不同輸卵管病變不孕癥患者IVF-ET妊娠結局分析

徐玉萍，王 超，姜小花，張曼雨，王新宇，邢 瓊，倪小晴，曹云霞

輸卵管在正常受孕過程中發(fā)揮著至關重要的作用，由輸卵管病變導致的不孕癥約占女方因素的25%[1]。輸卵管與子宮及卵巢解剖結構上關聯密切。輸卵管的動脈來源于子宮動脈輸卵管支及卵巢動脈分支，靜脈注入子宮靜脈和卵巢靜脈，且其靜脈與子宮、卵巢的動靜脈亦具有一定程度的吻合。因此，研究輸卵管病變是否會通過影響子宮及卵管功能進而影響體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer, IVF-ET)結局對輔助生殖臨床工作具有十分重要的意義。目前，輸卵管因素不孕癥常作為眾多臨床研究的對照組，并未深入分析不同輸卵管病變對IVF-ET結局的影響，此項研究即希望通過比較不同輸卵管病變患者行IVF-ET助孕的控制性促排卵效果及胚胎移植結局的差異，為臨床個體化治療提供部分依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析1 148例2015年1月～2019年1月就診于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心首次行IVF-ET助孕的僅輸卵管因素不孕癥患者的臨床資料。根據患者行IVF-ET助孕前的手術史、輸卵管造影、輸卵管通液術或經陰道超聲檢查的診斷結果將研究對象分為3組，分別為輸卵管切除組(n=306)、堵塞組(n=708)和積水組(n=134)。行新鮮周期胚胎移植患者共187例(切除組63例、堵塞組105例、積水組19例)，行首次復蘇周期胚胎移植患者共872例(切除組229例、堵塞組541例、積水組102例)。

排除標準：男方精液檢查有異常者；女方既往有IVF-ET助孕經歷者；輸卵管檢查提示通而不暢者；存在輸卵管病變但IVF-ET助孕前經過治療者；合并其他不孕因素者，如排卵異常、子宮異常、染色體異常、免疫異常等。

1.2 IVF-ET助孕

1.2.1控制性促排卵 所有患者于月經周期的第2～3天檢測血清性激素水平及經陰道超聲(Trans-vaginal ultrasound, TVS)檢查雙側卵巢體積及基礎竇卵數。隨機選擇促排卵方案。長方案：黃體中期開始使用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)進行垂體降調節(jié)，兩周后開始使用外源性促性腺激素(Gn)促排卵，根據雙側卵巢基礎竇卵數、基礎卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)及患者體質量指數(body mass index, BMI)決定起始劑量，采用TVS及性激素監(jiān)測雙側卵巢卵泡生長情況，根據促排卵過程中卵泡生長情況調整Gn量，待直徑達18～20 mm的優(yōu)勢卵泡數量超過3個即于當夜注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)10 000 U，34～36 h后TVS引導下經陰道取卵。或于月經周期第2～3天給予外源性Gn促排卵，劑量調整、HCG注射時期及取卵方法等同長方案。

1.2.2體外授精及胚胎移植 取卵后受精方式選擇IVF，即精子卵子自然結合。受精后第1天觀察并計數兩原核(2 Pronuclei, 2PN)受精卵數，所有受精卵培養(yǎng)至第5～6天。根據患者個人意愿、卵巢狀態(tài)、內膜厚度、性激素值等決定行鮮胚/凍胚移植。若行新鮮胚胎移植，則將培養(yǎng)至第5天的胚胎在TVS引導下移植入患者宮腔內，移植后外源性黃體支持，14 d后檢測血HCG，若HCG陽性，則于移植后第30天行TVS檢查。若TVS見宮內有妊娠囊則定義為臨床妊娠，若血β-HCG>2 000 U/L且TVS未見宮內妊娠囊則定義為異位妊娠。若選擇行復蘇周期胚胎移植，則將培養(yǎng)至第5～6天的胚胎置入液氮中凍存。至少兩次月經周期后，在患者排卵日后的第5天選擇1～2枚凍存的胚胎解凍后TVS引導下移植入患者宮腔，術后黃體支持、妊娠檢測方法同新鮮周期。

1.2.3分析指標及計算方式 分析指標包括Gn量、Gn天數、獲卵數、囊胚數、正常受精率、囊胚形成率、著床率、妊娠率、異位妊娠率。

計算方式如下：正常受精率=2PN數/獲卵數×100%；囊胚形成率=囊胚數/獲卵數×100%；著床率=孕囊數/移植胚胎總數×100%；妊娠率=妊娠患者例數/移植患者例數×100%；異位妊娠率=異位妊娠例數/移植患者例數×100%。

2 結果

2.1 三組間基礎資料比較輸卵管切除組、堵塞組及積水組在基礎資料年齡、BMI、FSH、長方案占比方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 三組患者控制性促排卵效果比較輸卵管切除組、堵塞組及積水組在Gn量、Gn天數、獲卵數、囊胚數方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而三組間的正常受精率、囊胚形成率方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

進一步分析每兩組間的正常受精率及囊胚形成率的差異，發(fā)現輸卵管切除組的正常受精率(62.76%)及囊胚形成率(38.88%)顯著高于輸卵管堵塞組(60.10%，34.73%)(P<0.016 7),而輸卵管切除組與積水組、堵塞組與積水組在上述兩個指標方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.016 7)。三組間正常受精率及囊胚形成率的兩兩比較結果見圖1。

2.3 三組患者新鮮周期胚胎移植及首次復蘇周期胚胎移植的結局分析共187例(切除組63例、堵塞組105例、積水組19例)患者進行了新鮮周期胚胎移植。共872例(切除組229例、堵塞組541例、積水組102例)患者進行了首次復蘇周期胚胎移植?；A資料方面，新鮮周期胚胎移植及首次復蘇周期胚胎移植，三組患者的年齡、BMI、FSH及移植胚胎數差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結局方面，本研究發(fā)現不論是新鮮周期胚胎移植還是首次復蘇周期胚胎移植，三組患者著床率及妊娠率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中新鮮周期胚胎移植病例中僅輸卵管積水組出現2例異位妊娠，首次復蘇周期胚胎移植病例中輸卵管堵塞組和積水組各發(fā)生5例和3例異位妊娠，因例數較少，未進行統(tǒng)計學分析。新鮮周期及首次復蘇周期胚胎移植的基礎資料及結局分析分別見表3、4。

表1 三組患者基礎資料比較

表2 三組患者控制性促排卵效果比較

表3 新鮮周期移植結局比較

表4 首次復蘇周期移植結局比較

圖1 三組患者正常受精率及囊胚形成率的兩兩比較

3 討論

3.1 管性不孕的檢查方法不孕原因中女方因素占40%～50%，以排卵障礙和輸卵管因素為主。輸卵管造影是診斷輸卵管通暢度常用檢查方法，輸卵管堵塞患者表現為輸卵管不顯影或僅一段顯影。通液檢查則表現為液體無法注入。但由于輸卵管造影或通液檢查方法的特殊性，造影劑或通液液體并非由機器以固定壓力推注，患者對檢查過程中的疼痛耐受程度也并不一致，這些主觀性因素會嚴重影響到檢查結果的準確性。為盡可能降低這種主觀性因素給研究結果帶來的偏差，此項研究排除了所有被診斷為輸卵管通而不暢的管性因素不孕癥患者。輸卵管積水患者主要由輸卵管造影及經陰道超聲發(fā)現。在造影檢查中表現為輸卵管膨大似臘腸樣，彌散片無造影劑彌散，在經陰道超聲中表現為卵巢外的液性暗區(qū)。本研究中輸卵管積水組的診斷來源于以上兩種檢查方法中任意一種，且均為未接受積水處理的患者。

3.2 管性病變與不孕癥的聯系輸卵管自然堵塞的原因可能與炎癥發(fā)生有關。但某些堵塞的輸卵管并沒有管壁結構性變化，而與輸卵管中有形物質積聚有關[2]。本研究中絕大多數行輸卵管切除術的患者手術原因為異位妊娠，也存在少部分因輸卵管積水、炎癥等切除輸卵管的患者。輸卵管切除患者自然狀態(tài)下無法使精子與卵子相遇。此外，還可能通過影響卵巢功能進而影響女性患者的生育能力[3]。Vignarajan et al[4]研究結果提示，與輸卵管堵塞患者相比，行輸卵管切除的患者具有顯著降低的抗苗勒氏管激素(anti-müllerian hormone, AMH)值及卵巢竇卵泡數。然而，2017年一項隨機對照實驗表明，輸卵管切除術對卵巢儲備功能并無有害影響[5]。隨后的一項前瞻性研究亦支持這一觀點，異位妊娠患者行輸卵管切除術對血清AMH水平沒有短期影響，且AMH的變化與年齡、隨訪時間和術前血清AMH水平無關[6]。本研究與這兩項研究結果相似，基礎資料中反映卵巢功能的FSH水平在三組間均無顯著差異。輸卵管積水是輸卵管末端閉塞時輸卵管的膨脹或擴張，液體積聚所致，最常見的原因是盆腔炎性疾病。體外實驗證明輸卵管積水的存在影響到受精卵卵裂、囊胚孵化及高質量囊胚形成，這可能與胚胎發(fā)育所需的必需元素缺乏有關[7]。輸卵管積水可能還會含有比血清中更多的細胞碎片、淋巴細胞和其他成份，如細胞因子、前列腺素、白三烯和兒茶酚胺[8]等。這些物質可能會對胚胎發(fā)育產生毒性作用。另一種解釋為積水對植入胚胎的機械性沖刷作用，尤其是在反復積水發(fā)生的患者中更為重要。其他解釋還有輸卵管積水患者的不孕癥與子宮內膜蠕動能力增強可能有關[9]。

3.3 管性不孕患者的IVF-ET結局IVF-ET技術替代了輸卵管連接精子與卵子的橋梁作用及模擬了受精卵在輸卵管內發(fā)育所需環(huán)境，但不同病變輸卵管的存在是否會影響IVF-ET的結局。目前關于此類問題的研究多是某種管性病變不同治療方式后IVF-ET效果分析，尚缺乏根據IVF-ET前患者輸卵管狀態(tài)進行分類的研究。本研究依據患者行IVF-ET助孕前的輸卵管狀態(tài)將不同輸卵管病變細分為輸卵管切除、堵塞及積水三類進行研究。控制性促排卵效果方面，一篇納入了4項隨機對照實驗的薈萃分析結果顯示，輸卵管切除術與輸卵管近端閉塞的積水患者在行控制性促排卵時Gn使用天數、獲卵數及受精卵數無統(tǒng)計學差異，并且妊娠率及胚胎著床率也無顯著差異[10]。本研究結果與之類似，輸卵管切除、堵塞及積水患者Gn用量、Gn天數、獲卵數、囊胚數及胚胎移植結局均無顯著差異。但堵塞組正常受精率及囊胚形成率明顯低于切除組，積水組的這兩項指標雖低于切除組卻沒有統(tǒng)計學差異。需要注意的是，本研究中輸卵管切除組并非全部來源于輸卵管積水患者，事實上這部分人群更多來源于輸卵管妊娠患者，且輸卵管積水患者均為未接受過積水處理者。積水組不低于切除組及堵塞組的正常受精率與囊胚形成率這一結果并未反映出體外實驗中積水對胚胎形成的毒性作用[7]，體內外環(huán)境差異可能是兩項結果不一致的一個解釋。一項薈萃分析與本研究結果不同，顯示與輸卵管未切除患者相比，輸卵管切除患者促排卵期間Gn用量明顯增加，但獲卵數明顯減少[11]。而Gluck et al[12]采用縱向研究分析了輸卵管切除術前后均行IVF-ET助孕的患者促排卵效果，兩次促排卵過程中的Gn量及獲卵數卻無顯著差異。胚胎移植結局方面，楊秀兒 等[13]認為對于盆腔炎性疾病患者，輸卵管切除對IVF-ET結局是否影響與盆腔病變嚴重程度相關，在輕度病變及重度病變者，輸卵管切除對胚胎移植結局并無影響，而在中度病變者，輸卵管切除患者妊娠率明顯高于保留輸卵管的患者，研究者認為對于中度病變者，由于盆腔結構相對清晰，行輸卵管切除既可更多保留系膜血液供應，又能緩解盆腔病變及其進展，減少對胚胎移植的負面影響。輸卵管積水患者，IVF-ET前接受輸卵管近端阻塞與未接受手術干預的患者相比，其著床率、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率均顯著增加，且與接受輸卵管切除術的患者相比，其著床率、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率均顯著增加[14]。另一項薈萃分析則認為腹腔鏡輸卵管切除術和輸卵管近端阻塞治療輸卵管積水對IVF-ET后妊娠結局的改善效果相同[15]。本研究中，新鮮周期中輸卵管積水組反而擁有較高的著床率及妊娠率，首次復蘇周期中積水組著床率及妊娠率則相對較低，但這些差異均無統(tǒng)計學意義。分析本結果與上述研究有差異的原因可能有以下幾點，本研究中輸卵管切除組患者更多系輸卵管妊娠者，積水組樣本量較少尤其是新鮮周期僅19例患者進行了胚胎移植。因此，進一步研究可能需要擴大樣本量才能得出更為準確的結論。

綜上，本研究提示輸卵管切除、堵塞及積水患者IVF-ET助孕過程可能對Gn反應效果相當，且不論新鮮周期還是復蘇周期胚胎移植，具有相似的胚胎移植結局。