白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術(shù)及無(wú)晶狀體眼行IOL二期植入術(shù)患兒術(shù)后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)△

徐暢 宋籽潯 王明玥 肖偉

兒童白內(nèi)障是一種較常見(jiàn)的兒童眼病。目前，治療本病的首選方法是白內(nèi)障吸出、后囊膜環(huán)形撕除、前段玻璃體切割術(shù)，根據(jù)患兒的年齡及眼球的大小決定行一期或二期手術(shù)植入人工晶狀體(intraocular lens，IOL)[1-2]。隨著白內(nèi)障IOL植入術(shù)技術(shù)及材料的不斷完善，使得嬰幼兒早期植入IOL已經(jīng)成為可能，并被臨床證明是安全有效的[1-4]。然而，由于兒童的眼球還在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，IOL在眼內(nèi)與周?chē)M織的結(jié)構(gòu)關(guān)系可能會(huì)影響到兒童IOL眼眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而對(duì)功能產(chǎn)生影響。近年來(lái)，眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)在臨床中廣泛應(yīng)用，因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)及非接觸的特點(diǎn)，使兒童IOL眼眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的觀(guān)察更為準(zhǔn)確和便捷。本研究應(yīng)用AS-OCT對(duì)41例(62眼)兒童IOL眼眼前節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行生物學(xué)測(cè)量，并與年齡及性別相匹配的正常兒童眼進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2005年2月至2018年1月于盛京醫(yī)院行白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)或無(wú)晶狀體眼行IOL二期植入術(shù)的患兒41例(62眼)，年齡2個(gè)月～7歲；根據(jù)手術(shù)方式分為一期IOL植入組25例(37眼)和二期IOL植入組16例(25眼)?；純耗┐坞S訪(fǎng)時(shí)年齡4～14歲，距IOL植入手術(shù)時(shí)間最短3個(gè)月，最長(zhǎng)150個(gè)月。排除對(duì)象包括：眼震明顯不能注視的IOL眼、外傷性白內(nèi)障、術(shù)后繼發(fā)性青光眼、IOL明顯偏斜(瞳孔直徑3 mm時(shí)，可以看見(jiàn)IOL光學(xué)部邊緣)、虹膜前或后粘連等手術(shù)并發(fā)癥者。另選取與IOL眼患兒末次隨訪(fǎng)時(shí)年齡與性別相匹配的正常眼兒童作為對(duì)照組。對(duì)照組共41例(62眼)，年齡4～14(7.48±2.63)歲。一期或二期IOL植入組與相應(yīng)對(duì)照組年齡性別相互匹配，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有患兒手術(shù)均在全身麻醉下由同一名白內(nèi)障醫(yī)師完成。單純白內(nèi)障摘出術(shù)方法：采用上方3 mm角鞏膜緣切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5～6 mm，水分離后超聲乳化注吸模式吸出晶狀體軟核及皮質(zhì)，后囊中央連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約3 mm，經(jīng)手術(shù)切口行前段玻璃體切割術(shù)，切口用10-0尼龍線(xiàn)縫合。術(shù)后配戴框架眼鏡進(jìn)行視功能發(fā)育訓(xùn)練。當(dāng)無(wú)晶狀體眼眼球發(fā)育達(dá)到眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)≥21 mm，角膜橫縱徑均值≥10 mm時(shí)，就可以行二期IOL植入術(shù)[2]，將IOL植入到睫狀溝(即虹膜后表面與殘留的前囊膜之間的間隙)。一期IOL植入術(shù)往往是患兒年齡大于2周歲，眼球發(fā)育已符合條件，在白內(nèi)障摘出基礎(chǔ)上，同時(shí)將IOL植入晶狀體囊袋內(nèi)。

1.2.2 檢查內(nèi)容應(yīng)用Cirrus HD AS-OCT (德國(guó)Zeiss公司)對(duì)隨訪(fǎng)兒童眼前節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。指標(biāo)包括：(1)中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)：角膜中央內(nèi)皮層到上皮層的距離；(2)前房深度(anterior chamber depth，ACD)：角膜后頂點(diǎn)到晶狀體前表面的距離；(3)前房角(anterior chamber angle，ACA)：為角膜與虹膜形成的夾角，前外側(cè)壁為角膜緣，從角膜后彈力層止端至鞏膜突，后內(nèi)側(cè)壁為睫狀體的前端和虹膜根部(圖1)，測(cè)量鼻側(cè)及顳側(cè)ACA；并且應(yīng)用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)對(duì)眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。

圖1 AS-OCT掃描的橫斷面圖像。其中AB為中央角膜厚度，BG為前房深度，∠DEF為前房角

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。所有數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一期IOL植入組和相應(yīng)對(duì)照組CCT、ACD、ACA的比較一期IOL植入組的CCT和相應(yīng)對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；一期IOL植入組的ACD大于對(duì)照組(P<0.01)，ACA小于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 二期IOL植入組和相應(yīng)對(duì)照組CCT、ACD、ACA的比較二期IOL植入組的CCT大于相應(yīng)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；二期IOL植入組的ACD和ACA均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 一期IOL植入組和相應(yīng)對(duì)照組CCT、ACD、ACA檢測(cè)結(jié)果

表2 二期IOL植入組和相應(yīng)對(duì)照組CCT、ACD、ACA檢測(cè)結(jié)果

2.3 植入組皮質(zhì)增生情況術(shù)后對(duì)62眼進(jìn)行UBM檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月以上即可見(jiàn)不同程度的皮質(zhì)增生。其中一期IOL植入組術(shù)后可見(jiàn)皮質(zhì)增生主要位于IOL前方(圖2A)；二期IOL植入組術(shù)后皮質(zhì)增生主要位于IOL后方(圖2B)。二期IOL植入組植入術(shù)中均發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障摘出術(shù)后殘留的囊膜中出現(xiàn)皮質(zhì)增生，增生皮質(zhì)呈半透明“面包圈”樣，環(huán)形包繞中央后囊膜切除后的透明區(qū)域，見(jiàn)圖3。

圖2 兩例均為術(shù)后4 a的兒童IOL眼UBM圖像。A：一期IOL植入組術(shù)后患兒UBM檢查結(jié)果，箭頭所指為環(huán)形增生的皮質(zhì)，主要位于IOL前方。B：二期IOL植入組術(shù)后患兒UBM檢查結(jié)果，箭頭所指為環(huán)形增生的皮質(zhì)，全部位于IOL后方

圖3 二期IOL植入組術(shù)中出現(xiàn)的環(huán)形增生皮質(zhì)。A：箭頭所指為環(huán)形增生皮質(zhì)，呈“面包圈”樣，環(huán)形包繞中央后囊膜切除后的透明區(qū)域。B：眼內(nèi)金屬為術(shù)中前房注入黏彈劑的針頭

3 討論

兒童眼球在不斷發(fā)育中，AL是衡量眼球生長(zhǎng)發(fā)育的重要指標(biāo)之一[5]，出生后早期AL的發(fā)育過(guò)程呈對(duì)數(shù)增長(zhǎng)[6]，但主要是在3歲以?xún)?nèi)，4歲以上兒童AL增長(zhǎng)緩慢，直到16歲停止生長(zhǎng)。我們對(duì)4～14歲兒童IOL眼前節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行生物學(xué)測(cè)量，同時(shí)與年齡和性別相匹配的正常兒童眼做對(duì)照，其目的是探討和發(fā)現(xiàn)兒童IOL眼前節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

成人白內(nèi)障摘出IOL植入術(shù)后，由于IOL比人晶狀體薄很多，所以晶狀體前表面與角膜內(nèi)皮距離相對(duì)增加，周邊房角相對(duì)開(kāi)放，即ACD、ACA增大，同時(shí)手術(shù)會(huì)使得角膜厚度增加[7]。本研究通過(guò)對(duì)62眼兒童IOL眼CCT、ACD及ACA的測(cè)量發(fā)現(xiàn)，與成人不同的是，一期IOL植入的CCT和正常兒童無(wú)差異，而二期IOL植入的CCT較正常兒童厚。一期IOL植入的ACD較正常兒童深，二期IOL植入的ACD較正常兒童淺，無(wú)論是一期還是二期IOL植入，ACA都較正常兒童小。

一期IOL植入兒童的CCT與正常兒童無(wú)差異，而二期IOL植入者的CCT較正常兒童厚。原因可能是一期IOL植入的兒童大多在2周歲以上行白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)，而二期IOL植入者均在出生后早期(多在1周歲以?xún)?nèi))行白內(nèi)障摘出手術(shù)及在2周歲左右行二期IOL植入術(shù)，前者角膜等眼組織對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷的抵抗能力及恢復(fù)能力遠(yuǎn)比出生早期強(qiáng)。王明玥等[8]通過(guò)對(duì)12個(gè)月內(nèi)行白內(nèi)障摘出的患兒和健康兒童比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期CCT比健康兒童CCT厚，和本研究結(jié)果一致。

對(duì)于一期IOL植入的ACD較正常兒童大，二期IOL植入的ACD較正常兒童小，我們結(jié)合UBM對(duì)兒童IOL眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的測(cè)量發(fā)現(xiàn)，兒童IOL眼中接近赤道部的殘留的囊膜上皮細(xì)胞依然健在并增生活躍，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。一期植入IOL時(shí)是將IOL植入在囊袋內(nèi)，IOL平面相對(duì)更貼近后囊膜。這與成人白內(nèi)障相似，即使后期存在皮質(zhì)增生，也主要分布在IOL光學(xué)部周邊及襻的前表面，不會(huì)造成IOL前表面大范圍前移，因此一期IOL植入的ACD較正常兒童大。而二期植入IOL時(shí)是將IOL植入在囊袋外，IOL襻位于睫狀溝內(nèi)(IOL貼近前囊前面)。由于第一次手術(shù)時(shí)切除了直徑5～6 mm的前囊膜組織及直徑約3 mm的后囊膜組織，隨著時(shí)間推移，中央?yún)^(qū)前后囊會(huì)粘連閉合，加之赤道部皮質(zhì)的增生，會(huì)形成一個(gè)類(lèi)似“面包圈”的閉環(huán)樣結(jié)構(gòu)。這樣大范圍抬高了IOL的平面，因此ACD不僅較一期植入的要淺，同時(shí)較正常兒童也淺。由于IOL位置前移會(huì)造成屈光狀態(tài)向近視發(fā)展[10]，在兒童二期IOL植入術(shù)計(jì)算術(shù)后屈光狀態(tài)時(shí)，要把這種屈光特點(diǎn)考慮進(jìn)去。

另外無(wú)論是一期還是二期IOL植入，由于赤道部囊袋內(nèi)均會(huì)有皮質(zhì)增生，使得晶狀體前囊平面抬高，繼而周邊部的虹膜相應(yīng)的前移，導(dǎo)致虹膜角膜夾角變小，因此ACA都較正常兒童小[11]。