80歲以上高齡患者髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率及相關(guān)因素分析

陳 超，布特格勒其，趙自芳，鮑 林，高 騰，尹毅青

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

目前醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及對于生活質(zhì)量要求的提升，使得以往以保守治療為主的超高齡（＞80歲）髖部骨折的患者開始越來越多地接受麻醉和手術(shù)治療，但由于高齡患者身體狀況差，合并基礎(chǔ)疾病多，圍術(shù)期麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，死亡率高，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。本研究旨探明80歲以上高齡患者髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而提高圍術(shù)期的生存率和患者的生活質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取中日友好醫(yī)院2012年1月1日～2014年6月30日髖部骨折高齡（年齡＞80歲）行防旋股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、生物型半髖置換術(shù)、水泥型半髖置換術(shù)的住院患者107例，ASA分級為Ⅱ-Ⅳ 級。所有研究數(shù)據(jù)來源于中日友好醫(yī)院電子病歷記錄系統(tǒng)（北京嘉和美康電子病歷平臺Version 5.5）。

1.2 方法

本研究為回顧性隊(duì)列研究，按照結(jié)局將患者分為生存組和死亡組，收集患者人口學(xué)信息、術(shù)前狀態(tài)、術(shù)中麻醉信息、術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)以及術(shù)后隨訪信息。各觀察因素診斷以病歷臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，并于2015年1月～2016年1月通過電話隨訪，記錄患者術(shù)后1年內(nèi)的生存狀態(tài)、死亡原因、并存疾病、日常生活能力評估以及精神狀態(tài)評估。生存時(shí)間從手術(shù)日算起，未滿一年則按實(shí)際月數(shù)記錄，滿一年則記錄生存時(shí)間12個(gè)月。所有隨訪患者均被充分告知研究目的，并取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意及配合。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因創(chuàng)傷所致髖部骨折患者（經(jīng)髖部X片確診存在股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折）；（2）年齡＞80 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未行手術(shù)治療；（2）腫瘤所致病理性骨折患者；（3）同一部位再次骨折患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS軟件（22.0版本）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，連續(xù)變量使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組年齡、性別、ASA分級、BMI、麻醉時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)類型、骨折類型、輸血量及ICU治療時(shí)間等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。冠心病、肺部疾病、出血量2組存在顯著性差異（均P＜0.01）。

表1 多因素Cox生存風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

2.2 結(jié)果

本研究計(jì)劃納入107例，結(jié)果有58例有效，49例失訪，失訪原因包括：聯(lián)系方式更改或空號22例，電話聯(lián)系5次均未接通或拒絕合作的有25例，尚有2例因病歷記錄不詳致聯(lián)系方式無效。術(shù)后1年內(nèi)總死亡率為34.48%。通過單因素Cox生存風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對各個(gè)觀察變量進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前患有肺部疾患（HR=3.96，95%CI 1.61～9.75，P=0.003，見圖1、封三）；泌尿系統(tǒng)感染（HR=5.70，95%CI 1.28～25.42，P=0.02），術(shù) 中 出 血 量（HR=1.01，95%CI 0.99～1.12，P=0.003）以及術(shù)后發(fā)生心血管事件（HR=3.66，95%CI 1.21～11.07，P=0.02）4項(xiàng)與高齡患者髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率相關(guān)，是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

將術(shù)后譫妄與上述4項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入多因素Cox回歸分析等見表1。術(shù)后譫妄的患者單因素Cox分析時(shí)P=0.28，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素Cox分析時(shí)其死亡風(fēng)險(xiǎn)比例4.75，P=0.014，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后譫妄并非高齡患者髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但當(dāng)合并術(shù)前肺部疾患、泌尿系統(tǒng)感染及術(shù)后新發(fā)心血管事件時(shí)，與高齡患者髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

圖1 術(shù)前肺部疾患的生存曲線

3 討論

80歲以上的髖部骨折患者，由于自身各系統(tǒng)的脆弱性及手術(shù)麻醉的應(yīng)激狀態(tài)，圍術(shù)期既有合并癥和新發(fā)的并發(fā)癥都是圍術(shù)期近期及遠(yuǎn)期死亡率的重要相關(guān)因素，與患者的生存率和生存質(zhì)量密切相關(guān)。髖部骨折是高齡患者常見的意外傷害[2]，髖部骨折導(dǎo)致患者長期臥床，會引起墜積性肺炎、泌尿系感染、肌肉萎縮以及靜脈血栓形成等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的死亡率增加[3，4]。

多項(xiàng)研究都證實(shí)術(shù)前合并癥是高齡患者髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率的危險(xiǎn)因素[5，6]，術(shù)前存在心臟疾病、肺部感染、心力衰竭、糖尿病、尿路感染、低血色素以及合并疾病數(shù)量≥2可能是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。本研究中，術(shù)前合并肺部疾患的高齡患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是未合并者的3.68倍，合并尿路感染的高齡患者髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)增加5.7倍，而當(dāng)同時(shí)合并術(shù)前肺部疾患及術(shù)后心血管事件時(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)可＞7倍。肺部疾患是高齡患者常見的并存癥，高發(fā)病率的COPD會引發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，長期臥床會引起感染、墜積性肺炎等，都會影響患者的術(shù)后生存率。高齡患者腎臟及泌尿道發(fā)生退行性病變，局部粘膜抵抗力下降，膀胱肌群張力及排尿反射均減弱，排尿功能紊亂，細(xì)菌極易局部定植引發(fā)泌尿系感染，導(dǎo)致后續(xù)的生理紊亂和病理變化，對預(yù)后產(chǎn)生影響。本研究中術(shù)后新發(fā)心血管事件與術(shù)后1年內(nèi)死亡率相關(guān)，有6例患者發(fā)生術(shù)后心血管事件，均為房顫。房顫與遠(yuǎn)期預(yù)后的相互關(guān)系目前尚不明確，但高齡患者肝腎功能減退，藥物消除減慢，麻醉藥物效應(yīng)顯著增強(qiáng)，容易引起循環(huán)抑制和低氧血癥，同時(shí)髖部手術(shù)出血量大、骨水泥植入等均可引起術(shù)中血流動力學(xué)變化，這會增加高齡患者心臟負(fù)擔(dān)以及心律失常風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉醫(yī)生在參與圍術(shù)期管理時(shí)，應(yīng)更加關(guān)注患者術(shù)前并存的肺部疾患、尿路感染等并發(fā)癥的控制情況，更充分地評估高齡患者對麻醉手術(shù)的耐受性，減少術(shù)中血壓波動，預(yù)防術(shù)后房顫等心血管事件的發(fā)生。

術(shù)后譫妄是高齡患者常見的并發(fā)癥，在一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧提示，髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率達(dá)到24%，通過薈萃分析提示年齡越大和并存癥越多越容易發(fā)生術(shù)后譫妄[7]。而譫妄是影響患者術(shù)后的功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本研究提示80歲以上髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高。但單獨(dú)并發(fā)術(shù)后譫妄時(shí)，患者僅發(fā)生急性的認(rèn)知功能和意識改變，對其他器官功能狀態(tài)影響相對較小，而當(dāng)合并術(shù)前肺部疾患、術(shù)前尿路感染、術(shù)后心血管事件時(shí)，術(shù)后譫妄可與其他合并癥相互促進(jìn)，加重患者器官功能負(fù)擔(dān)，協(xié)同增加器官功能不全風(fēng)險(xiǎn)，并最終增加死亡率。由此，麻醉醫(yī)生圍術(shù)期管理中應(yīng)重視防治高齡髖部骨折術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素，減少術(shù)后譫妄發(fā)生并且積極治療其他合并癥，從而改善患者預(yù)后。不同研究中麻醉方式對高齡髖關(guān)節(jié)骨折患者遠(yuǎn)期死亡率是否有影響目前尚無定論。Bilsel等[9]開展的578例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，麻醉方式對術(shù)后死亡率的影響并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而Karaman等[10]對65歲以上患者進(jìn)行的研究中則提示麻醉方式影響術(shù)后死亡率。在本研究中沒有如預(yù)期地發(fā)現(xiàn)麻醉相關(guān)的因素與術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率之間的關(guān)聯(lián)性，與之前一些研究結(jié)論相符。提示在完善的術(shù)前準(zhǔn)備、正確的術(shù)中監(jiān)護(hù)以及足夠的重視下，麻醉方式不再是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此麻醉醫(yī)生更應(yīng)關(guān)注對高齡髖關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期的評估和術(shù)后隨訪處理，將麻醉醫(yī)生的角色延伸到術(shù)前和術(shù)后的臨床工作中，從而提高患者術(shù)后生存率。