三焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后中期立體視功能及視覺質(zhì)量研究

巫雷 王文惠

自1967年Kelman[1]首次進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)以來，白內(nèi)障手術(shù)得到迅速的發(fā)展，人工晶狀體眼內(nèi)植入的位置經(jīng)歷了后房型、前房型、虹膜夾型、后房型的轉(zhuǎn)變，其功能經(jīng)歷了從單功能到多功能的轉(zhuǎn)變。目前，白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)是治療白內(nèi)障最常用的術(shù)式[2]。單焦點(diǎn)人工晶狀體植入后，絕大多數(shù)調(diào)節(jié)功能喪失，代之以偽調(diào)節(jié)力。前幾年，“單眼視”被應(yīng)用于臨床，它作為一種可兼顧看遠(yuǎn)物和近物的方法，一眼足矯，一眼預(yù)留一定的近視度數(shù)，但有研究發(fā)現(xiàn)這種方式會導(dǎo)致患者視力下降、雙眼競爭引起的不適、立體視功能受損[3]。而多焦點(diǎn)人工晶狀體大多是通過同時注視原理，實(shí)現(xiàn)視遠(yuǎn)同時兼顧視近，目前得到越來越多的應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，雙眼植入三焦點(diǎn)人工晶狀體較雙焦點(diǎn)人工晶狀體可以獲得更好的中距離視力[4]，患者滿意度高[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)，在暗環(huán)境對比敏感度絕大多數(shù)空間頻率下，三焦點(diǎn)和雙焦點(diǎn)人工晶狀體無差異，沒有因?yàn)槎嘁粋€焦點(diǎn)而喪失更多的對比敏感度[6]。因此，自2016年10月以來，我院白內(nèi)障中心開始使用蔡司三焦點(diǎn)AT Lisa tri 839。本研究旨在進(jìn)行三焦點(diǎn)人工晶狀體立體視功能和視覺質(zhì)量的中期臨床效果評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料非隨機(jī)同期對照臨床研究。選取我院術(shù)前角膜散光度<0.75 D，眼軸長度<28.0 mm，OPD-Scan Ⅲ測量kappa角和α角(均<0.3 mm)、4 mm角膜高階像差(<0.3 μm)、6 mm角膜球差(>0.2 μm)，明環(huán)境瞳孔(3.5～<5.5 mm)和暗環(huán)境瞳孔(4.0～<6.0 mm)的單純性白內(nèi)障且計劃接受手術(shù)的患者，告知三焦點(diǎn)和單焦點(diǎn)人工晶狀體的利與弊，通過自愿選擇的方式，雙眼分別植入AT Lisa tri 839MP 18例36眼(三焦組)，Softec HD 20例40眼(單焦組)。單焦組與三焦組患者術(shù)前視力、眼軸長度、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；單焦組患者年齡為(70.3±10.5)歲，三焦組患者年齡為(59.6±7.7)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.577，P=0.001)。排除具有性格偏執(zhí)、角膜屈光手術(shù)史、眼底病變及手術(shù)史、角膜不規(guī)則散光、斜弱視、重度干眼、眼球震顫的患者。所有納入隨訪的患者術(shù)中未發(fā)生角膜后彈力層脫離、后囊膜破裂、玻璃體脫出、眼內(nèi)組織損傷并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)生眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征、感染及后發(fā)性白內(nèi)障。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備行白內(nèi)障手術(shù)的患者術(shù)前進(jìn)行裸眼及最佳矯正視力、淚膜破裂時間、非接觸式眼壓計測量及淚道沖洗，A/B超、角膜內(nèi)皮鏡、角膜地形圖、黃斑OCT、散瞳眼底檢查；利用IOL-master (德國，蔡司)進(jìn)行人工晶狀體度數(shù)測算，計算公式參考Hagis和SRK/T公式，三焦組目標(biāo)屈光度設(shè)為 0 D，單焦組目標(biāo)屈光度設(shè)為-0.25～-0.50 D；OPD-Scan Ⅲ暗環(huán)境下自然瞳孔測量kappa角、α角、4 mm角膜高階像差及6 mm角膜球差。以上檢查均分別由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前1 d給予雙氯芬酸眼液滴眼，每天4次，給予5 g·L-1左氧氟沙星眼液滴眼，每 2 h 1次。

1.2.2 手術(shù)方法所有白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。復(fù)方托吡卡胺(商品名：美多麗)滴眼液滴術(shù)眼充分散瞳，5 min一次，共3次；生理鹽水沖洗結(jié)膜囊；鹽酸丙美卡因(商品名：愛爾凱因)眼液滴眼進(jìn)行表面麻醉3次；結(jié)膜囊內(nèi)滴安爾碘Ⅲ型進(jìn)行消毒[7]，并進(jìn)行瞼緣和眼周面部的皮膚消毒；貼一次性眼貼膜，開瞼器充分暴露術(shù)眼，生理鹽水再次沖洗結(jié)膜囊。

1.3 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪3～12個月。隨訪次序：視力、非接觸式眼壓、裂隙燈檢查、主覺驗(yàn)光、主觀問卷、立體視功能、視覺質(zhì)量評估、前置鏡散瞳眼底檢查。

1.3.1 視力收集三焦組和單焦組術(shù)后單眼、雙眼裸眼遠(yuǎn)距離視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、裸眼中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)、裸眼近距離視力(uncorrected near visual acuity，UNVA)、矯正遠(yuǎn)距離視力(corrected distance visual acuity，CDVA)、矯正遠(yuǎn)視力基礎(chǔ)上的中距離視力(distance-corrected intermediate visual acuity，DCIVA)、矯正遠(yuǎn)視力基礎(chǔ)上的近距離視力(distance-corrected near visual acuity，DCNVA)，分別與兩組術(shù)前單眼UDVA進(jìn)行比較，并進(jìn)行兩組間UDVA、UIVA、UNVA、CDVA、DCIVA、DCNVA比較。

1.3.2 驗(yàn)光綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行主覺驗(yàn)光檢查，通過“最正之最佳視力”原則，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師完成。

1.3.3 主觀問卷VF-14量表[8]，包括看小字體(藥品說明書)、讀書看報、看大字體(電話按鍵)、認(rèn)出身旁的人、看清樓梯、看清路標(biāo)、精細(xì)活(編織)、填表、娛樂活動(麻將)、體育活動(散步)、烹飪、看電視、白天開車、夜間開車共14項，分為“沒有困難”、“輕度困難”、“中度困難”、“嚴(yán)重困難”、“完全無法完成”5個選項，分別計分為4、3、2、1、0分，取平均值后乘以25得到總分。此外，對日常生活是否需要依賴?yán)弦曆坨R以及是否有眩光和夜間光暈進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3.4 Titmus雙眼近立體視功能自然光線下配戴偏振光眼鏡，測量距離40 cm。耐心講解后先進(jìn)行大蒼蠅定性測量圖，粗篩過后行小圓圈定量測量圖。立體視根據(jù)立體視銳度可分為黃斑中心凹立體視(立體視銳度≤60″)、黃斑立體視(立體視銳度 80～200″)、周邊立體視(立體視銳度400″～800″)，≤3000″代表立體視粗查過關(guān)，大于3000″則代表立體視功能喪失。

1.3.5 雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS Ⅱ)檢查主覺驗(yàn)光后若散光≥0.75 D，檢查前需放置相應(yīng)的散光片進(jìn)行矯正，選擇“total astigmatism”模式，暗適應(yīng)5 min后調(diào)整頭位眼位，患者的瞳孔聚焦于屏幕上，囑患者自然眨眼，盡量放松，分別采集并測量客觀散射指數(shù)(objective scatter index，OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function，MTF-cutoff)、斯特列爾比值(strehl ratio，SR)及100%、20%、9%對比度視力(contrast visual acuity，CVA)。所有指標(biāo)均測量3次，每次測量中間休息10 min，取重復(fù)性最好的1次。所有檢查均由同一名已經(jīng)熟練操作的醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。對于符合正態(tài)分布的計量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間各參數(shù)的比較；不符合正態(tài)分布的，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間各參數(shù)的比較。對于計數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)之Fisher’s確切概率法。對立體視先行對數(shù)轉(zhuǎn)化值、SR、MTF-cutoff這3個參數(shù)，行協(xié)方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 近立體視功能單焦組3例患者獲得黃斑中心凹立體視，13例患者獲得黃斑立體視，2例患者獲得周邊立體視，1例患者通過立體視粗篩，1例患者立體視完全喪失。三焦組16例患者獲得黃斑中心凹立體視，2例患者獲得黃斑立體視。在平衡了年齡對立體視功能可能的影響后，三焦組術(shù)后近立體視功能(1.68±0.10)明顯優(yōu)于單焦組(2.23±0.10)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.700，P=0.001)。

2.2 視力及等效球鏡度單眼視力結(jié)果：三焦組和單焦組所有術(shù)眼術(shù)后單眼UDVA均較術(shù)前明顯提高(均為P<0.05)。三焦組術(shù)后UDVA、UIVA、UNVA均明顯優(yōu)于單焦組(均為P<0.05)。三焦組術(shù)后CDVA與單焦組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是三焦組單眼DCIVA和DCNVA均明顯優(yōu)于單焦組(均為P<0.05)。見表1。

雙眼視力結(jié)果：三焦組術(shù)后雙眼UDVA、UIVA、UNVA均明顯優(yōu)于單焦組(均為P<0.05)。三焦組術(shù)后CDVA與單焦組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.250，P=0.290)，但是三焦組DCIVA和DCNVA均明顯優(yōu)于單焦組(均為P<0.05)。見表2。

等效球鏡度：單焦組為(-0.05±0.50)D,三焦組為(0.00±0.42)D，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.777，P=0.437)。

表1 單焦組與三焦組術(shù)后單眼視力比較

2.3 主觀問卷結(jié)果VF-14量表評分單焦組與三焦組比較，前者評分為(78.80±10.03)分，明顯低于后者[(98.06±3.45)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.076，P=0.000)。對老視眼鏡依賴程度：90.0%(18/20)單焦組患者依賴?yán)弦曆坨R，5.6%(1/18)三焦組依賴?yán)弦曆坨R，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。兩組眩光發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.437)，夜間光暈發(fā)生率：單焦點(diǎn)組(2/20)和三焦組(7/18)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。

表2 單焦組與三焦組術(shù)后雙眼視力比較

2.4 客觀視覺質(zhì)量評估三焦組和單焦組OSI、SR、MTF-cutoff比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[OSI：三焦組1.8±0.7，單焦組1.7±0.8，Z=-0.635，P=0.525；SR：三焦組0.18±0.01，單焦組0.15±0.01，F(xiàn)=2.075，P=0.154；MTF-cutoff：三焦組(31.81±1.78)c·d-1，單焦組(28.77±1.67)c·d-1，F(xiàn)=1.315，P=0.255]。100%CVA、20%CVA測量值三焦組均好于單焦組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(100%CVA：Z=-2.984，P=0.003；20%CVA：Z=-2.859，P=0.004)；9%CVA測量值三焦組與單焦組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.869，P=0.062)。

3 討論

隨著電腦、智能手機(jī)的普及，白內(nèi)障手術(shù)從復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)屈光白內(nèi)障手術(shù)。為了使白內(nèi)障患者術(shù)后獲得一定的近視力，臨床上“單眼視”可作為一種選擇，其原理是大腦皮層選擇性抑制一眼的模糊像造成“單眼視物”，但同時帶來立體視功能受損[2]。立體視是建立在同時視、融合視基礎(chǔ)上具有三維立體感的高級雙眼視功能，是人眼感知外界物體的遠(yuǎn)近、前后、高低和深淺的能力。既往學(xué)者對雙眼植入Tecnis雙焦點(diǎn)(AMO)和單焦點(diǎn)進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，雙焦點(diǎn)人工晶狀體可以獲得更好的立體視[9]。AT Lisa tri 839MP光學(xué)區(qū)中心4.34 mm是三焦，周邊>4.34～6.00 mm是雙焦。與雙焦點(diǎn)人工晶狀體相比，其多了一個中焦點(diǎn)，立體視功能如何是評價其視覺質(zhì)量的重要方面。本文研究的是三焦點(diǎn)人工晶狀體植入后的靜態(tài)立體視，是由雙眼同時注視同一物體時視網(wǎng)膜物像的位置差異造成的[10]。人眼立體視2.4個月時開始發(fā)育，6～9歲發(fā)育成熟[11]，我們對不同年齡人工晶狀體眼立體視的研究，為了排除年齡可能對其造成的影響，將年齡作為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析，平衡了年齡對立體視功能可能的影響后，我們發(fā)現(xiàn)雙眼植入三焦點(diǎn)人工晶狀體術(shù)后近立體視功能明顯優(yōu)于雙眼植入單焦點(diǎn)人工晶狀體(P=0.001)。單焦組3/20患者獲得黃斑中心凹立體視，三焦組16/18患者達(dá)到黃斑中心凹立體視。雙眼植入三焦點(diǎn)人工晶狀體后，立體視功能得以重新建立，使患者的生活更方便，如日常生活中白內(nèi)障術(shù)后有的患者由于立體視功能受損，口渴了倒水喝，就有燙傷手的事件發(fā)生。對于三焦點(diǎn)人工晶狀體植入，為了重建雙眼立體視功能和患者的適應(yīng)更快，因此建議雙眼植入。另外，本研究對角膜球差有一定的要求，6 mm角膜球差>0.2 μm，是盡量避免術(shù)后全眼負(fù)球差的狀態(tài)。

臨床中我們發(fā)現(xiàn)人工晶狀體UDVA、UIVA、UNVA和遠(yuǎn)驗(yàn)光矯正后中、近視力存有差異，本研究同時測量遠(yuǎn)驗(yàn)光DCIVA、DCNVA，以排除人工晶狀體眼術(shù)后屈光誤差帶來的不真實(shí)的中距離和近距離視力。本研究結(jié)果顯示，三焦組單眼和雙眼UDVA均較單焦組好，行主覺驗(yàn)光屈光矯正后兩組CDVA無差別，分析原因可能與目標(biāo)屈光度設(shè)定不同有關(guān)，三焦組一般設(shè)為0 D，而單焦組一般設(shè)為-0.5 D以內(nèi)。三焦組單眼和雙眼術(shù)后UIVA、UNVA、DCIVA、DCNVA均明顯優(yōu)于單焦組，這主要與人工晶狀體的設(shè)計有關(guān)。單焦組人工晶狀體只有一個遠(yuǎn)焦點(diǎn)，缺乏調(diào)節(jié)力，術(shù)后只有少數(shù)患者可以獲得一定的假性調(diào)節(jié)力，即使在雙眼協(xié)同作用下，雙眼單焦點(diǎn)人工晶狀體所獲得的中距離視力、近距離視力依舊非常有限；三焦點(diǎn)人工晶狀體是利用光學(xué)衍射成像原理，形成遠(yuǎn)、中、近三個焦點(diǎn)，中焦點(diǎn)是1.66 D，近焦點(diǎn)是3.33 D。雙眼植入單焦點(diǎn)人工晶狀體生活不方便[12]；三焦點(diǎn)人工晶狀體植入可以獲得較好的遠(yuǎn)、中、近視力，這與既往的學(xué)者研究結(jié)果一致[13]。

多焦點(diǎn)人工晶狀體術(shù)后不可回避的一個問題就是眩光、光暈現(xiàn)象。既往研究表明，多焦點(diǎn)人工晶狀體比單焦點(diǎn)人工晶狀體眼更易出現(xiàn)視覺干擾癥狀，這與多焦點(diǎn)人工晶狀體設(shè)計中焦點(diǎn)的變化及光線分配的比例有關(guān)；也與殘留散光、屈光不正、后發(fā)性白內(nèi)障和大瞳孔有關(guān)[14]。本研究對入選患者散光進(jìn)行了控制，我們發(fā)現(xiàn)三焦組和單焦組眩光發(fā)生率尚無差別，但三焦組夜間光暈發(fā)生率明顯高于單焦組。三焦組發(fā)生眩光率不高，分析與其平滑微相位技術(shù)有關(guān)，衍射相位更平滑，區(qū)別于以往的類似齒牙狀階梯，從而減少了光線通過不光滑的階梯時的散射光有關(guān)。三焦組有的患者夜間光暈現(xiàn)象存在，但術(shù)前充分告知，術(shù)后患者表示理解，并不會影響其日常生活質(zhì)量。光暈主要來源于近焦點(diǎn)和中焦點(diǎn)對遠(yuǎn)焦點(diǎn)的干擾作用，而三焦點(diǎn)人工晶狀體近焦點(diǎn)占據(jù)30%光能量分布，不同于以往的50%光能量分布的雙焦點(diǎn)。故而，夜間光暈存在；但本研究中的患者可以接受，這與既往學(xué)者研究得出的三焦點(diǎn)視覺干擾，但患者滿意度高一致[15]，神經(jīng)適應(yīng)機(jī)制發(fā)揮了重要作用。根據(jù)Watt[16]對模糊的認(rèn)識：視覺系統(tǒng)會重新標(biāo)定所經(jīng)歷的模糊，把最少模糊的視為“清晰”，這就是大腦皮質(zhì)的神經(jīng)適應(yīng)機(jī)制。雙眼植入三焦點(diǎn)人工晶狀體對老視眼鏡的依賴程度明顯低于雙眼植入單焦點(diǎn)人工晶狀體，但本研究未對職業(yè)進(jìn)行細(xì)分，不同職業(yè)的人對老視眼鏡依賴不同，故對結(jié)果可能存在一定的影響。視功能相關(guān)生活質(zhì)量評分[17]三焦組明顯高于單焦組，反映了患者植入三焦點(diǎn)人工晶狀體后生活質(zhì)量較高。

考慮到老年人進(jìn)行主觀檢查配合度和理解能力可能受限，本研究通過OQAS客觀評估不同人工晶狀體植入術(shù)后的視覺質(zhì)量，是基于其對人工晶狀體眼測量可重復(fù)性好[18]。以往客觀檢查常用像差儀，由于像差儀忽略了散射對人眼的影響，有時會高估視覺質(zhì)量[19]。OQAS能全面反映除了衍射外的綜合的視覺質(zhì)量(包括散射和像差)。調(diào)制傳遞函數(shù)本質(zhì)是人眼客觀空間頻率對比敏感度。由于不同年齡、不同瞳孔直徑人眼的調(diào)制傳遞函數(shù)并不相同[20]，OQAS內(nèi)置人工瞳孔直徑4 mm，故本研究入選的患者暗環(huán)境下瞳孔直徑≥4 mm，保證了該檢查的可行性。對調(diào)制傳遞函數(shù)和SR的統(tǒng)計分析也采用了協(xié)方差分析，平衡了年齡對其可能的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)三焦組和單焦組OSI、SR、MTF-cutoff差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。客觀視覺質(zhì)量評估發(fā)現(xiàn)，AT Lisa tri 839MP與Softec HD都可以獲得清晰的視網(wǎng)膜像；前者有衍射環(huán)，后者無衍射環(huán)。理論上光線通過人工晶狀體衍射面會形成衍射次波，高階的衍射次波會導(dǎo)致光能量的損失。三焦和單焦得到相當(dāng)?shù)囊暰W(wǎng)膜像，可能要得益于Lisa tri 839特殊的設(shè)計工藝、更平滑的衍射過度，很大程度減少了光線的散射；光能量的分布比例(遠(yuǎn)50%、中20%、近30%)致中近焦點(diǎn)對遠(yuǎn)焦點(diǎn)的影響更小有關(guān)。100%CVA、20%CVA測量值三焦組均好于單焦組，反映了在白天和黃昏狀態(tài)下，三焦組客觀光學(xué)視網(wǎng)膜視力較好，但僅僅是客觀的值。對于三焦點(diǎn)的CVA，需要設(shè)計課題進(jìn)行主觀CVA的測量。

總之，通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)植入AT Lisa tri 839MP患者獲得了正常的立體視功能，較好的遠(yuǎn)、中近視力，眩光發(fā)生率不高，夜間光暈發(fā)生率較單焦點(diǎn)人工晶狀體高，總體客觀視網(wǎng)膜像清楚。