剖宮產(chǎn)術(shù)前消毒陰道對(duì)術(shù)后感染的預(yù)防作用研究

趙 芳，潘曉玉

（中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029）

剖宮產(chǎn)術(shù)后感染已成為剖宮產(chǎn)的主要并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，10%～25%的女性術(shù)后形成子宮內(nèi)膜炎或傷口感染[1]。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、破膜時(shí)間長(zhǎng)、陰道檢查次數(shù)多和使用胎心內(nèi)監(jiān)護(hù)均為剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的高危因素[2]，這些因素都可能導(dǎo)致女性下生殖道細(xì)菌大量進(jìn)入宮腔，引起繼發(fā)感染。因此有研究者提出術(shù)前消毒陰道以減少術(shù)后感染的發(fā)生[3]。本研究在剖宮產(chǎn)術(shù)前加入消毒陰道處理，觀察是否可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的發(fā)生率。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年6月～2016年5月在我院行子宮下段剖宮產(chǎn)的患者共665例，隨機(jī)分為研究組333例，對(duì)照組332例。所有孕產(chǎn)婦均于孕35～37周產(chǎn)檢或早產(chǎn)入院時(shí)行陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果見(jiàn)表1。2組產(chǎn)婦的年齡、體重指數(shù)、術(shù)前體溫、白細(xì)胞、血紅蛋白，C反應(yīng)蛋白（CRP）、手術(shù)時(shí)間、破膜時(shí)間、宮口擴(kuò)張以及糖尿病、瘢痕子宮等指標(biāo)均無(wú)顯著性差異（均 P＞0.05），見(jiàn)表2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者剖宮產(chǎn)術(shù)前體溫正常，無(wú)感染征象；②患者知情同意；③合并糖尿病者血糖控制正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已出現(xiàn)感染征象，如體溫＞38.3℃及宮體壓痛宮頸舉痛或紅細(xì)胞沉降率及血C反應(yīng)蛋白升高等；②碘過(guò)敏者；③前置胎盤不宜陰道檢查者或嚴(yán)重胎盤植入者；④需緊急手術(shù)以搶救孕婦或胎兒生命；⑤合并糖尿病者血糖控制不良。

表1 2組孕婦陰道細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 n（%）

表2 2組產(chǎn)婦基本情況比較

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及術(shù)前陰道消毒方法

所有患者于35～37周產(chǎn)檢時(shí)或早產(chǎn)入院時(shí)取膀胱截石位，擦去外陰分泌物后，無(wú)菌窺器暴露陰道，用無(wú)菌棉簽在陰道下1/3取材。標(biāo)本置于無(wú)菌試管中，立即送細(xì)菌培養(yǎng)。

研究組在術(shù)前腹部皮膚消毒同時(shí)以0.5%的碘伏消毒陰道，具體方法為：腹部皮膚消毒結(jié)束后，先以0.5%碘伏紗布消毒外陰，繼而將一次性窺器置陰道，直視下以碘伏紗布消毒陰道四壁及穹隆宮頸部共3遍。對(duì)照組僅予常規(guī)腹部皮膚消毒處理。術(shù)前0.5h及術(shù)后24h共給予2次靜脈抗生素輸注。手術(shù)均由主治及以上醫(yī)師主刀。比較2組產(chǎn)婦住院期間子宮內(nèi)膜炎及腹部切口感染的發(fā)生率，并比較不同陰道菌群陽(yáng)性患者子宮內(nèi)膜炎及腹部切口感染的發(fā)生率。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎[4]：分娩24h后患者出現(xiàn)宮頸舉痛或?qū)m體壓痛，且合并至少一項(xiàng)附加標(biāo)準(zhǔn)。附加標(biāo)準(zhǔn)：①口表溫度＞38.3℃；②伴宮頸膿性分泌物；③紅細(xì)胞沉降率升高；④血C反應(yīng)蛋白升高。剖宮產(chǎn)切口感染[4]：手術(shù)切口出現(xiàn)血腫、膿腫、液化，且需開(kāi)放引流或抗生素治療后才愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生情況

術(shù)后發(fā)熱共70例，排除9例因其他原因?qū)е碌母腥荆?例乳房腫脹、3例上呼吸道感染、2例絨毛膜羊膜炎），最終61例診斷為子宮內(nèi)膜炎，其中研究組 22例（6.6%），對(duì)照組 39例（11.7%），2組間有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表4示，胎膜早破患者共113例，其中研究組60例，術(shù)后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎5例（8.3%），對(duì)照組53例，術(shù)后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎12例（22.6%），2組存在顯著性差異（P＜0.05）。

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)后感染情況

表4 特定組群的術(shù)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率 n（%）

2.2 陰道細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者情況

術(shù)前B組鏈球菌陽(yáng)性共30例，其中研究組16例，術(shù)后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎1例（6.3%）；對(duì)照組14例，術(shù)后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎2例（14.2%），其中1例發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后感染，組間無(wú)顯著性差異（P=0.586）。大腸埃希菌陽(yáng)性者共8例，研究組4例，無(wú)一例術(shù)后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎；對(duì)照組4例，其中有2例術(shù)后發(fā)展為子宮內(nèi)膜炎.組間無(wú)顯著性差異（P=0.429）。其余各細(xì)菌陽(yáng)性產(chǎn)婦均未發(fā)生子宮內(nèi)膜炎。

2.3 切口感染情況

切口愈合不良13例，其中研究組5例（1.5%），對(duì)照組 8 例（2.4%），組間無(wú)顯著性差異（P=0.404）。

3 討論

3.1 術(shù)前陰道消毒與術(shù)后子宮內(nèi)膜炎關(guān)系

產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎是宮腔內(nèi)膜的一種繼發(fā)性感染性疾病。約94%的產(chǎn)后患者具有內(nèi)膜炎形成條件，但極少數(shù)真正發(fā)展成為內(nèi)膜炎[5]。經(jīng)典感染途徑是細(xì)菌自陰道上行性感染至子宮內(nèi)膜[5]。目前臨床上常規(guī)預(yù)防性使用靜脈抗生素以及腹部皮膚消毒以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率。有些研究者則提出通過(guò)術(shù)前消毒陰道阻斷上行性感染途徑來(lái)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染，尤其是預(yù)防子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。有些研究者認(rèn)為術(shù)前陰道準(zhǔn)備有利于預(yù)防術(shù)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生[1]，而有些研究者認(rèn)為并無(wú)益處[6]。

正常女性陰道分泌物中可培養(yǎng)分離出5～15種主要細(xì)菌，常見(jiàn)的有乳桿菌、棒狀桿菌、腸球菌等，其中乳酸桿菌是陰道優(yōu)勢(shì)菌群。妊娠時(shí)由于激素水平的變化，導(dǎo)致陰道上皮細(xì)胞增生，陰道內(nèi)糖原含量增加，表皮葡萄球菌、假絲酵母菌、糞腸球菌的分離率增加，可致陰道感染發(fā)生率增高[7]。Osborne等[8]認(rèn)為術(shù)前陰道消毒可清除98%的陰道細(xì)菌。Amstrey等[9]則認(rèn)為術(shù)前使用碘伏消毒陰道可殺滅陰道厭氧革蘭氏陽(yáng)性桿菌，并使革蘭氏陰性桿菌及球菌數(shù)量顯著減少，尤其是腸球菌感染。

本研究認(rèn)為術(shù)前使用碘伏進(jìn)行陰道消毒有益于降低術(shù)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率，尤其有益于胎膜早破患者。Baldwin等[10]認(rèn)為胎膜早破患者的陰道內(nèi)環(huán)境與健康孕產(chǎn)婦不同，乳酸桿菌的缺失致陰道致病菌繁殖增加，形成亞臨床感染，最終誘發(fā)胎膜早破。他認(rèn)為即使使用抗生素仍無(wú)法殺滅陰道特定菌群，如普雷沃菌及Peptoniphilus，特定菌群可在陰道中存活至臨產(chǎn)后。Hass等[1]于2014年對(duì)碘伏消毒陰道的7個(gè)臨床對(duì)照研究共2816例患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，術(shù)前陰道消毒可以顯著降低子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病率，對(duì)胎膜早破的患者意義更大。這與本文研究結(jié)論一致。

3.2 術(shù)前陰道消毒與術(shù)后腹部傷口感染及發(fā)熱關(guān)系

Yildirim等[11]研究認(rèn)為對(duì)臨產(chǎn)患者剖宮產(chǎn)術(shù)前予陰道消毒能夠顯著降低術(shù)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生機(jī)率，但對(duì)于傷口感染及術(shù)后發(fā)熱無(wú)明顯影響。Hass等[12]2018年更新的cochrane系統(tǒng)分析納入4例臨床研究（960例患者），認(rèn)為術(shù)前陰道消毒可降低臨產(chǎn)患者術(shù)后感染發(fā)生機(jī)率。本研究中，臨產(chǎn)患者中，研究組子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與本研究樣本量不足相關(guān)，如能進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心雙盲對(duì)照研究，或?qū)⒛芘袛嚓幍老臼欠衲茴A(yù)防臨產(chǎn)患者術(shù)后感染的發(fā)生。

本研究中，術(shù)前碘伏陰道消毒不能降低術(shù)后傷口感染發(fā)生幾率，而Haas等[1]回顧分析認(rèn)為術(shù)前陰道消毒可降低術(shù)后子宮內(nèi)膜炎及腹部傷口感染復(fù)合感染發(fā)生率，單獨(dú)腹部傷口感染發(fā)生率雖略有下降，但兩組差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]單獨(dú)腹部傷口感染可能主要與腹壁皮膚細(xì)菌感染相關(guān)，與生殖道細(xì)菌上行性感染關(guān)系不大。

3.3 術(shù)前陰道消毒與特定陰道菌群陽(yáng)性孕產(chǎn)婦術(shù)后感染關(guān)系

本研究還對(duì)所有入組的孕產(chǎn)婦進(jìn)行了陰道細(xì)菌培養(yǎng)，以討論產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生是否與陰道特定菌群有關(guān)。本研究中陰道菌群培養(yǎng)陽(yáng)性率包括 B 組鏈球菌（Group B Streptococcus，GBS）陽(yáng)性率低于國(guó)內(nèi)研究水平[12]，這可能與細(xì)菌培養(yǎng)法本身存在菌群相互抑制導(dǎo)致培養(yǎng)成功率低，菌群過(guò)小易出現(xiàn)假陰性，且未采用實(shí)時(shí)PCR方法有關(guān)。

GBS是一種寄生于陰道及直腸的革蘭氏陽(yáng)性菌，是最重要的圍產(chǎn)期感染致病菌。GBS可致圍產(chǎn)兒感染及死亡，還與早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎及子宮內(nèi)膜炎發(fā)生密切相關(guān)[13]。GBS的定植率與地域、年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。國(guó)內(nèi)報(bào)道孕婦的GBS定植率為3.5%～32.4%[13]，時(shí)春燕等[14]報(bào)道B族鏈球菌陰道培養(yǎng)陽(yáng)性率為3.4%，而實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)陽(yáng)性率為9.2%。本研究中孕產(chǎn)婦陰道培養(yǎng)GBS陽(yáng)性檢出率為4.5%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致。Simon等[15]回顧分析認(rèn)為GBS是引起母體敗血癥的重要病原體，在妊娠期和產(chǎn)后菌血癥中占15%～25%，5%的剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染中存在GBS。使用陰道碘伏消毒后GBS陽(yáng)性孕產(chǎn)婦較對(duì)照組子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。GBS陽(yáng)性者對(duì)照組中有1例患者術(shù)后發(fā)生高熱達(dá)39℃，迅速發(fā)展為感染性休克，積極治療后結(jié)局良好。

本研究中白色念珠菌陽(yáng)性率達(dá)6.0%，但術(shù)后無(wú)一例未發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，考慮與孕期篩查后使用陰道藥物積極治療有關(guān)，也可能與存在念珠菌與陰道正常菌群相互抑制、僅為寄居狀態(tài)有關(guān)[7]。

大腸埃希菌陽(yáng)性組僅8例患者，研究組與對(duì)照組各有4例患者，研究組未發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，而對(duì)照組中2例術(shù)后發(fā)展為子宮內(nèi)膜炎。其中1例因孕足月胎膜早破入院，因活躍期停滯行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后24h出現(xiàn)高熱達(dá)38.7℃，伴子宮壓痛明顯，診斷子宮內(nèi)膜炎。同時(shí)新生兒因血象明顯增高考慮感染可能轉(zhuǎn)兒科治療。母子經(jīng)治療后均結(jié)局良好。Cape等[16]對(duì)1295例產(chǎn)后發(fā)熱女性進(jìn)行血培養(yǎng)，172例菌血癥患者血樣中細(xì)菌以大腸埃希菌最為多見(jiàn)（35.9%），其次為糞腸球菌（23.6%）及厭氧菌（9.2%）。這些感染患者56%診斷為子宮內(nèi)膜炎，21%為絨毛膜羊膜炎，8%發(fā)展為敗血癥。故認(rèn)為大腸埃希菌可能是產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎形成過(guò)程中極為重要的病原體。本研究由于樣本數(shù)較少，大腸埃希菌陽(yáng)性患者中在研究組及對(duì)照組子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組患者子宮內(nèi)膜炎病情進(jìn)展迅速，需要臨床干預(yù)的比例明顯增高。因此對(duì)于孕期陰道特定菌群陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦應(yīng)高度警惕術(shù)后感染的發(fā)生，臨產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)前采用陰道消毒或可降低術(shù)后感染發(fā)生幾率，并可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以確定陰道消毒是否對(duì)特定菌群陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)后感染具有預(yù)防作用。