智能脈沖技術(shù)輔助的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(Trans-PRK)矯正中低度近視△

杜玉芹 周春陽 文龍 袁曉輝 謝艾芮

經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(transepithelial photorefractive keratectomy，Trans-PRK)已成為矯正中、低度近視的主流角膜屈光手術(shù)之一，隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的更新，更快的切削頻率(1050 Hz)和智能脈沖技術(shù)(smart pulse technology,SPT)應(yīng)用于手術(shù)，應(yīng)用SPT的Trans-PRK可以根據(jù)角膜表面曲率的變化來調(diào)整激光切削量，激光脈沖排布更加緊密，激光脈沖發(fā)射的位置由原來的平面分布變?yōu)楦焕障? D模型分布，模擬了真實(shí)的角膜曲面，顯著改善了基質(zhì)床的平滑程度。然而，相關(guān)報(bào)道仍較少，本研究旨在觀察SPT輔助的Trans-PRK矯正中低度近視的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月至11月在我院行SPT輔助的Trans-PRK患者 39例75眼，其中男19例37眼、女20例38眼，年齡19～36(25.31±4.90) 歲，等效球鏡度數(shù)為-1.52～-5.87(-4.10±1.12)D,散光度數(shù)為 0～-2.75(-1.38±0.78)DC，角膜厚度為471～613(536.09±31.88)μm。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～50歲；(2) 屈光度穩(wěn)定至少2 a；(3) 最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥0.8；(4)軟性角膜接觸鏡配戴者停戴7 d以上，硬性角膜接觸鏡配戴者停戴1個(gè)月以上，角膜塑形鏡配戴者停戴3個(gè)月以上；(5)無相關(guān)手術(shù)禁忌證。排除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪資料有缺如的患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)檢查包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、屈光度數(shù)、眼位、眼前節(jié)、眼底、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖、瞳孔直徑、淚液功能檢查等。

1.2.2 角膜像差檢查應(yīng)用Sirius(意大利CSO公司)眼前節(jié)分析系統(tǒng)。在自然瞳孔狀態(tài)下，囑被檢者下頜置于下頜托上，額部頂靠額托，注視正前方指示燈，囑患者瞬目后睜大雙眼，立即對(duì)焦，自動(dòng)測量獲取角膜數(shù)據(jù)，避免角膜被睫毛或眼瞼遮擋及淚膜破裂的影響。選取成像質(zhì)量大于95%的測量結(jié)果。獲取6 mm瞳孔直徑下總高階像差、球差、彗差的Zernike數(shù)值。

1.2.3 手術(shù)方法術(shù)前3 d雙眼滴左氧氟沙星滴眼液每天4次、溴芬酸鈉滴眼液每天2次和玻璃酸鈉滴眼液每天4次,所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成手術(shù)。使用Amaris 1050RS(德國Schwind公司) 準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，采用SPT引導(dǎo)的Trans-PRK的消像差模式切削,切削頻率1050 Hz，術(shù)前設(shè)計(jì)好手術(shù)參數(shù)，用SD卡導(dǎo)入數(shù)據(jù)聯(lián)機(jī)手術(shù)系統(tǒng)。術(shù)前常規(guī)沖洗結(jié)膜囊、消毒、表面麻醉，開瞼器開瞼，一步完成角膜上皮及角膜基質(zhì)的切削，角膜上皮的切削直徑與光學(xué)切削區(qū)直徑相同，根據(jù)屈光度及瞳孔大小設(shè)置光學(xué)區(qū)為6.3～7.3 mm，過渡區(qū)由設(shè)備軟件根據(jù)屈光度及光學(xué)區(qū)大小自動(dòng)計(jì)算。切削結(jié)束后用冷藏的BBS液沖洗角膜切削面,配戴角膜繃帶鏡。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后1 d開始使用左氧氟沙星滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴眼每天4次，溴芬酸鈉滴眼液每天2次，持續(xù)1周。術(shù)后3～4 d角膜上皮愈合后取下繃帶鏡。術(shù)后7 d用 1 g·L-1氟米龍滴眼液持續(xù)滴眼3個(gè)月，規(guī)律減量；玻璃酸鈉滴眼液滴眼3個(gè)月，每天4次；馬來酸噻嗎洛爾滴眼3個(gè)月，每天2次。術(shù)后隨訪6個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括UCVA、BCVA、屈光度、眼壓、角膜地形圖、角膜像差、裂隙燈和眼底，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。用重復(fù)測量方差分析對(duì)術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜前表面總高階像差、球差、彗差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間差異的兩兩比較，采用多重比較最小顯著差異法(least-significant difference，LSD)檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后等效球鏡度數(shù)術(shù)后6個(gè)月，82.67%(62/75)的患眼等效球鏡度數(shù)在±0.25 D內(nèi)，92.00%(69/75)的患眼等效球鏡度數(shù)在±0.50 D內(nèi)，100.00%的患眼等效球鏡度數(shù)在±1.00 D內(nèi)。

2.2 術(shù)后UCVA術(shù)后6個(gè)月，100.00%(75/75)的患眼UCVA達(dá)到20/20或更好，88.00%(66/75)的患眼UCVA達(dá)到20/16或更好，60.00%(45/75)的患眼UCVA達(dá)到20/13或更好，8.00%(6/75)的患眼UCVA達(dá)到20/10。

2.3 術(shù)后BCVA所有患眼術(shù)后6個(gè)月的BCVA與術(shù)前BCVA比較，無一例下降超過一行，46.67%(35/75) 的患眼BCVA無變化，37.33%(28/75)的患眼BCVA提高一行，16.00%(12/75)的患眼BCVA提高兩行。

2.4 術(shù)后屈光度術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者的等效球鏡度數(shù)、球鏡度數(shù)、散光度數(shù)見表1。Trans-PRK術(shù)后早期患眼有輕度的遠(yuǎn)視化傾向，術(shù)后6個(gè)月由輕度遠(yuǎn)視轉(zhuǎn)為正視并趨于穩(wěn)定。

表1 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患眼屈光度情況

2.5 并發(fā)癥75眼中9眼出現(xiàn)Haze，多于術(shù)后1～3個(gè)月發(fā)生，其中1級(jí)2眼，占2.67%；0.5級(jí)7眼，占9.33%，均經(jīng)對(duì)癥處理后于術(shù)后3～5個(gè)月消失。未見激素性高眼壓等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 角膜高階像差術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間角膜各高階像差情況見表2。Trans-PRK術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜球差差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.119，P=0.000)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，僅術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月角膜球差與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.523、0.534、0.484)。

Trans-PRK術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜彗差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.232，P=0.014)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d、6個(gè)月角膜彗差與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027、0.004)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月角膜彗差與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.052、0.419)，術(shù)后3個(gè)月角膜彗差與術(shù)后6個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。

Trans-PRK術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜總高階像差高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.207，P=0.000)。術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月角膜總高階像差分別與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月角膜總高階像差分別與術(shù)后6個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018、0.015)，術(shù)后1個(gè)月角膜總高階像差與術(shù)后7 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。

表2 Trans-PRK術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜各高階像差情況

3 討論

隨著角膜屈光手術(shù)方式的不斷推陳出新和手術(shù)安全性的提高，近視患者術(shù)后能在較短時(shí)間恢復(fù)良好的UCVA，人們開始更加注重術(shù)后視覺質(zhì)量的恢復(fù)。不僅要擁有較好UCVA，而且要同時(shí)擁有較高的視覺質(zhì)量才能使屈光手術(shù)更加趨向完美。波前像差是患者術(shù)后視覺質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，尤其是近視屈光術(shù)后角膜球差和彗差的變化[1]，可以客觀地反映人眼光學(xué)系統(tǒng)的光學(xué)特點(diǎn)和視覺質(zhì)量[2]，并對(duì)其進(jìn)行臨床評(píng)估。

在維持患者術(shù)后較好視覺質(zhì)量方面，Trans-PRK具有獨(dú)特的優(yōu)勢。Trans-PRK是目前安全性最高的全激光手術(shù)[3]，其采用超高的眼球跟蹤頻率和切削頻率(1050 Hz)、直徑僅為0.54 μm的激光光斑、七維全方位眼球跟蹤系統(tǒng)等先進(jìn)技術(shù)，手術(shù)全程與眼球無接觸[4],使角膜切削面更加光滑，減少了醫(yī)源性像差的引入。此外，SPT輔助的Trans-PRK，激光脈沖排布更加緊密，激光脈沖發(fā)射的位置為富勒烯3 D模型分布，模擬了真實(shí)的角膜曲面。有研究表明，SPT輔助的Trans-PRK，電鏡下觀察切削的角膜基質(zhì)床可見基質(zhì)表面更加均一光滑[5]，保證了術(shù)后視力的較快恢復(fù)和高水平的視覺質(zhì)量。

本研究對(duì)SPT輔助的Trans-PRK矯正中低度近視患者的術(shù)后早期效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月的BCVA與術(shù)前BCVA比較，無一例下降超過一行，46.67%的患眼BCVA無變化，37.33%的患眼BCVA提高一行，16.00%的患眼BCVA提高兩行。術(shù)后6個(gè)月，100.00%的患眼UCVA達(dá)到20/20或更好，100.00%的患眼等效球鏡度數(shù)在±1.00 D內(nèi)。說明SPT輔助的Trans-PRK矯正中低度近視具有良好的手術(shù)安全性、有效性及可預(yù)測性。

本研究中，術(shù)后7 d、1個(gè)月角膜球差低于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月逐漸增加高于術(shù)前；角膜彗差和總高階像差于術(shù)后7 d明顯增加，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月有一定程度的降低，術(shù)后6個(gè)月又有所增加，且均高于術(shù)前。這可能與術(shù)中激光切削能量的丟失和術(shù)后角膜上皮細(xì)胞重塑相關(guān)[6]。另外，淚膜的穩(wěn)定性和角膜的透明度變化也可能造成高階像差的變化。Trans-PRK術(shù)后角膜球差的增加可能與余弦效應(yīng)相關(guān)[7],余弦效應(yīng)使準(zhǔn)分子激光脈沖在角膜周邊部能量丟失，周邊和中央的切削深度有一定差異，造成周邊部欠矯。Trans-PRK術(shù)后彗差的增加可能與偏中心切削相關(guān)[8]，術(shù)中眼球運(yùn)動(dòng)速度?？煊诩す飧櫵俣龋⑶倚g(shù)中患者處于臥位，由于眼球自旋作用，散光軸定位與直立位有一定差別，均可能造成術(shù)后彗差增加。張日平等[9]觀察了63眼術(shù)前等效球鏡度數(shù)為(-4.22±1.40)D的患者，使用Amaris 500 Hz行Trans-PRK近視矯正術(shù)，術(shù)后角膜像差均較術(shù)前增加，術(shù)后6個(gè)月彗差、球差和總高階像差分別為(0.30±0.12)μm、(0.37±0.20)μm、(0.52±0.13)μm。趙姣等[10]對(duì)等效球鏡度數(shù)為(-3.33±0.25)D的患者使用Amaris 500 Hz準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，采用Trans-PRK手術(shù)模式切削，觀察3個(gè)月，術(shù)后角膜像差均較術(shù)前增加，術(shù)后3個(gè)月水平彗差、垂直彗差、球差和總高階像差分別為(0.24±0.18)μm、(0.31±0.22)μm、(0.55±0.17)μm、(0.79±0.22)μm。本研究中患者術(shù)前等效球鏡度數(shù)為(-4.10±1.12)D，術(shù)后3個(gè)月球差、彗差和總高階像差分別為(0.21±0.14)μm、(0.20±0.11)μm、(0.41±0.13)μm，術(shù)后6個(gè)月分別為(0.25±0.14)μm、(0.23±0.11)μm、(0.45±0.15)μm，均較上述研究低。雖然使用 SPT輔助的Trans-PRK術(shù)后高階像差仍有一定程度增加，但經(jīng)1050 Hz的切削頻率、七維全方位眼球跟蹤系統(tǒng)等先進(jìn)技術(shù)所誘導(dǎo)的術(shù)源性像差更少。

總之，SPT輔助的Trans-PRK矯正中低度近視是安全、有效的。此后我們將延長隨訪時(shí)間，增加樣本量，與非SPT輔助及其他角膜屈光手術(shù)方式比較進(jìn)一步深入研究。