不同類型玫瑰痤瘡與幽門螺桿菌相關(guān)研究及臨床療效觀察

何素敏，劉濤峰，張虹亞，王建鋒，高 敏

玫瑰痤瘡是臨床較常見的慢性炎癥性皮膚病，女性好發(fā)，主要臨床表現(xiàn)是以面中部為主要好發(fā)部位的毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅色丘疹、輕度水腫，嚴(yán)重者會(huì)伴發(fā)較多膿皰、局部組織增生進(jìn)而形成鼻部贅生物。該病好發(fā)于青壯年，尤其是30～40歲[1-2]?；颊叽蠖加忻黠@的自覺癥狀，如干燥緊繃感、針刺感、瘙癢感或明顯疼痛感。該病易反復(fù)發(fā)作，在情緒緊張、外界環(huán)境溫度變化以及風(fēng)吹日曬等情況下，均可誘發(fā)和加重癥狀。長期發(fā)病可導(dǎo)致心理疾患、自信心嚴(yán)重不足，極少數(shù)患者還有可能出現(xiàn)焦躁、抑郁、失眠等精神神經(jīng)癥狀，生活質(zhì)量顯著下降[3]。

該病的發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體皮膚屏障功能受損、微生物尤其是幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, HP)感染以及局部毛細(xì)血管功能失調(diào)等因素相關(guān)。根據(jù)面部發(fā)病部位及皮損特點(diǎn)，玫瑰痤瘡可分為4個(gè)類型[4]：紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、肥厚增生型和眼型。4種類型在同一機(jī)體可相互重疊，也可相互轉(zhuǎn)換。各型治療策略和預(yù)后不盡相同，故尋求較為高效、安全、高依從性的治療方案是目前該病的研究重點(diǎn)。該研究采取14C呼氣試驗(yàn)檢測不同類型玫瑰痤瘡患者HP的感染率，用鹽酸米諾環(huán)素(minocyciline hydrochloride, MINO-HCL)聯(lián)合紅藍(lán)光照射，對前三種類型的玫瑰痤瘡患者進(jìn)行治療觀察。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2018年1～10月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診，臨床上確診為玫瑰痤瘡的患者172例，其中紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張組(A組)62例，丘疹膿皰組(B組)60例，肥厚增生組(C組)50例。各組患者在性別比例(χ2=3.364，P=0.186)、年齡(F=0.082，P=0.922)、 病程長短(F=1.742，P=0.178)等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)診斷及分型診斷均符合美國國家玫瑰痤瘡協(xié)會(huì)專家委員會(huì)(American national rosacea expert committee, NRSEC)制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]。① 紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型；② 丘疹膿皰型；③ 肥厚增生型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)① 其他多發(fā)于面部的過敏性或炎癥性疾病患者，如過敏性皮炎、激素依賴性皮炎、尋常型痤瘡和反常型痤瘡(化膿性汗腺炎)；② 在1個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)服用過抗生素、維A酸制劑、免疫抑制劑、及糖皮質(zhì)激素者；③ 有心腦血管病、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或是精神類型疾病者；④ 患有紅斑狼瘡、皮膚腫瘤、白內(nèi)障者；⑤ 哺乳期及妊娠期婦女。

1.4 方法

1.4.1HP檢測方法 采用14C呼氣試驗(yàn)進(jìn)行檢測，YH04幽門螺桿菌檢測儀購自安慶市安徽養(yǎng)和醫(yī)療器械設(shè)備有限公司，數(shù)值≥100為陽性，<100為陰性。所有陽性患者治療后復(fù)檢一次。

表1 三組患者一般情況(n)

1.4.2治療方法 將3型玫瑰痤瘡患者分別分為治療組和對照組。所有患者均口服MINO-HCL(商品名：玫滿，50 mg/粒，購自蘇州惠氏制藥有限公司)，2次/d，1次1粒50 mg。治療組除口服MINO-HCL以外，還給予紅藍(lán)光照光治療(Omnilux紅藍(lán)光動(dòng)力治療儀Photo Therapeutics，購自英國美光儀器有限公司)。1周照光2次，紅藍(lán)光交替照射，4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察臨床療效。注意事項(xiàng)：囑所有患者治療期間，盡量避免日光照射，均使用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品以保持皮膚滋潤，避免情緒變化，少吃辛辣刺激食物，堅(jiān)持復(fù)診治療。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)療效判定參照NRSEC評分標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀：瘙癢、陣發(fā)性潮紅、紅斑、丘疹和膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張，按照無、輕、中、重度分別計(jì)為 0、1、2、3分。所有分?jǐn)?shù)相加得出患者評分。療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分) /治療前總積分×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%，紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、腫脹及丘疹膿皰等皮損基本消退，自覺癥狀消失；顯效：療效指數(shù)在60%～89%之間，大部分面部皮損消退，自覺癥狀明顯減輕；有效：療效指數(shù)20%～59%，面部少量紅斑、丘疹膿皰未完全消退，瘙癢及針刺感等癥狀較為明顯；無效：療效指數(shù)<20%，紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹膿皰分布較廣。總有效率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組玫瑰痤瘡患者HP陽性率的比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，3組間HP陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.152，P=0.044)，進(jìn)一步兩兩比較顯示，B組和C組患者HP陽性率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.119，P=0.003；χ2=6.376，P=0.012)。見表2。

2.2 3組玫瑰痤瘡患者經(jīng)口服MINO-HCL治療后HP轉(zhuǎn)陰情況的比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，3組間HP轉(zhuǎn)陰率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.598，P=0.014)，進(jìn)一步兩兩比較顯示：A組和B組患者HP轉(zhuǎn)陰率均明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.830，P=0.005；χ2=4.362，P=0.037)。見表2。

表2 3組玫瑰痤瘡患者HP陽性率以及陽性患者轉(zhuǎn)陰率的比較(n)

2.3 3組玫瑰痤瘡患者治療前后癥狀體征比較情況3組患者治療前后的癥狀評分見表3。采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)對治療組和對照組治療后的癥狀評分進(jìn)行比較，治療組內(nèi)A、B、C 3組間評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.786，P<0.001)，組間兩兩比較顯示，A組和B組評分均低于C組(χ2=21.983，P<0.001；χ2=20.870，P<0.001)；A、B、C 3組治療后癥狀評分在治療組與對照組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.529，P=0.011；Z=2.742，P=0.006；Z=2.251，P=0.024)，A、B兩組的治療組治療后評分均低于對照組，而C組的治療組治療后評分高于對照組。

2.4 3組玫瑰痤瘡患者兩種治療方案臨床療效的比較A組和B組患者治療組的顯效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.931，P=0.026；χ2=4.275，P=0.039)。治療組和對照組分別進(jìn)行縱向比較，治療組中A組和B組患者顯效率均高于C組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.182，P=0.007；χ2=5.597，P=0.018)，而對照組中，3型患者顯效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表3 3組玫瑰痤瘡患者癥狀評分比較[M(P25,P75)]

A、B、C 3組治療組的治療后評分組內(nèi)進(jìn)行比較：*P<0.05； A、B、C 3組治療組與對照組治療后評分進(jìn)行比較：#P<0.05

表4 3組玫瑰痤瘡患者臨床療效的比較(n)

A、B、C 3組治療組的顯效率進(jìn)行組內(nèi)比較：*P<0.05； A組患者治療組與對照組以及B組患者治療組與對照組的顯效率進(jìn)行比較：#P<0.05

3 討論

玫瑰痤瘡確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。各項(xiàng)研究表明該病的發(fā)生與機(jī)體的免疫功能和遺傳體質(zhì)均有明顯相關(guān)性。微生物尤其HP的感染是玫瑰痤瘡發(fā)病不可忽視的重要原因[5]。這些誘發(fā)因素一方面可異常激活機(jī)體天然免疫反應(yīng)，生成重要效應(yīng)分子抗菌肽片段，參與誘導(dǎo)新生血管和誘發(fā)炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展[6]。另一方面，異常的免疫反應(yīng)激活大量角質(zhì)形成細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放神經(jīng)介質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，炎癥細(xì)胞聚集，形成了臨床常見的持久性紅斑以及疼痛、針刺感等不適反應(yīng)[7-8]。

本研究從微生物感染的角度來探究不同類型玫瑰痤瘡的患病機(jī)制，對3種常見類型的玫瑰痤瘡患者HP感染率進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型HP感染率相對較低，可能該型更多的是由過敏刺激、環(huán)境溫度以及情緒變化等因素所致，而非主要由HP感染所致。丘疹膿皰型HP感染率較高且經(jīng)口服MINO-HCL治療后，HP陰轉(zhuǎn)率高以及癥狀評分顯著下降，故該型患者抗HP治療較敏感，提示HP感染可能是丘疹膿皰型的重要發(fā)病因素。肥厚增生型患者HP陽性率雖然相對較高，但該型病程長，可能合并其他細(xì)菌感染導(dǎo)致局部組織增生，故口服藥治療后陰轉(zhuǎn)率不高。王菁 等[9]亦做過類似研究，將玫瑰痤瘡患者分為A組(口周/鼻型)和B組(面頰/全臉型)，研究其HP的感染率和抗HP四聯(lián)療法的有效性，結(jié)果顯示A組HP感染率較B組明顯升高。本研究則根據(jù)美國國家玫瑰痤瘡協(xié)會(huì)專家委員會(huì)規(guī)范分型，總結(jié)出了各型玫瑰痤瘡可能的發(fā)病誘因。

紅藍(lán)光交替照射在玫瑰痤瘡治療中的應(yīng)用，為人們開拓了新視野。藍(lán)光可使局部細(xì)菌死亡，減輕或消除炎癥[10]。紅光穿透能力更強(qiáng)，能減輕局部皮膚的毛細(xì)血管擴(kuò)張以及紅斑效應(yīng)。陳書梅 等[11]利用紅藍(lán)光照射聯(lián)合膚西地酸軟膏治療92例玫瑰痤瘡患者，聯(lián)合組治愈率較單獨(dú)外用藥膏組治愈率明顯升高。由于HP感染是玫瑰痤瘡重要發(fā)病因素，故四環(huán)素類抗微生物藥物即成為該病治療的首要口服藥物。二代藥物MINO-HCL因具有療效好、較高親脂性以及耐藥性低等優(yōu)點(diǎn)，成為了首選中的主要藥物。該藥光譜抑菌，能夠降低抗菌肽的生成和活性，抑制中性粒細(xì)胞趨化和細(xì)胞凋亡[12]。同時(shí)該藥具有較強(qiáng)親脂性，能夠被快速吸收，進(jìn)而抑制皮脂腺體的分泌，改善皮膚表面油脂平衡[13]。此外該藥還能有效改善患者皮膚水合作用，降低肌膚的敏感性，降低潮紅和紅斑的發(fā)生率[14]。

本研究對3型玫瑰痤瘡患者進(jìn)行單獨(dú)口服MINO-HCL和口服MINO-HCL聯(lián)合紅藍(lán)光照射治療，以期得出各型不同治療方法的敏感性。3型患者臨床癥狀評分以及臨床療效的比較具有較為一致的趨勢。對紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型和丘疹膿皰型患者治療后的情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療組較對照組癥狀評分顯著下降，顯效率明顯提高，提示該兩型患者對口服MINO-HCL和紅藍(lán)光照射聯(lián)合治療較為敏感，而肥厚增生型治療組和對照組癥狀改善不明顯，有效率無明顯差異，提示該型對聯(lián)合治療方案不敏感，再結(jié)合該型患者HP感染陽性率高，故需對該型患者應(yīng)進(jìn)行正規(guī)抗HP四聯(lián)療法。

綜上所述，本研究分析了玫瑰痤瘡3型患者可能的發(fā)病因素，得出3型患者較為適宜的治療方案，其中MINO-HCL口服和紅藍(lán)光照射聯(lián)合治療，因療效高、起效快及副作用小等優(yōu)勢，可在臨床上廣泛的推廣應(yīng)用。該研究也提示在臨床工作中，準(zhǔn)確評估患者病情，確定臨床類型，制定最優(yōu)化、個(gè)體化聯(lián)合治療方案，以求獲得最好的治療效果尤為重要[15]。