］，評分為≥2分患者的預(yù)后顯著差于0～1分的患者，單因素分析顯示，改良 Ann Arbor臨床分期、血清LDH水平和IPI評分對患者的總生存率具有顯著影響。多因素分析提示，初診時(shí)血清LDH水平升高和晚期（Ⅲ～Ⅵ期）患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。血清LDH反映了腫瘤的增殖活性。Cheng等［12］對DLBCL患者進(jìn)行CA125檢測的結(jié)果顯示，CA125與疾病的分期、LDH水平、腫瘤大小等相關(guān)，提示DLBCL的CA125可能是一個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，血清CA125升高組與正常組、血清LDH水平升高組與正常組、IPI評分≥2分與＜2分、改良Ann Arbor分期ⅢE～ⅣE期與ⅠE～ⅡE期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），以上結(jié)果與國內(nèi)外多項(xiàng)關(guān)于PG-DLBCL的研究結(jié)果均相符合［13］。

關(guān)于PG-DLBCL的治療，國內(nèi)外仍存在較大爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為盡管手術(shù)對PG-DLBCL的診斷及臨床分期有重大意義，但治療效果仍存在爭議［14-16］。在一項(xiàng)對589例PG-DLBCL患者大型的隨機(jī)對照臨床研究中發(fā)現(xiàn)，單純手術(shù)和手術(shù)+放療組患者的10年無事件生存率分別為28%和23%，而手術(shù)+化療和單純化療組分別為82%和92%，可見單純的手術(shù)治療是不夠的，聯(lián)合化療可顯著提高患者的無病生存率，單純化療可獲得與手術(shù)+化療相當(dāng)?shù)臒o事件生存率。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)+化療組和單純化療組的5年生存率分別為50.2%和68.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)在PG-DLBCL患者治療中的價(jià)值尚需大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步 驗(yàn)證。

PG-DLBCL在臨床上較少見，是具有高度異質(zhì)性和侵襲性的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人，以早期病變常見，內(nèi)鏡及活組織病理學(xué)檢查是主要的檢查方法及確診依據(jù)。改良Ann Arbor臨床分期ⅢE～ⅣE期、IPI評分高危組、血清LDH及CA125高表達(dá)是預(yù)后不良因素。全身化療可提高患者的生存率。non-GCB亞型、CDC7及MCM2高表達(dá)的PG-DLBCL患者預(yù)后差，這些分子預(yù)后標(biāo)志在臨床預(yù)后評估系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步將PG-DLBCL患者的預(yù)后分為不同亞層。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來，應(yīng)將臨床與分子預(yù)后因素相結(jié)合，建立更加完善的DLBCL預(yù)后評估體系，同時(shí)充分應(yīng)用靶向治療的優(yōu)勢，從而實(shí)施更加精準(zhǔn)的個(gè)體化治療，提高患者的生存率。