以“患者需求為導(dǎo)向”的多學(xué)科合作模式在妊娠期糖尿病管理實(shí)踐中的研究

李敏　蔣紅

【摘? 要】目的：通過開展多學(xué)科協(xié)作綜合醫(yī)療模式，探討該模式對(duì)妊娠期糖尿病患者的影響。方法：根據(jù)護(hù)理模式的不同將妊娠期糖尿病患者分為多學(xué)科合作組（試驗(yàn)組）和傳統(tǒng)治療組（對(duì)照組），對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理模式，對(duì)比兩組患者的臨床效果。結(jié)果：試驗(yàn)組患者各項(xiàng)血糖指標(biāo)均下降明顯，羊水過多、妊高征、早產(chǎn)兒發(fā)生率較低，飲食習(xí)慣、血糖監(jiān)測(cè)、生活質(zhì)量和心理評(píng)分均上升明顯。結(jié)論：給予妊娠糖尿病患者多學(xué)科協(xié)作綜合醫(yī)療的護(hù)理干預(yù)模式，不僅可有效控制患者的血糖水平，且可在一定程度上改善患者的妊娠結(jié)局，提高妊娠糖尿病患者的自我管理能力，是一種積極、可行的護(hù)理措施，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿病;多學(xué)科協(xié)作綜合醫(yī)療模式

【中圖分類號(hào)】R472????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）03-0236-02

目前對(duì)于妊娠期糖尿病的護(hù)理干預(yù)研究主要集中在對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的健康教育進(jìn)行探討^[1-2]，方式單一，且缺少隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)比干預(yù)結(jié)果。多學(xué)科合作模式（Multidisciplinary Teamwork，MDT）是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索和發(fā)展的新方向，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，可以達(dá)到各學(xué)科相互融合，提高疾病的治療效果。我院成立以“患者需求為主導(dǎo)”的多學(xué)科合作模式的核心團(tuán)隊(duì)來探討和管理妊娠期糖尿病，以此提高GDM的管理水平和質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年5月至2015年12月在我院內(nèi)分泌科和婦產(chǎn)科診斷為妊娠期糖尿病患者做為臨床研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為多學(xué)科合作組和傳統(tǒng)治療組，其中多學(xué)科合作組120例，平均妊娠年齡（30.31±4.16）歲，傳統(tǒng)治療組80例，平均妊娠年齡（33.40±5.22）歲。所有入選對(duì)象均經(jīng)妊娠期糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，并嚴(yán)格排除妊娠合并癥以及其他惡性和系統(tǒng)性疾病。該臨床研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：GDM孕婦，年齡20～40歲，經(jīng)妊娠期糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]明確診斷，產(chǎn)前檢查病例資料完善者。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：2011年至今，ADA以IADPSG發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)作為GDM的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體為：之前未被診斷為顯性糖尿病的孕婦，在孕24～28周，進(jìn)行75 g OGTT測(cè)空腹、服糖后1h和2h血糖，任何一項(xiàng)血糖水平異常者，可診斷為GDM，即空腹≥5.1 mmol/L（92 mg/dl），服糖后l h≥10.0 mmol/L（180 mg/dl），服糖后2 h≥8.5 mmol/L（153 mg/dl）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腎肝功能不全者，或不能進(jìn)行正常經(jīng)口腔攝食者; ②排除其他妊娠合并癥及并發(fā)癥患者。

1.3實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1多學(xué)科合作組

1.3.1.1MDT的人員構(gòu)架及職責(zé)

①團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由我院妊娠期糖尿病治療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由內(nèi)分泌科和產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，其職責(zé)主要是負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理、團(tuán)隊(duì)的運(yùn)作發(fā)展，包括組建團(tuán)隊(duì)、選擇團(tuán)隊(duì)成員、制定工作內(nèi)容、工作職責(zé)等工作。②團(tuán)隊(duì)聯(lián)絡(luò)人由具有一定醫(yī)學(xué)背景的人員承擔(dān)，其工作職責(zé)主要是負(fù)責(zé)妊娠期糖尿病治療MDT成員的工作聯(lián)系。③妊娠期糖尿病專家團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、影像科等醫(yī)護(hù)成員組成。其職責(zé)是負(fù)責(zé)以“患者需求為導(dǎo)向”的治療方案的制定及實(shí)施和健康教育，開展檢查診療、教育管理等工作。將收集的臨床病例資料采取每周1次或臨時(shí)召集的辦法集中進(jìn)行病例討論，確定診療及教育管理方案，跟蹤隨訪，隨時(shí)評(píng)估胎兒和孕婦情況。開展妊娠期糖尿病多學(xué)科門診，由MDT團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員制作健康教育手冊(cè)、制定教育方案，由MDT團(tuán)隊(duì)的護(hù)士為妊娠期糖尿病患者提供全面的健康教育;成立妊娠期糖尿病教育學(xué)校，由MDT團(tuán)隊(duì)的成員擔(dān)任教育者，定期為患者提供培訓(xùn)課程。

1.3.1.2制定個(gè)體化方案

由MDT成員收集資料、建立檔案、每周組織一次MDT團(tuán)隊(duì)的成員開展入組的病案討論，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及患者文化背景、生活習(xí)慣，與患者共同制定個(gè)體化方案。

1.3.1.3開展多途徑教育模式

①體驗(yàn)式教學(xué)：一日門診利用半個(gè)工作日，主要從飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、胰島素教育、產(chǎn)程體驗(yàn)5個(gè)模塊開展體驗(yàn)式教育課程，并發(fā)放健康教育手冊(cè)，聽取患者的提問和主訴，由MDT人員對(duì)其進(jìn)行解答疑惑。②妊娠糖尿病自我管理學(xué)校：每周一次滾動(dòng)式教育課程體系;將營(yíng)養(yǎng)治療納入日常生活;將體力活動(dòng)納入日常生活;安全用藥，并使治療效果最大化;檢測(cè)血糖和其他參數(shù)，并將其用于自我管理決策中;預(yù)防、識(shí)別和治療急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥;制訂個(gè)體化策略發(fā)現(xiàn)心理問題;制訂個(gè)體化策略促進(jìn)健康和行為改變。由糖尿病教育護(hù)士負(fù)責(zé)管理，保證病人接受全套的小組教育課程。③開通妊娠糖尿病健康互動(dòng)微信平臺(tái)，通過微信平臺(tái)，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師及糖尿病教育護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行隨訪，檢查方案執(zhí)行情況并預(yù)約下次隨訪。④指導(dǎo)患者制定妊娠糖尿病管理手冊(cè)及日記本。⑤心理干預(yù)：妊娠期糖尿病患者出現(xiàn)的情緒反應(yīng)由MDT成員，通過專業(yè)的途徑解決患者的心理問題。⑥隨訪管理：護(hù)士定期做好隨訪工作，門診隨訪時(shí)間與患者產(chǎn)檢周期一致，每次訪視前2～3天電話提醒業(yè)務(wù)，主要由教育護(hù)士操作;電話隨訪：入組后每周電話訪視一次。

1.3.2傳統(tǒng)治療組

患者在院期間接受單一科室的診療措施，由所在責(zé)任護(hù)士進(jìn)行妊娠期糖尿病相關(guān)健康宣教，發(fā)放相關(guān)知識(shí)宣傳手冊(cè)。出院后每月接受一次隨訪，可視具體情況選擇電話隨訪、門診隨訪或上門訪視。教育干預(yù)的內(nèi)容包括：用藥指導(dǎo)，血糖自我監(jiān)測(cè)教育，胰島素正確使用的教育，患者自我管理的教育（飲食、運(yùn)動(dòng)等）。

1.4觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

①兩組孕產(chǎn)婦的血糖控制水平，血糖控制考察項(xiàng)目： 主要包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白，每周測(cè)量一次。②記錄妊娠結(jié)局：羊水過多、胎膜早破、妊高征、胎兒窘迫。圍生兒中新生兒1 min Apgar評(píng)分≤7、巨大兒、呼吸窘迫綜合征（RDS）、新生兒低血糖、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限（FDR）。③采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，分別于入組時(shí)、入組1月后、分娩前1周進(jìn)行相關(guān)知識(shí)問卷調(diào)查，對(duì)兩組患者自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者個(gè)人飲食習(xí)慣和血糖監(jiān)測(cè)的自我管理能力：營(yíng)養(yǎng)健康教育實(shí)施單、妊娠期糖尿病孕婦的膳食日志及血糖測(cè)量表;患者生活質(zhì)量和心理的影響：妊娠期糖尿病患者自我管理問卷調(diào)查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20.0（美國(guó)IBM公司）專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)干預(yù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以報(bào)告數(shù)量及相應(yīng)的百分比表示。分別采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，頻數(shù)小于5者用Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1兩組孕婦的血糖觀察

入組時(shí)，兩組孕婦的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c無顯著性差異，提示試驗(yàn)分組合理。入組1月后、分娩前1周，多學(xué)科合作組與傳統(tǒng)治療組相比，各項(xiàng)血糖指標(biāo)均下降明顯，具有顯著性差異（均p<0.05），表明多學(xué)科護(hù)理干預(yù)方式能夠降低妊娠期糖尿病患者的血糖指標(biāo)，見表1。

2.2兩組孕婦的妊娠結(jié)局

兩組孕婦妊娠結(jié)局的胎膜早破、胎兒窘迫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p>0. 05），但是多學(xué)科合作組發(fā)生羊水過多、妊高征的妊娠結(jié)局較傳統(tǒng)治療組發(fā)生率較低，具有顯著性差異（均p<0. 05），見表2。

2.3兩組孕產(chǎn)婦的圍生兒情況

兩組孕產(chǎn)婦的圍生兒情況，新生兒1 min Apgar評(píng)分≤7、巨大兒、呼吸窘迫綜合征（RDS）、新生兒低血糖、胎兒生長(zhǎng)受限（FDR），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p>0. 05），多學(xué)科合作組早產(chǎn)兒發(fā)生率低于傳統(tǒng)治療組，具有顯著性差異（p<0. 05），見表3。

2.4兩組孕婦的自我管理能力的評(píng)價(jià)

入組時(shí)，兩組孕婦的飲食習(xí)慣、血糖監(jiān)測(cè)、生活質(zhì)量和心理的各項(xiàng)評(píng)分無顯著性差異。入組1月后，多學(xué)科合作組與傳統(tǒng)治療組相比，各項(xiàng)評(píng)分均升高明顯，具有顯著性差異（均p<0.05）;分娩前1周，各項(xiàng)評(píng)分具有極顯著性差異（均p<0.01），表明多學(xué)科護(hù)理干預(yù)方式能夠提高妊娠糖尿病患者的自我管理能力，見表4。

3 結(jié)論

為順應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)綜合整體化的發(fā)展和學(xué)科專業(yè)化共同發(fā)展的趨勢(shì)，在妊娠期糖尿病治療方面也應(yīng)大力開展多學(xué)科交叉模式。本實(shí)驗(yàn)，通過建立妊娠期糖尿病MDT團(tuán)隊(duì)，對(duì)本院收治的妊娠期糖尿病患者分別進(jìn)行多學(xué)科合作模式和傳統(tǒng)護(hù)理方式干預(yù)，結(jié)果顯示，多學(xué)科合作組的患者在入組1月后和分娩前1周，各項(xiàng)血糖指標(biāo)均下降明顯（p<0. 05），發(fā)生羊水過多、妊高征的妊娠結(jié)局較傳統(tǒng)治療組發(fā)生率較低，具有顯著性差異（p<0. 05），早產(chǎn)兒發(fā)生率低于傳統(tǒng)治療組（p<0. 05）。同時(shí)，多學(xué)科合作妊娠糖尿病患者在入組1月后，飲食習(xí)慣、血糖監(jiān)測(cè)、生活質(zhì)量和心理評(píng)分與傳統(tǒng)治療組相比均上升明顯，具有顯著性差異（均p<0.05），在分娩前1周時(shí)，各項(xiàng)評(píng)分具有極顯著性差異（均p<0.01），表明多學(xué)科聯(lián)合的護(hù)理干預(yù)方式能夠提高妊娠糖尿病患者的自我管理能力。

本實(shí)驗(yàn)通過開展“患者需求為主導(dǎo)”的多學(xué)科合作模式，在為妊娠期糖尿病患者提供系統(tǒng)全方位教育的基礎(chǔ)上，GDM圍生期間制定合理、系統(tǒng)、個(gè)體化的診療、飲食、運(yùn)動(dòng)和自我管理方案，組建的妊娠期糖尿病MDT團(tuán)隊(duì)成員均具有雙重身份，既屬于不同的臨床?？疲钟泄餐墓ぷ髂繕?biāo)即參與妊娠期糖尿病工作，在妊娠期糖尿病團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮學(xué)科交叉和互動(dòng)作用。因此，所有團(tuán)隊(duì)中的成員都應(yīng)有共同的觀念和目標(biāo)，為患者選擇最佳的治療方案，有效的降低GDM孕婦母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率，控制好患者的血糖，使患者掌握妊娠期糖尿病的相關(guān)知識(shí)和自我管理的方法，減少住院天數(shù)及住院費(fèi)用，提高優(yōu)生優(yōu)育的治療。

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