腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)展

楊浩森 陰克強(qiáng) 雙衛(wèi)兵

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷完善和臨床應(yīng)用，早期腎癌的檢出率越來越高，選擇保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery, NSS)治療者也越來越多。腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)能更好的保留腎功能[1]，并且遠(yuǎn)期療效和總生存率也與根治性腎切除術(shù)相當(dāng)[2-3]。但是，PN的技術(shù)難度(尤其是腹腔鏡下PN)和風(fēng)險(xiǎn)較高，如果術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn)確，術(shù)后容易出現(xiàn)血腫、血尿、腎周尿外滲、腎臟局部或整體萎縮等并發(fā)癥，而且大多數(shù)PN手術(shù)需要阻斷腎動(dòng)脈，如果阻斷時(shí)間較長會(huì)很大程度上影響術(shù)后腎功能的恢復(fù)。近年來基于CT/MRI等影像檢查制定的各種腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)腎臟腫瘤解剖學(xué)特征進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化和量化，為術(shù)前手術(shù)方案的制定提供了參考依據(jù)。本文通過回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)當(dāng)前關(guān)注較多的16種腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜述。

一、第一代評(píng)分系統(tǒng)

由于R.E.N.A.L.、PADUA、C-index這3種評(píng)分系統(tǒng)最早提出并在臨床上廣泛應(yīng)用，所以稱為第一代評(píng)分系統(tǒng)[4]。

1.R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)：2009年Kutikov等[5]以CT和MRI成像為基礎(chǔ)提出了一種結(jié)構(gòu)化、可重復(fù)、可量化的評(píng)價(jià)實(shí)性腎腫瘤解剖特征的評(píng)分系統(tǒng)——R.E.N.A.L. 評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)包括5項(xiàng)解剖學(xué)指標(biāo)：①R(radius)：腫瘤在任一平面(冠狀面，矢狀面，橫切面)上可測得的最大直徑(cm)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與腎臟腫瘤TNM分期類似，直徑≤4 cm賦予1分，4～7 cm賦予2分，≥7 cm賦予3分。②E(exophytic/endophytic)：腫瘤的外生/內(nèi)生特性，外生性≥50%賦予1分，外生性<50%賦予2分，完全內(nèi)生性賦予3分。③N(nearness)：腫瘤的最深處與腎竇/腎集合系統(tǒng)的距離(mm)，≥7 mm賦予1分，4～7 mm賦予2分，≤4 mm賦予3分。④A(anterior (a)/posterior (p))：腫瘤位于腎臟冠狀面的前方/后方，即腎臟的腹側(cè)/背側(cè)(A/P)，x表示背、腹側(cè)未明確。⑤L(location)：腫瘤與極線的關(guān)系，極線的定義是處于腎門上方和下方的兩個(gè)水平切面。腫瘤完全位于腎上極線的上方或腎下級(jí)線的下方賦予1分，腫瘤越過腎極線但未超過直徑的50%賦予2分，腫瘤50%以上越過腎極線賦予3分。

此外，R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)可加后綴“h”表征腎門腫瘤(腫瘤毗鄰腎動(dòng)脈/靜脈)。該評(píng)分系統(tǒng)除A以外的每個(gè)變量按照復(fù)雜程度分別賦予1～3分，然后將上述各項(xiàng)相加即可得出總分。總分4～6分為低度復(fù)雜性；7～9分為中度復(fù)雜性；10～12分為高度復(fù)雜性。總分越高提示手術(shù)的復(fù)雜程度也高。

2.PADUA 評(píng)分系統(tǒng)：Ficarra等[6]在2009年提出了PADUA(preoperative aspects and dimensions used for an anatomical)系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)與R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)類似。該系統(tǒng)應(yīng)用了7個(gè)參數(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行量化：①腫瘤與腎臟的位置關(guān)系：腫瘤完全在上(下)兩條腎竇線以外或越過腎竇線<50%賦予1分，越過腎竇線>50%或者完全在上下腎竇線之間賦予2分。②腫瘤與集合系統(tǒng)的關(guān)系：與腎臟集合系統(tǒng)無關(guān)系賦予1分，侵入腎臟集合系統(tǒng)賦予2分。③腫瘤與腎竇的位置關(guān)系：腫瘤位于腎竇之外賦予1分，腫瘤侵及腎竇水平或范圍以內(nèi)賦予2分。④腫瘤與腎臟邊緣的位置關(guān)系：腫瘤位于腎臟的外側(cè)緣賦予1分，位于腎臟的內(nèi)側(cè)緣賦予2分。⑤腫瘤的外生/內(nèi)生特性：腫瘤外生性≥50%賦予1分，外生性<50%賦予2分，完全內(nèi)生性賦予3分。⑥腫瘤直徑大小(cm)：直徑≤4.0 cm賦予1分，4.1～7.0 cm賦予2分，>7.0 cm賦予3分。⑦腫瘤位于腎臟的腹側(cè)/背側(cè)(A/P)；腫瘤位于腎臟冠狀面的腹側(cè)為A，背側(cè)為P。

上述各項(xiàng)分值相加計(jì)算總得分，總分6～7分為低度復(fù)雜，8～9分為中度復(fù)雜，10～14分為高度復(fù)雜，得分高低與總體并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。多變量分析表明，PADUA評(píng)分為8～9分的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比評(píng)分為6～7分的患者提高14倍，>10分的患者比評(píng)分為6～7分的患者提高30倍[6]。

第一代評(píng)分系統(tǒng)的穩(wěn)定性、臨床適用性及可重復(fù)性已在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)[8-14]。盡管第一代評(píng)分系統(tǒng)能很好地預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥和評(píng)估腫瘤的解剖學(xué)特征及手術(shù)復(fù)雜性，但仍不能囊括手術(shù)中所需的全部變量，如腎周脂肪、血管情況及變異血管等。因此，后來提出的第二代評(píng)分系統(tǒng)對(duì)第一代評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了相應(yīng)補(bǔ)充。

二、第二代評(píng)分系統(tǒng)

繼第一代評(píng)分系統(tǒng)之后，又相繼出現(xiàn)了一系列的評(píng)分系統(tǒng)，我們將其統(tǒng)稱為第二代評(píng)分系統(tǒng)。

1.DAP評(píng)分系統(tǒng)：2010年Simmons等[15]提出了DAP(diameter-axial-polar)腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)是對(duì)R.E.N.A.L.和C-index評(píng)分系統(tǒng)的整合和優(yōu)化，測量誤差少，各項(xiàng)評(píng)分分?jǐn)?shù)更接近正態(tài)分布，更實(shí)用。DAP的測量方法：①腫瘤直徑得分：選取橫斷面上腫瘤的最大直徑(cm)，直徑<2.4 cm賦予1分，2.4～4.4 cm賦予2分，>4.4 cm賦予3分。②軸距得分：在與第一步相同的軸向平面上畫出腎臟邊緣輪廓，測量腫瘤邊緣與腎臟輪廓中心點(diǎn)的最短距離，>1.5 cm賦予1分，≤1.5 cm賦予2分，腫瘤與中心點(diǎn)接觸或重疊賦予3分。③極距得分：測量冠狀位上的腎臟中線到腫瘤邊緣的最短距離，>2 cm賦予1分，≤2 cm賦予2分，腫瘤邊緣觸及或超過腎臟中線賦予3分。④總和：將上述3步的得分相加即得出最終的DAP評(píng)分。

有研究將DAP評(píng)分系統(tǒng)和R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)DAP評(píng)分與熱缺血時(shí)間和術(shù)后腎功能恢復(fù)有更好的關(guān)聯(lián)[16-18]。目前該評(píng)分系統(tǒng)在臨床工作中應(yīng)用較少，尚需進(jìn)一步充分驗(yàn)證。

2.腎臟腫瘤侵入指數(shù)：腎臟腫瘤侵入指數(shù)(renal tumour invasion index, RTII)是由Nisen等[19](2014年)提出的，用于描述腎腫瘤實(shí)質(zhì)侵入深度的參數(shù)。RTII通過腫瘤浸潤深度(I)以及腎實(shí)質(zhì)厚度(PT)來計(jì)算得到。腫瘤浸潤深度(I)是指腫瘤侵入腎實(shí)質(zhì)，垂直于腎臟表面的最大距離。腎實(shí)質(zhì)厚度(PT)是指最靠近腫瘤的腎臟表面到腫瘤旁腎竇脂肪的距離。RTII=I/PT，RTII<0.65為淺表組，0.65≤RTII<1.00為中等組，RTII≥1.00為深層組。

RTII與C指數(shù)有許多相似之處，盡管這兩種方法都不能準(zhǔn)確描述腫瘤的具體位置，但都能夠量化腫瘤的浸潤性或中心性。兩個(gè)指數(shù)間的主要差異是敏感區(qū)域不同，RTII對(duì)淺表腫瘤更敏感，而C指數(shù)對(duì)深部腫瘤更敏感。與R.E.N.A.L.、PADUA、C-index等相比，該方法在預(yù)測PN術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥方面更加確切。RTII作為一種簡單的測量方法，在預(yù)測PN術(shù)后泌尿系并發(fā)癥方面與以往較為復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)一樣有效，但仍需要更多的前瞻性研究來驗(yàn)證。

3.腎腫瘤接觸表面積：Leslie等[20](2014年)提出了腎腫瘤接觸表面積(contact surface area, CSA)的概念。CSA是指腫瘤與周圍未受累的腎實(shí)質(zhì)接觸的區(qū)域，通過選取腫瘤大小和內(nèi)生體積百分比這兩個(gè)與腫瘤復(fù)雜性有關(guān)的參數(shù)，應(yīng)用術(shù)前CT圖像的三維重建軟件來計(jì)算CSA。CSA與手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腎功能、術(shù)中失血量和術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)[20]，可預(yù)測PN術(shù)后的圍手術(shù)期事件。由于CSA的計(jì)算是基于圖像處理軟件，這也妨礙了它作為一種定量方法的廣泛應(yīng)用。隨后，Hsieh等[21](2016年)建立了更易于計(jì)算的CSA數(shù)學(xué)模型，即CSA=2πrd，r表示腫瘤的半徑，d表示腫瘤的浸潤深度。Haifler等[22]的研究證實(shí)了基于數(shù)學(xué)模型的CSA預(yù)測PN術(shù)后的腎功能變化的有效性與準(zhǔn)確性。與R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)相比，CSA能更好地預(yù)測PN后的腎功能變化，但目前的研究隊(duì)列較小，隨訪時(shí)間較短，仍需要進(jìn)一步開展較大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

4.腎盂得分：腎盂得分(renal pelvic score, RPS)是Tomaszewski等[23]2014年提出的一種基于腎盂解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類的客觀的評(píng)分系統(tǒng)，可用于評(píng)估接受NSS術(shù)后尿漏的關(guān)系。RPS是根據(jù)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的腎盂面積占總腎盂面積的百分比來計(jì)算的，腎內(nèi)型腎盂RPS>50%，腎外型腎盂RPS<50%。通過對(duì)255例行開放性PN的局限性腎腫瘤患者的觀察發(fā)現(xiàn)，腎內(nèi)型腎盂發(fā)生尿漏風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(75% vs 6.5%；P=0.001)。隨后Tomaszewski等[24]又總結(jié)了831例PN手術(shù)的病例，再次證實(shí)腎內(nèi)型腎盂顯著增加尿漏的風(fēng)險(xiǎn)(43.1% vs 3.0%；P<0.001)。但是Bier等[25]卻發(fā)現(xiàn)RPS不能預(yù)測術(shù)后發(fā)生尿漏的風(fēng)險(xiǎn)。

5.手術(shù)途徑腎臟等級(jí)評(píng)分系統(tǒng)：手術(shù)途徑腎臟等級(jí)(surgical approach renal ranking，SARR)評(píng)分系統(tǒng)是Tannus等[26]在2014年提出的一個(gè)腎腫瘤術(shù)前分類系統(tǒng)，它不僅能評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還能幫助泌尿外科臨床醫(yī)生選擇更簡單、直觀、有效的手術(shù)方式。該評(píng)分系統(tǒng)包括以下6個(gè)變量：①腫瘤大?。褐睆?2 cm賦予0分，2～4 cm賦予1分，4～7 cm賦予2分，>7 cm賦予3分。②腫瘤的內(nèi)生性或外生性：腫瘤的外生性>50%賦予1分，外生性<50%賦予2分，完全內(nèi)生性賦予3分。②腫瘤長軸位置：位于腎臟下極賦予1分，上級(jí)與下級(jí)之間賦予2分，位于腎臟上級(jí)賦予3分。④腎實(shí)質(zhì)受浸潤程度：腫瘤局限于腎皮質(zhì)賦予1分，接觸腎髓質(zhì)賦予2分，越過腎髓質(zhì)賦予4分。⑤與腎竇的關(guān)系：腫瘤未觸及腎竇賦予1分，在腎竇周圍賦予2分，位于腎竇中心賦予4分。⑥前/后位置：僅作前后標(biāo)識(shí)，不賦分。

將上述各項(xiàng)相加即得出總分，總分4～8分為低度復(fù)雜，9～12分為中度復(fù)雜，13～17分為高度復(fù)雜。該系統(tǒng)作者的最后研究表明，平均手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小和估計(jì)出血量與腫瘤的復(fù)雜程度呈正比(P<0.000 1，P<0.000 1，P=0.036)，與SARR評(píng)分系統(tǒng)相符。

6.切除和缺血體積/切除和缺血體積百分比：切除和缺血體積(resected and ischemic volume, RAIV)由Shin等[27](2015年)提出，RAIV是在CT和MRI檢查基礎(chǔ)上使用積分運(yùn)算公式計(jì)算出來的。其評(píng)估的目的是預(yù)測術(shù)后腎功能。該積分運(yùn)算公式包括3個(gè)參數(shù)：①計(jì)劃手術(shù)中腫瘤切緣的寬度和特異性縫合所導(dǎo)致的腎臟缺血，以w表示(cm)。②自基線起腫瘤浸潤深度，以d表示(cm)。③腫瘤半徑，以r表示(cm)。

與R.E.N.A.L.、PADUA和C指數(shù)等腎臟評(píng)分系統(tǒng)相比，RAIV與估計(jì)腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)的絕對(duì)值和百分比變化具有更好的相關(guān)性。

Huang等[28]于2017年進(jìn)一步提出切除和缺血體積百分比(percentage of resected and ischemic volume, PRAIV)的公式，并證實(shí)了PRAIV是PN術(shù)后腎功能改變的重要預(yù)測因素，使用PRAIV可以估計(jì)eGFR在術(shù)前降低的百分比，能更好地進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。

7.區(qū)域NePhRO評(píng)分系統(tǒng)：Hakky等[29]于2014年提出了區(qū)域NePhRO(zonal NePhRO score, ZNS)評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)包括4個(gè)不同的參數(shù)：①Ne(Nearness)——腫瘤與集合系統(tǒng)的接近度：接觸到腎皮質(zhì)賦予1分，接觸到腎髓質(zhì)賦予2分，接觸到集合系統(tǒng)或經(jīng)過腎竇賦予3分。②Ph(Physical)——腫瘤的位置：位于腎臟下極，集合系統(tǒng)以下賦予1分，位于腎臟側(cè)面，未與集合系統(tǒng)接觸賦予2分，位于腎臟上極或與集合系統(tǒng)接觸賦予3分。③R(Radius)——腫瘤大?。褐睆?2.5 cm賦予1分，2.5 cm≤直徑<4.0 cm賦予2分，直徑≥4.0 cm賦予3分。④O(Organization)——組織(內(nèi)生/外生性)：腫瘤外生性>50%賦予1分，50%≤腫瘤內(nèi)生性≤75%賦予2分，腫瘤內(nèi)生性>75%賦予3分。

然后將上述4項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加即得到ZNS總分，總評(píng)分4～6分為低度復(fù)雜，7～9分為中度復(fù)雜，10～12分為高度復(fù)雜。Hakky等對(duì)166例行開放性PN的患者研究發(fā)現(xiàn)，無論是單因素分析(P=0.004 3)還是多因素分析(P=0.000 8)，圍手術(shù)期并發(fā)癥均與ZNS得分顯著相關(guān)。Kriegmair等[30]證實(shí)ZNS評(píng)分是開放性PN患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)測因子。ZNS評(píng)分越高，其缺血時(shí)間越長，造成集合系統(tǒng)開放的可能性越大，術(shù)后eGFR下降越明顯。

8.MAP評(píng)分系統(tǒng)：PN手術(shù)時(shí)腎周脂肪粘連會(huì)影響手術(shù)的復(fù)雜性、持續(xù)時(shí)間，加大手術(shù)難度，并導(dǎo)致潛在的術(shù)后并發(fā)癥，因此MAP(Mayo adhesive probability)評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。MAP評(píng)分是基于影像的旨在預(yù)測機(jī)器人輔助下PN中可能出現(xiàn)的粘連性腎周脂肪的評(píng)分系統(tǒng)[31]。評(píng)分指標(biāo)主要與腎周脂肪受累情況和腎后方的腎周脂肪厚度相關(guān)：①腎后方的腎周脂肪厚度：腎包膜至腹腔后壁的直線距離，<1.0 cm賦予0分，1.0～1.9 cm 賦予1分，≥2.0 cm賦予2分。②腎周脂肪受累情況：腎周脂肪無受累賦予0分，輕/中度受累賦予2分，嚴(yán)重受累賦予3分。

將上述兩項(xiàng)評(píng)分相加得出MAP最終評(píng)分。它的可重復(fù)性已被Martin等[32]證實(shí)，該研究的缺點(diǎn)是性別不匹配，但其通過調(diào)整BMI避免了偏倚。另外，Thiel等[33]的研究顯示，MAP評(píng)分與無進(jìn)展生存率呈負(fù)相關(guān)，這可能是因?yàn)槟[瘤侵襲至腎周脂肪所致。

9.中山評(píng)分系統(tǒng)：中山評(píng)分系統(tǒng)是復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院Zhou等[34](2015年)提出的中國首個(gè)腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)。中山評(píng)分系統(tǒng)由3個(gè)指標(biāo)組成：①腫瘤腎內(nèi)直徑(Ri)：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤的直徑數(shù)值采取四舍五入直接納入總分。②腫瘤位置(loation)：以冠狀位腎實(shí)質(zhì)和腎盂、腎盞交界處上下連線為分界，外側(cè)賦予1分，觸及連線賦予2分，累及腎門大血管賦予3分。③腫瘤深度(depth)：腫瘤局限于腎皮質(zhì)賦予1分，接觸到腎髓質(zhì)賦予2分，侵入集合系統(tǒng)和/或腎竇賦予3分。

將3項(xiàng)參數(shù)評(píng)分相加得出總分，總分3～4分為低危，5～7分為中危，≥8分為高危。該評(píng)分是基于中國人的腎癌數(shù)據(jù)和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，具有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性。與R.E.N.A.L.和PADUA評(píng)分相比，中山評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估手術(shù)難度和預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥等多方面擁有明顯優(yōu)勢[34]。

10.動(dòng)脈復(fù)雜性評(píng)分系統(tǒng)：動(dòng)脈復(fù)雜性(arterial based complexity, ABC)評(píng)分是一種基于腎動(dòng)脈血管解剖結(jié)構(gòu)來評(píng)估手術(shù)復(fù)雜性的評(píng)分系統(tǒng)[35]。該系統(tǒng)是通過分析179例接受PN的患者而建立的，根據(jù)手術(shù)需要切除/解剖的血管順序?qū)δ[瘤進(jìn)行分類。具體如下：腫瘤僅累及腎皮質(zhì)，包括小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈，評(píng)分為1；若需要切除小葉間動(dòng)脈或弓狀動(dòng)脈，評(píng)分為2；若累及到節(jié)段動(dòng)脈及其分支，評(píng)分為3S；若腫瘤靠近或累及腎門血管，評(píng)分為3H。

與R.E.N.A.L.評(píng)分一樣，ABC評(píng)分越高，手術(shù)復(fù)雜性就越高。ABC評(píng)分與PN的術(shù)中出血量、缺血時(shí)間和尿漏風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。朱梁松等[36]證實(shí)，ABC評(píng)分與熱缺血時(shí)間(P=0.002)、術(shù)中出血量(P<0.001)及術(shù)后腎功能變化率(P=0.03)明顯相關(guān)。Alvim等[37]發(fā)現(xiàn)，ABC、R.E.N.A.L.和PADUA評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測PN術(shù)中出血量和缺血時(shí)間等方面具有相似性，在評(píng)估PN的手術(shù)復(fù)雜性方面同樣有效。但是Antonelli等[38]卻認(rèn)為ABC評(píng)分的預(yù)測能力不如R.E.N.A.L.和PADUA評(píng)分系統(tǒng)。與現(xiàn)有的腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)相比，它的優(yōu)勢在于不需要定義徑線和對(duì)腫瘤進(jìn)行測量，具有直觀性和易學(xué)性，缺點(diǎn)是需要高質(zhì)量的CT及MRI掃描和對(duì)腎動(dòng)脈分支進(jìn)行三維成像，當(dāng)然還需要進(jìn)一步驗(yàn)證以闡明其臨床適用性。

11.3S+f評(píng)分系統(tǒng)：3S+f評(píng)分系統(tǒng)是張樹棟[39]于2016年提出的一種簡單快速評(píng)估腎腫瘤復(fù)雜程度的腎臟評(píng)分系統(tǒng)。具體內(nèi)容包括4個(gè)參數(shù)：①腎內(nèi)腫瘤直徑(SIZE)：直徑<4 cm為1分，4～6 cm為2分，>6 cm為3分。②腫瘤位置(SITE)：腫瘤位于背側(cè)、后外側(cè)或下極為1分，位于腹側(cè)、內(nèi)側(cè)、上極為2分，位于腎門旁、囊性或完全內(nèi)生為3分。③腫瘤邊緣(SIDE)：腫瘤在腎內(nèi)部分的邊緣距離腎動(dòng)靜脈主要分支或集合系統(tǒng)>10 mm為1分，距離5～10 mm為2分，距離<5 mm為3分。④腎周脂肪的厚度及黏稠度(FAT)：腎周脂肪薄，與脂肪囊之間的界限清楚為0分，腎周脂肪很厚，與脂肪囊之間的界限不清為1分。

將各項(xiàng)評(píng)分相加得出總分，3～5分為輕度復(fù)雜，6～7分為中度復(fù)雜，8～10分為高度復(fù)雜?？梢砸罁?jù)該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)腫瘤復(fù)雜程度進(jìn)行評(píng)估，從而選擇最合適的手術(shù)方式。

12.腎臟分段系統(tǒng)：腎臟分段(kidney segmentation, KS)系統(tǒng)是Papalia等[40]于2015年提出的基于腎段解剖的新系統(tǒng)，主要應(yīng)用于T1期的腎臟腫瘤。嚴(yán)格意義上講，該系統(tǒng)并不是真正意義上的評(píng)分系統(tǒng)，是對(duì)當(dāng)前腎臟評(píng)分系統(tǒng)的輔助方法。該方法能夠以可重復(fù)的方式確定腎臟腫瘤的精確位置，還可以通過數(shù)字減影血管造影術(shù)建立三維圖像來重建和評(píng)估腫瘤營養(yǎng)血管。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤涉及的腎段數(shù)與術(shù)中估計(jì)出血量(P=0.03)和術(shù)后高并發(fā)癥率(P=0.07)相關(guān)，同時(shí)能夠較好地辨認(rèn)出腫瘤營養(yǎng)血管[40]。此外，Gury-Coupier等[41]發(fā)現(xiàn)，KS評(píng)分可以很好地預(yù)測手術(shù)時(shí)間(P=0.03)、缺血時(shí)間(P=0.06)和失血風(fēng)險(xiǎn)(P=0.001)。

13.腎臟切除個(gè)體化腎血管評(píng)價(jià)系統(tǒng)：目前國際上的腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)主要是根據(jù)瘤體的解剖學(xué)特征來評(píng)估手術(shù)復(fù)雜性，尚沒有與腎血管變異相關(guān)的解剖學(xué)評(píng)分系統(tǒng)。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院通過自身的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合CT三維立體成像技術(shù)于2018年提出了針對(duì)腎臟手術(shù)腎血管結(jié)構(gòu)的定量評(píng)估系統(tǒng)——腎臟切除個(gè)體化腎血管評(píng)價(jià)(system of individualized reno-vasculature evaluation for nephrectomy, SIREN)。該系統(tǒng)包括以下5個(gè)參數(shù)：①N——血管總支數(shù)(number)：是指動(dòng)靜脈分、屬支數(shù)總和，2～3支為1分，4～5支為2分，≥6支為3分。②D——變異血管密集度(density)：是指(血管總支數(shù)-2)/血管間最遠(yuǎn)距離[血管在腔靜脈邊緣(右)或腹主動(dòng)脈外10 mm處(左)投影間的最遠(yuǎn)距離]相對(duì)于自身該側(cè)腎門縱徑的倍數(shù)，<1為1分，1～2為2分，>2為3分。③C——空間構(gòu)型(conformation)：是指動(dòng)靜脈交叉、纏繞現(xiàn)象的總和(為所選術(shù)式手術(shù)視角下的交叉、纏繞現(xiàn)象總和)，僅有交叉為1分，僅有纏繞為2分，既交叉又纏繞為3分。④R——罕見血管走行變異(route)：如主腎動(dòng)、靜脈換位，腔靜脈畸形等，無變異為0分，有變異為1分。⑤S——側(cè)別(side)：是指待處理血管的側(cè)別，左以L、右以R表示。以上參數(shù)均在待處理血管操作區(qū)內(nèi)進(jìn)行測算。

將上述各項(xiàng)評(píng)分相加得出總分，SIREN評(píng)分2～3分為低度復(fù)雜，4～6分為中度復(fù)雜，7～10分為高度復(fù)雜。SIREN的優(yōu)勢在于可借助CT三維重建技術(shù)在術(shù)前精確獲取信息并直觀表達(dá)，可根據(jù)腎血管解剖的精準(zhǔn)定量評(píng)估，準(zhǔn)確預(yù)判血管處理難度，可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精細(xì)術(shù)前規(guī)劃，保障安全性的同時(shí)提高手術(shù)效率。

三、展望

綜上所述，目前報(bào)道的腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)絕大多數(shù)是用來評(píng)估手術(shù)復(fù)雜性和預(yù)后，如R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)、PADUA 評(píng)分系統(tǒng)、C指數(shù)、DAP、CSA、SARR、ZNS、MAP評(píng)分、中山評(píng)分、ABC、3S+f、KS系統(tǒng)，以及SIREN。而RTII主要是評(píng)估NSS術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，RPS用來評(píng)估術(shù)后尿漏，RAIV的目的是評(píng)估術(shù)后腎功能。這些評(píng)分系統(tǒng)給腎腫瘤解剖學(xué)特征提供了更加標(biāo)準(zhǔn)化和定量化的描述，泌尿外科臨床醫(yī)師可以根據(jù)自身情況對(duì)以往分散、獨(dú)立的評(píng)分系統(tǒng)加以整合，選擇出最適合患者的個(gè)體化手術(shù)治療方式。目前第二代評(píng)分系統(tǒng)往往是提出者進(jìn)行單中心的自我驗(yàn)證，尚缺乏廣泛的推廣及應(yīng)用，我們需要更多的臨床驗(yàn)證及薈萃分析評(píng)價(jià)。另外，尚需開發(fā)出一套具有普適性、整體性、完善的腎腫瘤評(píng)分系統(tǒng)。